тонким шелком, числом два-четыре, через мышечные слои пузыря и мочеточника без захватывания слизистых.
Пересадка мочеточников в пузырь может быть осуществлена несколько более сложным, но и более надежным способом по Сэмпсону. Конец мочеточника расщепляют пополам на протяжении 1 см и каждую половину подхватывают тонким шелком без захвата слизистой. После введения мочеточника в отверстие пузыря оба лоскута его фиксируют к внутренней стенке мочевого пузыря указанными лигатурами.
ПЕРЕСАДКА МОЧЕТОЧНИКОВ В КИШКУ
Показания: неоперабильные пузырно-влагалищные свищи, удаление мочевого пузыря или резекция пузырных концов мочеточников при запущенном раке шейки матки.
О. В. Проскура (1958) считает, что показаниями к пересадке мочеточников в кишку служат свищи, при которых края спаяны с костями таза и влагалища, свищи с обширными дефектами задней стенки мочевого пузыря, неоднократные попытки к закрытию которых путем пластических операций оказались неудовлетворительными. Пересадку мочеточников в кишку можно производить при условии, что прямая кишка в состоянии удержать не менее 150 мл жидкости при достаточной функции ночек. В случаях, когда пузырно-влагалищные свищи сочетаются с влагалищнопрямокишечными, сперва закрывают прямокишечно-влагалищные свищи, а после их заживления пересаживают раздельно мочеточники.
Техника операции. Современные способы пересадки мочеточников в кишку направлены к предупреждению образования восходящего пиелита, что достигается проведением мочеточника через канал, образованный между мышечным слоем и слизистой кишечника (способ Коффей и Мэйо, способ Н. В. Маркова). Большинство авторов в настоящее время предлагают производить пересадку мочеточника в нижний отдел сигмовидной кишки.
Операция пересадки мочеточников в кишечник по П. И. Тихову и А. И. Попову производится следующим образом.
Брюшную полость вскрывают з положении больной по Тренделенбургу. Над мочеточниками вскрывают брюшину на протяжении
4 см.
Мочеточник берут на лигатуру. Отсепаровывают брюшину медиально от мочеточника до стенки прямой кишки. Верхнюю часть обнаженного мочеточника пришивают двумя швами к прямой кишке. Ниже этих швов вскрывают на протяжении 2 см мышечный слой кишки до слизистой, причем в нижней части этого разреза делают отверстие в слизистой кишки.
Мочеточник пересекают у самого мочевого пузыря и конец его вшивают в стенку кишки следующим образом: конец мочеточника прошивают в кишку кетгутом, имеющимся на обоих концах иглы. Иглы эти проводят в кишку через сделанное в ней отверстие; иглы выкалывают
256
изнутри кнаружи через стенку кишки и лигатуры завязывают, фиксируя мочеточник. Разрез кишки зашивают.
По способу Коффей – Мэйо мочеточник проводят через «тоннель» между слизистой и мышечным слоем кишки.
Пересадку мочеточников в кишку по Н. В. Маркову производят так: после высвобождения и пересечения нижнего конца мочеточника конец его рассекают и захватывают лигатурой. Отступя от конца на 3-4 см, фиксируют мочеточник тремя шелковыми швами к стенке кишки. Ниже фиксирующих швов вскрывают серозно-мышечный слой кишки, не касаясь слизистой, на протяжении 3 см, а в нижнем конце этого разреза проделывают небольшое отверстие в слизистой.
Затем проводят мочеточник через «тоннель» между слизистой и мышечным слоем кишки, погружают его конец в отверстие слизистой и выводят с помощью иглы концы лигатуры мочеточника через все слои кишки ниже его-сквозного отверстия, после чего лигатуры завязывают.
Рану кишечной стенки зашивают узловым шелком. М. Н. Зильберман считает, что лучшим методом восстановления мочеточника, если он поврежден в предпузырном отделе, не далее 5-6 см от мочевого пузыря, является соединение пересеченных концов, или уретероцистонеостомия.
При несвежем повреждении мочеточника со сформированным свищом (мочеточнико-влагалищным) лучшим оперативным методом следует считать операцию Боари. Операция состоит в образовании лоскута мочевого пузыря, которым обертывают центральный конец неперерезанного мочеточника.
ОПЕРАЦИИ ПО ПОВОДУ РЕКТО-ВАГИНАЛЬНЫХ СВИЩЕЙ
Показания: свищи во влагалище или на промежности с выделением через них кала.
