Материал: Tsarkova_Dispensary+observation
Учебное пособие
|
Таблица 38 |
Стратификация сердечно-сосудистого риска |
|
у детей и подростков с первичной АГ |
|
Факторы риска (ФР) ССЗ |
Критерии |
|
|
АГ |
Значения САД и/или ДАД ≥ 95-йпроцен- |
|
тиль для данного возраста, пола и роста |
Курение |
≥ 1 сигарета в неделю |
|
|
Дислипопротеинемия |
ОХС ≥ 5,2 ммоль/л или 200 мг/дл |
|
ХС ЛНП ≥ 3,36 ммоль/л или 130 мг/дл |
|
ХС ЛВП <1,03 ммоль/л или 40 мг/дл |
|
ТГ>1,7 ммоль/л или 150 мг/дл |
Повышенный уровень глюкозы натощак |
Глюкоза плазмы натощак 5,6-6,9 ммоль/ |
|
лили 100-125 мг/дл |
|
Глюкоза плазмы через 2 часа < 7,8 ммоль/л |
|
или < 140 мг/дл |
Нарушение толерантности к глюкозе |
Глюкоза плазмы натощак < 7,0 ммоль/л или |
|
126 мг/дл |
|
Глюкоза плазмы через 2 часа > 7,8 и < 11,1 |
|
ммоль/л или ≥ 140 и< 200 мг/дл |
ССЗ в семейном анамнезе |
У мужчин < 55 лет; у женщин < 65 лет |
|
|
Ожирение |
Наличие ожирения (ИМТ для данного пола |
|
и возраста более 2,0 SDS) |
Поражение органов мишеней (ПОМ) |
ЭКГ: |
Гипертрофия ЛЖ |
Признак Соколова-Лайона [S (V1)+R (V5 |
|
или V6)] > 38 мм |
|
Корнельское произведение - |
|
[(RAVL+SV3)] х продолжительность |
|
QRS-комплекса] > 2440 мм х мс |
|
Эхо-КГ: ИММЛЖ ≥ 99 перцентиля |
|
У мальчиков (ИММЛЖ) ≥ 47,58 г/м2,7, у |
|
девочек ИММЛЖ ≥ 44,38 г/м2,7 |
Сопутствующие состояния |
|
|
|
Сахарный диабет |
Глюкоза плазмы натощак ≥ 7,0 ммоль/л или |
|
126 мг/дл |
|
Глюкоза плазмы через 2 часа ≥ 11,1 |
|
ммоль/л или ≥ 200 мг/дл |
Основным профилактическим мероприятием является коррекция образа жизни (устранение модифицируемых факторов риска):
–режим дня: достаточный ночной сон (8-10 часов); ограничение просмотра телевизора, пребывания за компьютером; освобождение от дополнительных занятий при гипертонической болезни;
–рациональное питание: диета соответственно возрасту и полу; обогащение дневного рациона продуктами с высоким содержанием калия; уменьшение потребления поваренной соли до 3-5 г/сут., тугоплавких животных жиров, легкоусвояемых углеводов;
136
Диспансерное наблюдение на педиатрическом участке
–снижение избыточной массы тела;
–оптимизация физической активности;
–отказ от курения и употребления алкоголя;
–санация хронических очагов инфекции.
При АГ рекомендуется ежедневный контроль артериального давления в утренние и вечерние часы (ведение дневника АД).
Группа здоровья:
–дети и подростки с отягощенной наследственностью по ГБ, с высоким нормальным АД должны быть включены во II группу здоровья;
–дети и подростки с АГ I ст. относятся к III группе здоровья, с АГ I ст. — высокой группе риска, а также с АГ II ст. и ГБ относятся
вIV группу здоровья;
–дети и подростки с ХСН на фоне АГ и ГБ относятся к V группе здоровья.
Группа по физкультуре — при АГ 1 ст. — подготовительная, при АГ 2 ст., гипертонической болезни ‒ специальная.
При АГ I степени при отсутствии органических поражений или сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний не рекомендован отказ участия в спортивных состязаниях (под контролем АД).
При АГ II степени ограничивается участие детей и подростков
вспортивных соревнованиях. Не рекомендуются виды физической активности с выраженным статическим компонентом.
Вакцинация при эссенциальной АГ не противопоказана. Профориентация: исключаются специальности, связанные с
хроническими стрессами, тяжелой физической работой, ночными дежурствами, неблагоприятными метеоклиматическими условиями, вибрацией, шумом.
Пригодность к военной службе определяется военно-врачебной комиссией и после стационарного обследования.
Санаторное лечение: местные санатории, Сочи, Крым, Кисловодск, Белокуриха.
8. Критерии эффективности диспансерного наблюдения:
–отсутствие жалоб;
–нормализация АД;
–показатели лабораторных и инструментальных исследований
впределах возрастной нормы.
9. Длительность диспансерного наблюдения, критерии снятия с
диспансерного учета.
137
Учебное пособие
Снятие с диспансерного учета возможно у детей без отягощенного семейного анамнеза при стойкой нормализации артериального давления без антигипертензивной терапии не менее 1 года.
