В положении больного на спине сначала обнажают кость в области перелома и выделяют отломки из мягких тканей. Затем концы костей освежают, вскрывают костномозговой канал. Если перелом свежий, в этом нет необходимости, точно так же, как и в поднадкостничном выделении отломков. Отломки кости составляют в правильное положение и скрепляют между собой.

Костная пластика

Костная пластика - применяется при врожденных или приобретенных дефектах костей, а также при лечении ложных суставов и замедленной консолидации переломов.

При дефектах ключицы рекомендуется замещение ее с помощью сегмента Х ребра, взятого вместе с надкостницей. Фиксацию фрагмента производят с помощью швов и иммобилизации верхней конечности. При дефектах большеберцовой кости производят операцию Гана-Кодивилла-Гентингтона.

Предложен ряд операций при ложных суставах и замедленной консолидации переломов. Одной из старых операций является декортикация зоны перелома или экстрамедуллярная аутопластика. На проксимальном и дистальном концах костей ложного сустава продольно рассекают надкостницу вместе с кортикальным слоем кости и отделяют лоскуты на 2/3 окружности, сшивая их позади кости. При ложном суставе возможны 4 варианта пластических операций:

1. скользящий трансплантат по Хахутову,

2. интрамедуллярная костная пластика,

3. интраэкстрамедуллярная пластика по Чаклину

4. пластика "вязанкой хвороста" по Волкову.

У детей и подростков практикуется интрамедуллярная костная пластика ауто- или аллотрансплантатом. При такой пластике необходима длительная иммобилизация конечности. По Чаклину в костномозговой канал вводится костный аутотарнсплантат, лишенный надкостницы, а снаружи производится пластика костными пластинами, имеющими надкостницу. По Волкову вокруг костных фрагментов и в костномозговой канал помещают ряд тонких костных пластинок и фиксируют их в виде "вязанки хвороста".

9.Операции артродеза, виды артродеза. Степени нарушений движений в суставе. Артрориз, артропластика. Пересадка суставов и эндопротезирование суставов.

Артродез – это хирургическая операция, нацеленная на полное обездвижение пораженного сустава, который не поддается терапевтическому лечению и не может быть заменен путем  эндопротезирования .  

В зависимости от локализации патологии, пациенту может быть назначен один из следующих видов артродеза:

1.Внесуставной – операция данного типа зачастую проводится при туберкулезных поражениях сустава и не предполагает вскрытия суставной сумки. Для фиксации используется специальный костный трансплантат. После обездвижения хрящи постепенно окостеневают.

2.Внутрисуставной – операция предусматривает вскрытие суставной капсулы, хрящ удаляется, также может быть удалена синовиальная оболочка. Кости фиксируются в заранее выбранном положении с помощью металлических пластин или штифтов. Данная разновидность операции является наиболее распространенной.

3.Компрессионный – данная методика проведения артродеза может быть применима к внесуставному и внутрисуставному протоколу. Суть ее заключается в том, что недвижимое положении сустава обеспечивается с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов (Илизарова, Гришина, Гудушаури и т.д.).

4.Смешанный – в сложных случаях может потребоваться использование и костного трансплантата, и металлического штифта. Чаще всего этот метод используется при множественных разрушениях суставов на стопе или патологии тазобедренного сустава.

Степени нарушения функции сустава (нфс)

• I степень НФС (незначительно выраженные нарушения)   - для плечевого и тазобедренного суставов ограничение амплитуды движений не превышает 20-30°. Амплитуда движений для локтевого, лучезапястного, коленного, голеностопного - сохраняется в пределах не менее 50° от функционально выгодного положения, для суставов кистей - в пределах 110-170°. Показатели динамометрии составляют 17,4 – 31 кг при норме 21 – 56 кг.

• II степень НФС (умеренно выраженные нарушения) . При поражении плечевого и тазобедренного суставов амплитуда движений в разных направлениях не превышает 50°. Для локтевого, лучезапястного, коленного, голеностопного суставов характерно снижение амплитуды движений до 45 – 20°. Значительные деформации суставов пальцев кисти с отклонением их в ульнарном направлении. Отдельные виды схвата снижены, амплитуда движений суставов пальцев ограничена в пределах 55 – 30°. Показатели динамометрии составляют 10 – 23 кг. Ограничение движений пальцев стопы при резком отклонении их кнаружи с нарушением опорной функции стопы.

• III степень НФС (выраженные нарушения)   - амплитуда движений не превышает 15° при условии функционально выгодного положения сустава. Показатели динамометрии в пределах 0 – 10 кг.

• IV степень (значительно выраженные нарушения) : характеризуется признаками III степени и фиксацией сустава в функционально невыгодном положении.

Артрозис

Артрориз – операция, направленная на создание условий, ограничивающих подвижность сустава.

Выделяют три вида артрориза: задний (по Тупе), передний (по Путти) и боковой.

Задний артрориз

Задний артрориз помогает предупредить отвисание (сгибание) стопы даже в случае полного паралича всех мышц в этой части тела.

Трансплантат вводится в пяточную кость так, чтобы он упирался верхушкой в большеберцовую кость. Существуют разные техники выполнения такой операции.

Передний артрориз

Передний артрориз показан как в комбинации с параличом, так и без него. Трансплантат вводится в область таранной кости (либо приподнимает ее головку) таким образом, что во время разгибания стопы ее шейка упирается в большеберцовую кость.

Могут проводиться также двойные артроризы, когда объединяются техники переднего и заднего артрориза. Одна из таких комбинаций – операция Бойчева.

В настоящий момент такие разновидности, как задний и передний артрориз стопы по Кемпбелу, Путти и Чаклину, практически не используют.

Данные операции сопряжены с сильной послеоперационной болью, а кроме этого, возможны рецидивы деформации в результате резорбции трансплантата.