Техника операций ректо-вагинальных и ректально-промежностных свищей различна в зависимости от величины и расположения их.
Небольшие ректо-вагинальные свищи, расположенные в нижней части влагалища близ анального отверстия, оперируют путем рассечения промежности продольным разрезом с иссечением свища. Стенку прямой кишки и влагалища расслаивают и разрез зашивают, как при разрыве промежности третьей степени. Недостатком этой операции является необходимость рассечения промежности.
При свищах, расположенных глубже во влагалище, операцией выбора является способ Шаута, который заключается в следующем. Приподнимают заднюю стенку влагалища зажимом Кохера и выкраивают треугольный лоскут, как при перинеопластике. После отсепаровки лоскута свищ находится в центре освеженной поверхности. Стенки кишки после осторожного иссечения рубцов зашивают узловыми швами из тонкого кетгута без захватывания слизистой. Поверх этого шва захватывают погружными лигатурами леваторы и накладывают остальные швы, как при
257
задней пластике. При этой операции наблюдаются хорошие последующие результаты.
При больших ректо-вагинальных свищах оперируют по Сегону. Техника операции Сегона: сфинктер прямой кишки расширяют
пальцами и производят циркулярный разрез слизистой прямой кишки на 2- 4 мм выше границы ее с кожей. Переднюю стенку прямой кишки отсепаровывают до уровня выше свищевого отверстия, а заднюю только на 4 см и кишку низводят.
Затем стенку прямой кишки резецируют и удаляют вместе со свищом. Край прямой кишки подшивают узловыми шелковыми швами к слизистой ануса, в заднюю часть раны вводят тонкий резиновый дренаж. После освежения зашивают влагалищную часть свища. В прямую кишку на двачетыре дня вводят дренажную трубку, обернутую марлей.
Промежностно-ректальные свищи оперируют обычно по методу рассечения по желобоватому зонду мостика между свищом и анусом. В легких случаях (свищ самого ануса) рану оставляют заживать вторичным натяжением. При более отдаленном от ануса расположении свища необходимо после рассечения мостика зашить отдельно стенку кишки и ануса кетгутовыми лигатурами, на кожу наложить узловые шелковые швы.
ОПЕРАЦИИ ЗАКРЫТИЯ ШЕЕЧНО-ВЛАГАЛИЩНЫХ СВИЩЕЙ
Шеечно-влагалищные свищи возникают чаще всего при абортах, когда изгнание плода происходит через разрыв в задней стенке шейки матки. Они создают условия для возникновения различных патологических процессов на шейке матки.
Принцип ушивания шеечно-влагалищных свищей заключается в расщеплении краев свища и послойном соединении тканей (модификация Вачнадзе). При больших размерах свища более целесообразно накладывать швы в поперечном направлении. Это не создает натяжения, и ткани лучше заживают.
Техника операции в модификации Вачнадзе. Шейку матки обнажают в зеркалах. Края свища берут тонкими зажимами и острым скальпелем расщепляют ткани таким образом, чтобы внутренний мышечный лоскут был не тоньше 5-6 мм. Перед началом расщепления свища расширяют канал шейки матки, пользуясь расширителями Гегара до № 7.
После того, как создалась достаточная подвижность тканей, на мышечный слой накладывают узловые кетгутовые швы, не прокалывая слизистую оболочку канала шейки матки. При завязывании каждого шва слизистую оболочку вворачивают внутрь канала. Второй ряд швов накладывают на слизистую оболочку влагалищной части шейки матки.
При обширных свищах, расположенных вблизи заднего свода, И. К. Вачнадзе применяет лоскутный метод операции: после расщепления рубца и выделения мышечного слоя на последний накладывают швы в
258
продольном направлении по отношению к оси шейки матки, а над ним создают второй ряд швов за счет мобилизованной слизистой оболочки заднего свода влагалища.
Наиболее благоприятный исход бывает в тех случаях, когда швы можно наложить в поперечном направлении. При этом удается избежать нежелательного натяжения тканей и редко наблюдается сужение канала шейки матки.
В послеоперационном периоде в канал шейки матки вводят на 7 дней тонкую поливиниловую трубку для постоянного дренирования.