7.3. Синдром вегетативной дисфункции
1. Определение.
Синдром вегетативной дисфункции (СВД) [G90, G90.8] — состояние, характеризующееся нарушением вегетативной регуляции работы сердца, сосудов, внутренних органов, желез внутренней секреции, связанное с первичными или вторичными отклонениями в структуре и функции центральной и периферической нервной системы [31].
СВД — не самостоятельная нозологическая форма, а синдром, возникающий при различных видах патологий.
Группа здоровья при наличии СВД — II-III (приказ МЗ РФ N 621 «Алгоритм определения групп здоровья у детей в возрасте от 3 до 17 лет включительно»).
2. Рабочая классификация СВД [32].
2.1.По генезу:
– первичная;
– вторичная (на фоне хронического соматического заболевания).
2.2.По типу:
–ваготонический;
–симпатикотонический;
–смешанный.
2.3. По степени тяжести:
–легкое;
–среднетяжелое;
–тяжелое.
2.4. По течению:
– перманентное;
– пароксизмальное.
2.5. По сопутствующим клиническим синдромам (могут быть изолированными или в различных сочетаниях):
1) синдром артериальной гипертензии;
2) синдром артериальной гипотензии;
3) нейрогенные обмороки;
4) цефалгический синдром;
138
Диспансерное наблюдение на педиатрическом участке
5)вестибулопатический синдром;
6)нейрогенная гипертермия (термоневроз);
7)функциональная кардиопатия;
8)гипервентиляционный синдром (дыхательный невроз);
9)дискинезия верхних отделов желудочно-кишечного тракта;
10)дискинезия нижних отделов желудочно-кишечного тракта (синдром раздраженной толстой кишки);
11)ангиотрофоневроз;
12)нейрогенный мочевой пузырь;
13)функциональная легочная гипертензия;
14)гипергидроз;
15)нейроэндокринный синдром;
16)вегетативные кризы (панические атаки): симпатико-адрена- ловые, ваго-инсулярные.
3. Формулировка диагноза.
G90.8 — СВД по ваготоническому типу, артериальная гипотензия, кардиалгии, дискинезия желчевыводящих путей, тяжелое течение с ваго-инсулярными пароксизмами;
G90.8 — СВД по смешанному типу, кардиалгии, легкое течение, перманентное;
G90.8 — СВД по симпатикотоническому типу, лабильная артериальная гипертензия, среднетяжелое течение, перманентное.
4. Клинические проявления СВД [33]. 4.1. Особенности клинического течения. В зависимости от возраста:
1. У детей в возрасте до 7 лет сохраняется преобладание желу- дочно-кишечных нарушений (дискинезии желчевыводящих путей, синдром раздраженного кишечника), нарастает частота встречаемости функциональной кардиопатии, цефалгического синдрома в виде мигрени, нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, довольно часто отмечаются ночные страхи.
2. В возрасте от 7 до 12 лет увеличивается частота цефалгического синдрома как в виде мигрени, так и головной боли напряжения, частота функциональной кардиопатии, вестибулопатии, гипервентиляционного синдрома, синкопальных состояний.
3. В возрасте от 13 до 16 лет еще чаще встречаются цефалгический синдром, функциональная кардиопатия (особенно с кардиалгическим синдромом), гипервентиляционный синдром и нейрогенные обмороки. Довольно часто отмечаются вазомоторный ринит и
астенический синдром.
139
Учебное пособие
4.2. Рекомендуемые обследования при установлении диагноза:
–сбор и анализ анамнестических данных (в том числе наследственных конституциональных особенностей);
–оценка физического и полового созревания;
–измерение пульса, артериального давления на верхних и нижних конечностях;
–функциональная проба с нагрузкой (20 приседаний за 30 секунд);
–активная клино-ортостатическая проба;
–анализ крови общий;
–анализ мочи общий;
–биохимический анализ крови (по показаниям);
–ЭКГ с функциональными/фармакологическими пробами;
–Эхо-КГ (по показаниям).
Для проведения дифференциальной диагностики спектр лабораторных и инструментальных исследований можно расширить (СВД — диагноз исключения!).
5. Кратность наблюдения специалистами на педиатрическом участке:
1) осмотр педиатра 2-4 раза в год, в зависимости от тяжести течения;
2) осмотр кардиолога по показаниям, 1-2 раза в год; 3) осмотр невролога по показаниям, 1-2 раза в год;
4) консультация стоматолога, отоларинголога (санация очагов хронической инфекции) — 2 раза в год;
5) консультация офтальмолога, эндокринолога, гастроэнтеролога — по показаниям.
6. Объем обследований при диспансерном наблюдении на педиатрическом участке [32, 33, 34]:
– ОАК ‒ 2 раза в год;
– ОАМ — 2 раза в год;
– ЭКГ с функциональными пробами — 1-2 раза в год;
– Эхо-КГ — по показаниям (по назначению кардиолога). 7. Объем реабилитации:
7.1. Немедикаментозное лечение:
1) соблюдение режима дня — ночной сон не менее 8-10 часов; 2) предупреждение переутомления — чередование умственных
и физических нагрузок;
3) организация занятий физкультурой — подготовительная
140