Материал: Tsarkova_Dispensary+observation

Учебное пособие

–быстрая утомляемость;

–субфебрилитет;

–наличие одышечно-цианотических приступов;

–частые ОРЗ, склонность к рецидивирующим пневмониям. 4.3. Физикальные данные.

4.3.1. Одышка. Носит преимущественно инспираторный харак-

тер, интенсивность может зависеть от положения тела: усиливается в положении лежа, в вертикальном положении или сидя (ортопноэ) — уменьшается, что значительно меньше выражено у детей с врожденной или хронической легочной патологией.

4.3.2. Цианоз. Ранний цианоз имеет место при пороках «синего» типа, протекающих с венозно-артериальным сбросом и хронической гипоксемией. Поздний цианоз наблюдается при пороках с обогащением МКК на фоне смены направления шунта (дефекты перегородок, ОАП, неполная АВК).

Оценивается степень интенсивности и оттенок цианоза. Цианоз при «синих» пороках — интенсивный, тотальный, постоянный и не зависит от нагрузок, тогда как цианоз при пороках с перегородочными дефектами, ОАП, неполной АВК четко зависит от нагрузки и усиливается при кашле, крике, плаче, сосании.

Дифференциальный диагноз легочного и сердечного цианоза — тест с вдыханием 100% О2 (10-15 минут, проводится всем больным

сцианозом):

–при патологии легких — РО2 увеличивается до 150-300 мм рт. ст.

–при сердечной патологии — РО2 возрастает на 15-20 мм рт. ст. Если сатурация O2 ниже 70% и проба с О2 отрицательная — по-

дозрение на дуктус-зависимый ВПС (показано титрование простагландинов).

4.3.3. Патологические отклонения ЧСС/пульса, АД.

Могут свидетельствовать о наличии ВПС, либо о прогрессировании сердечной недостаточности:

–тахикардия — один из ранних симптомов СН (не соответствует температуре тела, эмоциональному возбуждению ребенка, устойчива к несердечной лекарственной терапии, сохраняется во время сна);

–снижение пульсации бедренных артерий, артерий тыла стопы, градиент артериального давления между верхними и нижними конечностями 20 мм рт. ст. и более — клинические симптомы коар-

126 ктации аорты;

Диспансерное наблюдение на педиатрическом участке

–усиленная пульсация сонных артерий — «пляска каротид» — проявление недостаточности аортального клапана;

–положительный венный пульс — симптом трикуспидальной недостаточности.

4.3.4. Изменение размеров, конфигурации сердца.

За счет перегрузки различных отделов сердца у детей с ВПС могут определяться:

–деформация грудной клетки в виде «сердечного горба»;

–сердечный толчок;

–смещение, усиление/снижение верхушечного толчка;

–расширение/изменение нормальных границ относительной и абсолютной сердечной тупости.

4.3.5. Звучность тонов, динамика сердечных шумов. Тоны сердца:

–первый тон (S1, систолический) может быть единым или расщепленным, усиленным или ослабленным;

–второй тон (S2, диастолический) нередко у детей бывает расщеплен во время вдоха; чрезмерное расщепление свидетельствует о патологии правого желудочка — перегрузке, задержке проведения по ПЖ и увеличении времени его опорожнения; при легочной гипертензии акцент S2 над легочной артерией (II межреберье слева от грудины); аортальный компонент S2 акцентирован при артериальной гипертензии или близком расположении аортального клапана

кгрудной клетке (например, при транспозиции магистральных сосудов);

–третий тон (S3, желудочковый) у детей может выслушиваться в норме в положении лежа при усилении парасимпатических влияний на ССС, но при сочетании с другими симптомами, может быть патологическим (трехчленный «ритм галопа»);

–четвертый тон (S4, предсердный) у детей всегда патологиче-

ский.

Щелчки:

–щелчки изгнания — выслушиваются сразу же после S1; возникают в результате открытия стенозированного, но подвижного полулунного клапана;

–среднеили поздне-систолические щелчки — указывают на пролапс митрального или трикуспидального клапана.

