Материал: Tsarkova_Dispensary+observation
Учебное пособие
Таблица 14 Диагностическое значение Z-скора антропометрических показателей
у детей первого года жизни* [6]
(SDS) |
Показатели |
|
|
|
Z-значение |
|
|
|
|
Длина тела/рост к |
Масса тела |
Масса тела |
||
|
||||
|
возрасту |
к возрасту |
к длине/росту |
|
|
|
|
|
|
>+3 |
Высокорослость |
Избыточная масса тела |
Избыточная масса тела*** |
|
|
|
или ожирение**,*** |
|
|
+2+3 |
Вариант нормы |
|
||
|
|
|||
|
|
|
|
|
+1+2 |
Вариант нормы |
Вариант нормы |
Риск избыточной |
|
|
|
|
массы тела |
|
0 (медиана) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
-1-2 |
Вариант нормы |
Вариант нормы |
Легкая недостаточность |
|
|
|
|
питания |
|
-2-3 |
Низкорослость, мо- |
Недостаточная масса |
Умеренная |
|
|
жет свидетельство- |
тела |
недостаточность питания |
|
|
вать о хронической |
|
|
|
<-3 |
|
Тяжелая недостаточность |
||
белково-энергети- |
|
|||
|
ческой недостаточ- |
|
питания |
|
|
ности |
|
|
Примечание: * — адаптировано из WHO child growth standards: training course on child growth assessment. © Всемирная организация здравоохранения, 2008 г; ** — у ребенка, чей показатель массы тела к возрасту находится в диапазоне более двух сигмальных отклонений (>+2SD), необходимо иметь настороженность в отношении задержки роста, и оценивать показатели массы тел к длине тела/росту или же индекс массы тела к возрасту; *** — диагноз ожирения на первом году жизни не ставится.
|
Критерии недостаточности питания |
|
Таблица 15 |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
Степень |
SDS |
SDS |
SDS |
|
недостаточности |
(Z-значение) |
(Z-значение) Рост |
(Z-значение) Масса |
|
питания |
Масса /рост |
/возраст |
/возраст |
|
Легкая степень |
от -1.0 до -1.9 |
- |
от -1.0 |
до -1.9** |
|
|
|
|
|
Умеренная степень |
от -2.0 до -2.9 |
от -2.0 до -3.0 |
от -2.0 |
до -2.9 |
|
|
|
|
|
Тяжелая степень |
≤ -3.0* |
≤ -3.0 |
≤ -3.0* |
|
|
|
|
|
|
Примечание: * — или отеки, независимо от массы тела; ** — необходимо дифференцировать с конституционально маленьким ребенком.
Алгоритм определения критериев недостаточности питания приведен на рисунке 2.
В соответствии с МКБ-10 выделяют 3 степени острой белко- во-энергетической недостаточности: легкую (Е44.1), умеренную (Е44.0), тяжелую (Е43). Хроническая недостаточность питания
кодируется шифром Е45 (задержка физического развития вслед-
36
Диспансерное наблюдение на педиатрическом участке
ствие недостаточности питания). Однако диагноз белково-энерге- тической недостаточности требует лабораторного подтверждения (гипопротеинемия, повышение экскреции мочевины), поэтому в широкой педиатрической практике (при первичном установлении расстройства питания), целесообразнее использовать термин «недостаточность питания» (таблица 16).
Рис. 2. Алгоритм определения критериев недостаточности питания у детей первого года жизни
3. Формулировка диагноза.
Таблица 16 Примеры формирования диагноза «Недостаточность питания» в соответствии с «Программой оптимизации вскармливания
детей первого года жизни в Российской Федерации (методические рекомендации», 2019 г.)
