Материал: Tsarkova_Dispensary+observation

Диспансерное наблюдение на педиатрическом участке

5. Лечение рахита [2, 3].

5.1. Организация правильного режима.

Регулярное пребывание ребенка на свежем воздухе — не менее 2-3 раз в день в любое время года.

5.2. Адекватное питание.

Адекватное вскармливание ребенка первого года жизни означает максимально длительное сохранение (до 12-18 месяцев) грудного вскармливания при своевременном введении кисломолочных продуктов прикорма. Искусственное и смешанное вскармливание осуществляется адаптированными смесями с содержанием витамина D из расчета в среднем 500-700 МЕ на 1000 мл смеси. Для детей старше года используются молочные смеси (формулы № 3) и кисломолочные продукты прикорма, специально разработанные для этого возраста, обогащенные комплексом витаминов и минералов, включая витамин D.

5.3. Медикаментозная терапия рахита. Предусматривается назначение:

1)препаратов витамина D;

2)препаратов кальция и фосфора;

3)препаратов витаминов и минералов, антиоксидантов;

4)метаболических препаратов.

Витамин D назначается с учетом особенностей клиники рахита — активности процесса, течения, тяжести, периода и динамики заболевания.

В таблице 9 представлены примеры препаратов витамина D, в таблице 10 — рекомендации по средним терапевтическим дозам витамина D в зависимости от тяжести рахита [2].

31

Учебное пособие

Таблица 10 Рекомендации по средним терапевтическим дозам витамина D

в зависимости от тяжести рахита [2]

Примечание: * — после проведенного курса лечения рахита доза витамина D постепенно снижается до профилактической, которая назначается длительно, непрерывно.

Рекомендации по лечебным дозам витамина D в зависимости от уровня 25(OH)D в сыворотке крови представлены в таблице 11.

Лечение начинается с дозы 2000 МЕ в течение 3-5 дней с постепенным увеличением до средней терапевтической дозы. Через 3 месяца после основного курса лечения может быть проведено противорецидивное лечение витамином D в дозе 2000-5000 МЕ в сутки в течение 3-4 недель. При назначении лечебных доз витамина D обязательно тщательное наблюдение за ребенком с целью своевременного выявления признаков гипервитаминоза D — вялости, снижения и отсутствия аппетита, рвоты, диареи, болей в животе. При наличии в анамнезе сведений о мочекаменной болезни, наличии у ребенка патологических изменений в анализах мочи в виде кристаллурии необходимо откорректировать дозу витамина D.

Контроль возможной передозировки холекальциферола следует проводить по уровню кальция в суточной моче (не более 2 мг/кг в сутки).

Назначение препаратов кальция: препараты кальция назначаются также в зависимости от тяжести течения рахитического процесса и, прежде всего, детям, находящимся на исключительно

32

Диспансерное наблюдение на педиатрическом участке

грудном вскармливании, детям групп риска, недоношенным. Препараты кальция назначаются на 3 недели в первом и втором полугодии, предпочтительнее в виде карбоната кальция.

Препараты витаминов и минералов, антиоксидантов — назначаются на 2-3 недели:

−препараты магния — аспаркам, панангин из расчета 10 мг/кг/ сутки;

−антиоксиданты — токоферол, бета-каротин (веторон), кудесан. Метаболические препараты:

−оротат калия, препараты карнитина (карнитон, элькар) — назначаются на 20-30 дней в течение основного или профилактического курсов витамина D; цитратная смесь (потенцирует действие кальцитриола на границе кость-кровь, способствуя минерализации кости, улучшает усвоение солей кальция и фосфора в кишечнике, повышает реабсорбцию фосфора в почках) — назначается по 1 чайной ложке 3 раза в день.

5.4. Неспецифические методы воздействия на организм:

−массаж и ЛФК (через 2-3 недели после медикаментозного лечения);

−ежедневная гимнастика;

−бальнеолечение — через 2 недели после медикаментозной терапии: хвойные ванны № 13-15, соленые ванны № 8-10.

6. Кратность наблюдения специалистами [4, 5].

Диспансерное наблюдение детей в период реконвалесценции/ остаточных явлений рахита осуществляется врачом-педиатром. Частота осмотров врачом-педиатром составляет 1 раз в месяц в возрасте до 1 года, 1 раз в 3 месяца на втором году жизни и 1 раз в полгода на третьем году жизни.

Консультации врачей-специалистов (невролога, травматоло- га-ортопеда, нефролога и др.) — по показаниям.

7. Объем обследования [4, 5].

Общий анализ крови, общий анализ мочи, определение кальция, фосфора, щелочной фосфатазы в крови в период реконвалесценции/остаточных явлений рахита — 1 раз в 6 месяцев.

Рентгенография трубчатых костей — по показаниям. 8. Объем реабилитации [3, 4, 5].

8.1. Профилактический прием витамина D. Профилактические дозы холекальциферола представлены в таблицах 12 и 13 [2].

33

Учебное пособие

Примечание. *— вне зависимости от вида вскармливания (не требуется пересчета дозы для детей на смешанном или искусственном вскармливании).

8.2. В первые 2 года после перенесенного рахита целесообразно проводить противорецидивные курсы лечения витамином D и реабилитационные мероприятия, носящие неспецифический характер (прогулки, витаминотерапия, массаж, гимнастика, бальнеологические процедуры, закаливание).

34

Диспансерное наблюдение на педиатрическом участке

8.3 Вакцинация возможна через 2-3 недели от начала терапии витамином D.

9. Критерии эффективности диспансерного наблюдения:

−нормализация показателей физического, психического разви-

тия;

−отсутствие клинических симптомов рахита;

−нормализация показателей кальция и фосфора.

10. Длительность диспансерного наблюдения Диспансерное наблюдение после перенесенного рахита осу-

ществляется не менее 3-х лет. Подлежат диспансерному наблюдению дети, перенесшие среднетяжелый и тяжелый рахит [3].

2.3. Недостаточность питания [6]

1. Определение.

Недостаточность питания — [Е43-E45] — дисбаланс между потребностью в пищевых веществах и их потреблением, приводящий к совокупному дефициту энергии, белка или микронутриентов, который может негативно повлиять на рост, развитие ребенка и иметь другие существенные последствия.

2. Классификация недостаточности питания (постнатальный период).

2.1. По этиологии:

− первичная (алиментарная), развивается при дефиците потребления нутриентов;

− вторичная, развивается при различных заболеваниях; − сочетанная.

2.2. По форме:

−острая (↓ долженствующей массы по росту);

−хроническая (↓ долженствующего роста по возрасту).

Для установления степени недостаточности питания у детей необходимо рассчитывать сигмальные отклонения — Z-scores (WHO Child Growth Standards, программа WHO Anthro, 2006) (таблица 14) или пользоваться графиками z-преобразования (смотреть графики ВОЗ в приложении 4-9).

В клинической практике следует использовать следующие критерии недостаточности питания у детей первого года жизни, основанные на Z-scores (таблица 15), [6].

35