  Наиболее часто производится задний артрориз голеностопного сустава при паралитической   конской стопе. Продольным разрезом с рассечением пяточного (ахиллова) сухожилия обнажают заднюю поверхность таранной кости, в которой формируют костный канал сверху сзади, вниз и вперед. Костный аутотрансплантат вколачивают в канал таким образом, чтобы его свободный конец, упираясь в большеберцовую кость, препятствовал отвисанию стопы. После зашивания раны стопу фиксируют гипсовой повязкой на 2—3 месяца.

Кемпбелл предложил иной способ заднего артрориза. Продольным разрезом с рассечением пяточного (ахиллова) сухожилия обнажают заднюю поверхность таранной кости и удаляют часть ее. На верхней поверхности пяточной кости долотом выбивают углубление и в него пирамидой укладывают костные осколки. При разболтанности мелких суставов стопы артродезируют таранно-ладьевидный и пяточно-кубовидный суставы. При второй модификации обнажают таранную кость, отсекают заднюю часть ее, а верхнюю — приподнимают. Образующийся дефект между ними заполняют костными стружками. Иммобилизацию конечности сохраняют до полного спаяния костных осколков.

Техника операции переднего артрориза при паралитической пяточной стопе впервые описана Путти. Разрезом по средней линии передней поверхности голени и стопы обнажают блок таранной кости, в которой образуют костный канал длиной 15—20 мм. В заготовленное ложе вбивают костный аутотрансплантат с таким расчетом, чтобы верхний конец его упирался в большеберцовую кость, препятствуя пяточному положению стопы. Конечность иммобилизируют на 75— 90 дней. Позднее Путти усовершенствовал операцию. После обнажения таранной кости он рекомендовал приподнимать передне-верхнюю часть ее, а образовавшийся дефект заполнять костной стружкой.

Трепанация

Трепанация кости - вскрытие костной полости, применяется для удаления секвестров, опухолей или в качестве доступа к очагу остеомиелита. При локализации остеомиелитического очага в нижней трети бедра проводят секвестрэктомию – трепанацию кости по Чаклину. К бедренной кости подходят с внутренней поверхности бедра. С помощью долота снимают кортикальный слой над очагом остеомиелита. Удаляют секвестр и формируют гладкую полость, в которую вводят дистальный отрезок рассеченной m. sartorius(портняжной мышцы).

При остром гематогенном остеомиелите разрез проводят над местом наибольшей припухлости.

Рассекают кожу, подкожную клетчатку и фасцию, мышечные волокна раздвигают тупым инструментом. Обнажают надкостницу. После ее рассечения опорожняют гнойник. Гнойную полость после санации дренируют. Некоторые хирурги, кроме того, рекомендуют осторожно наложить 1—2 трепанационных отверстия, чтобы открыть костномозговую полость. В ранних стадиях гематогенного остеомиелита, когда еще не сформировался поднадкостничный гнойник, можно двумя разрезами длиной 3—4 см выше и ниже места наибольшей болезненности обнажить кость. Наложить два трепанационных отверстия, удалить измененный костный мозг и через костномозговой канал провести катетер с боковыми отверстиями для постоянного промывания полости (рис. 23). Раны шивают наглухо. Операцию заканчивают наложением гипсовой повязки.

При хроническом остеомиелите. Операцию выполняют больным, у которых постоянно гноетечение из свищей, часто обостряется остеомиелит и обнаружена четко отграниченная полость в кости с секвестром.

Разрез проводят вдоль свищевых ходов, которые иссекают. Проникают вглубь по межмышечным промежуткам, сторонясь крупных сосудистонервных пучков конечности. Достигнув кости, распатором широко обнажают секвестральную коробку. Затем стенку секвестральной коробки трепанируют желобоватым долотом и удаляют все секвестры. Грануляционные массы выскабливают острой ложечкой. Затем стенки секвестральной коробки выравнивают долотом, придают ей форму широко открытого корыта. Гнойную полость можно обрабатывать трепанационной фрезой. Затем ее протирают спиртом и обрабатывают антибиотиками. После этого она заполняется кровяным сгустком или полость тампонируют лоскутом на ножке, выкроенным из близко лежащей мышцы. Кожную рану и мышцы зашивают наглухо. Накладывают гипсовую лонгету.

Иногда в обработанную костную коробку вставляют два дренажа, чтобы проводить лаваж полости в послеоперационном периоде.

Ошибки и осложнения: рецидив болезни вследствие неполного удаления патологических очагов; переломы конечностей после удаления остеомиелитических очагов; кровотечение; повреждение ростковой эпифизарной линии; попадание инфекции в полость сустава во время грубого манипулирования в глубине кости; пролежни после неправильногоналожения гипсовых повязок.

Резекция

Резекция кости - удаление части кости производят по поводу опухолей, омертвения кости при остеомиелите, для получения аутотрансплантата. Различают окончательную и временную резекцию. Примером временной резекции может служить резекция копчика для доступа к прямой кишке или резекция acromion для доступа к плечевому суставу. После основной операции временно резецированная кость возвращается на место.

Краевая резекция - удаление части кости при ограниченном патологическом процессе. Сегментарная резекция применяется при опухолях. После удаления части кости поступают двояко: или оставляют дефект или производят костную ауто- или аллопластику. Для получения аутотрансплантата используют гребень большеберцовой или подвздошной кости, реже - малоберцовую кость. Гребень большеберцовой кости иссекают с помощью пилы и долота. Такой трансплантат чаще всего применяют для спондилодеза - укрепления позвоночника путем фиксации трансплантата вдоль остистых отростков. После забора трансплантата (иногда длиною до 30 см) следует иммобилизовать конечность гипсовой или пластмассовой лонгетой.