Шумы:

1) систолические:

127

Учебное пособие

–шумы регургитации — начинаются с первым тоном, обусловлены либо недостаточностью AВ-клапанов, либо шунтом через ДМЖП;

–шумы изгнания — регистрируются при выбросе крови из желудочков, совпадают с открытием полулунных клапанов, обусловлены стенозом клапанов Ао или ЛА, но могут быть и функциональными;

–шумы, связанные с пролапсом митрального клапана — начинаются к концу систолы (позднесистолические).

2) диастолические:

–шумы, начинающиеся со II тоном, связаны с регургитацией крови через полулунные клапаны при их недостаточности;

–шумы, начинающиеся в середине диастолы, вызваны нарушением тока крови через AВ-клапаны (AВ стенозы).

4.3.6. Увеличение размеров печени.

Появляется при нарастании правожелудочковой недостаточности.

4.3.7. Пастозность, отеки.

Сердечные отеки у грудных детей следует дифференцировать с почечными и диспротеинемическими, которые могут возникать на фоне тяжелой дистрофии и анемии, осложняющих ВПС.

5. Кратность наблюдения специалистами.

Наблюдение в амбулаторно-поликлинических условиях осуществляется педиатром и детским кардиологом, кратность консультаций, объем обследования определяется состоянием ребенка

изависит от степени нарушения гемодинамики (Приложение 14). 6. Объем обследования.

–общий анализ крови — 2 раза в год. После оперативного лечения в течение месяца каждые 10 дней, затем по показаниям;

–общий анализ мочи — 1 раз в год;

–ЭКГ — 1 раз в 1-6 месяцев;

–Эхо-КГ — 1 раз в 1-12 месяцев;

–рентгенография грудной клетки –1 раз в год;

–определение толерантности к физическим нагрузкам (ВЭМ, тредмил-тест, тест шестиминутной ходьбы) по показаниям.

7. Объем реабилитации.

7.1. Санация очагов хронической инфекции (консультация стоматолога 1 раз в 6 мес., отоларинголога 1 раз в 6-12 мес.).

128

Учебное пособие

7.3. Медикаментозное лечение.

Назначается детским кардиологом, контроль выполнения рекомендаций осуществляет врач-педиатр:

–терапия ХСН (ингибиторы АПФ, диуретики, антагонисты альдостерона, сердечные гликозиды, β-адреноблокаторы);

–профилактика одышечно-цианотических приступов при тетраде Фалло (β-адреноблокаторы);

–при цианотических ВПС — профилактика тромбозов (адекватный питьевой режим, аспирин, курантил в малых дозах), коррекция анемии;

–препараты, улучшающие метаболические процессы в миокарде — курсами 2-3 раза в год;

–антикоагулянты и дезагреганты по показаниям.

7.4.Массаж, закаливающие процедуры.

7.5.ЛФК, начиная с раннего послеоперационного периода, с постепенным расширением двигательного режима.

7.6.Санаторно-курортное лечение (Руш, Белокуриха, Переделкино и др.) при НК не выше 1 ст.

7.7.Физкультурные группы.

Недостаточность кровообращения 0 ст. — персонифицированный подход, с учетом переносимости физических нагрузок.

Недостаточность кровообращения ≥1 ст. — специальная группа, ЛФК.

7.8. Вакцинация.

Профилактические прививки противопоказаны при сложных цианотичных пороках или ВПС «бледного типа» с сердечной недостаточностью II-IV класса. После оперативной коррекции ВПС медицинский отвод от вакцинации 6-12 мес. При неблагоприятной эпидемиологической ситуации вопрос решается индивидуально.

8. Критерии эффективности диспансерного наблюдения:

1.Отсутствие жалоб.

2.Отсутствие клинических симптомов декомпенсации кровообращения.

3.Отсутствие клинических и лабораторных признаков текущего инфекционного эндокардита.

4.Нормализация системного и легочного давления.

5.Исчезновение или значительное уменьшение выраженности электрокардиографических и эхокардиографических признаков пе-

130 регрузки сердца.