Техника операции по Ельцову-Стрелкову. Шейку матки захватывают пулевыми щипцами за переднюю губу, максимально низводят ко входу во влагалище и отводят к лону. Шеечный канал между свищом и наружным маточным зевом расширяют дилататорами Гегара до № 8 или 9. Затем перемычку рассекают скальпелем или ножницами по средней линии. С помощью скальпеля осторожно расслаивают шейку матки от наружного зева до верхнего края свищевого отверстия. Внутренний слой тканей шейки при этом состоит из слизистой шеечного канала и части мышечной оболочки. Продолжают расслоение тканей шейки на 1-2 см выше верхнего края свища, но не заходя выше внутреннего зева матки.
Отсепарованный лоскут из внутренних слоев тканей шейки матки должен быть толщиной не менее 6 мм; более тонкий может подвергнуться некрозу.
На расширителе Гегара с помощью отдельных швов, не прокалывая слизистую оболочку шеечного канала, формируют из отсепарованного лоскута канал шейки матки. Затем на вновь образованную часть шейки матки, окружающую канал, накладывают капроновую сетку и фиксируют
кподлежащим тканям отдельными капроновыми швами.
Унаружного зева слизистую оболочку вновь образованного канала соединяют со слизистой оболочкой влагалищной части шейки матки отдельными швами, расположенными радиально. Края раны задней поверхности шейки матки соединяют отдельными швами. Капроновая сетка, полностью изолированная от внешней среды, прочно удерживает швы внутреннего слоя, принимая на себя эластическое противодействие, препятствует натяжению швов и расхождению краев ран внутреннего зева. При свищах больших размеров во время формирования канала шейки матки из-за дефекта тканей накладывают дополнительные поперечные швы. В случае резкого сужения шеечного канала с целью дренирования полости матки применяют хлорвиниловую трубку.
ЗАШИВАНИЕ ШЕЕЧНО-ВЛАГАЛИЩНЫХ СВИЩЕЙ
При выполнении этой операции могут быть использованы разные способы зашивания свищей. Один из них (модификация И. К. Вачнадзе) основан на расщеплении и послойном зашивании свища. Для этой цели, в зависимости от расположения свища, производится первоначальный
259
очерчивающий свищевое отверстие разрез слизистой наружной поверхности шейки в продольном или поперечном (по отношению к оси шейки) направлениях, а затем отделение от нее слизистой цервикального канала (расщепление слоев). В последующем производится раздельное наложение швов на мышечный и слизистый (наружный) слои кетгутом. Операцию лучше производить после предварительного расширения цервикального канала расширителями Гегара до № 7-9. В случаях, если отверстие свища располагается достаточно близко к наружному отверстию цервикального канала, то следует рассечь его и затем после иссечения краев свища вновь восстановить целостность шейки.
При невозможности достаточно мобилизовать слизистую, покрывающую шейку, для перекрытия швов, наложенных на мышечный слой, можно использовать метод, состоящий в высепаровывании стебельчатого лоскута слизистой из области влагалищного заднего свода и перемещении его поверх свища.
Во всех случаях для обеспечения хорошего оттока и нормальной эпителизации слизистой цервикального канала в просвет его полезно ввести на 7-9 дней полихлорвиниловую трубку.
Зашивание шеечно-влагалищных свищей по методике В. И. ЕльцоваСтрелкова основано на идее, предусматривающей предупреждение прорезывания накладываемых на свищ швов путем перекрытия их капроновой сеткой, которая как бы «поддерживает» и «укрепляет» канал. Метод, по мнению автора, способствует лучшему заживлению закрытого свища.
Методика операции состоит в последовательном выполнении ряда приемов.
Шейка матки обнажается при помощи зеркал и пулевыми щипцами максимально низводится. Канал шейки матки на отрезке между свищом и наружным зевом расширяют дилататорами Гегара до № 8-9 и по средней линии шейка рассекается ножницами или скальпелем.
Открытым путем слизистую оболочку канала шейки матки отделяют от подлежащих тканей до уровня верхнего края свищевого хода.
Отсепаровка лоскута производится таким образом, чтобы слизистая оболочка канала вместе с мышечным слоем была не тоньше 5-6 мм.
Вполость матки через внутренний зев вводят расширитель Гегара № 6-8 и на нем отдельными кетгутовыми швами, не прокалывай слизистой оболочки, формируют канал шейки матки. Вновь образованный канал окружают капроновой сеткой, которую фиксируют к подлежащим тканям отдельными капроновыми швами.
Вобласти наружного зева слизистую оболочку вновь образованного канала шейки матки соединяют с влагалищной частью отдельными кетгутовыми швами, располагая их в радиальном направлении. Отдельные кетгутовые швы накладываются и на края стенки влагалища.
260