Антропометрические характеристики |
Пример формулировки |
(оценка в автоматизированной программе |
диагноза |
ВОЗ Anthro или по графикам Z-преобразо- |
|
вания (см. приложение 3-8) |
|
Мальчик, 6 месяцев |
Е43 Тяжелая острая недостаточность |
SDS рост/возраст = -1,75 (норма) |
питания |
SDS масса/рост= -3,48 (тяж.ст.) |
|
SDS масса/возраст= -3,53 (тяж. ст.) |
|
Девочка, 3 месяца |
Е45 Тяжелая хроническая недостаточность |
SDS рост/возраст = -5,03 (тяж. ст.) |
питания |
SDS масса/рост= -1,22 (легк. ст.) |
|
SDS масса/возраст= -5,01 (тяж. ст.) |
|
|
|
37
Учебное пособие
4. При осмотре и сборе анамнеза необходимо обратить внимание на:
–снижение аппетита;
–слабость раздражительность ребенка;
–нарушение терморегуляции;
–бледность, сухость, дряблость кожи;
–истончение или отсутствие подкожно-жирового слоя на всех участках тела, особенно на животе;
–снижение тургора и мышечного тонуса.
5. Лабораторная диагностика:
–в ОАК — анемия (уровень гемоглобина, гематокрит, средний объем эритроцита, средняя концентрация гемоглобина в эритроците и средний объем эритроцита), лейкопения;
–в биохимическом анализе крови — гипопротеинемия (снижение альбумина, преальбумина, трансферрина), гипогликемия, экскреция мочевины, снижение содержания общих липидов при повышенном уровне холестерина и свободных жирных кислот.
6. Кратность наблюдения специалистами [6].
Педиатр — 1 раз в 2 недели. Во время каждого осмотра проводятся антропометрические исследования.
Расчет и коррекция питания осуществляется участковым педиатром до выхода ребенка из состояния недостаточности питания 1 раз в 2 недели калорийным методом.
Специалисты осматривают ребенка в плановом порядке (профилактические осмотры) и по показаниям (сопутствующие заболевания).
Проведение профилактических прививок противопоказано при хронической и острой недостаточности питания умеренной и тяжелой степени.
7. Объем обследования на педиатрическом участке [6].
ОАК, ОАМ, копрограмма, биохимия крови (альбумин, преальбумин, трансферрин, глюкоза, мочевина, общий холестерин) — 1 раз в 6 месяцев.
8. Объем реабилитации [6].
Диетическая коррекция недостаточности питания условно подразделяется на три периода: адаптационный период (определение толерантности к пище), репарационный период (промежуточный)
ипериод усиленного питания.
38
Диспансерное наблюдение на педиатрическом участке
Независимо от периода коррекции расчет питания проводится на фактическую массу тела.
При тяжелой недостаточности питания продолжительность периода адаптации составляет от 2–5 дней до 2-х недель. В это время оценивается переносимость увеличивающегося объема питания и адекватность используемых продуктов.
Период репарации продолжается от 1 до 4-х недель. В это время устанавливаются оптимальный режим и объем кормлений.
Пищевая ценность повышается постепенно, с учетом переносимости объемов и качества используемых продуктов. Потребность в белке и энергии у детей здоровых и с недостаточностью питания представлена в таблице 17 [6].
Таблица 17 Потребности в белке и энергии у здоровых детей первого года жизни
и детей с недостаточностью питания
Показатели |
|
Дети 0-1 год |
|
|
|
|
|
|
Здоровые |
|
С недостаточностью питания |
|
|
|
(на фактическую массу тела) |
|
|
|
|
Энергия |
0-6 мес: 115 ккал/кг/сут. |
|
120-160 ккал/кг/сут. |
|
6-12 мес: 110 ккал/кг/сут. |
|
|
|
|
|
|
Белок |
0-6 мес: 2,2-2,6 г/кг/сут. |
|
3-4,5-6 г/кг/сут. |
|
6-12 мес: 2,9 г/кг/сут. |
|
|
|
|
|
|
Начиная с периода репарации, целесообразно назначать ферментные препараты, поливитаминные комплексы, пробиотические препараты и средства, положительно влияющие на обменные процессы (L-карнитин, оротат калия, корилип, лимонтар, глицин и др.).
При недостаточности питания, резвившейся на фоне различных заболеваний в первые 4 месяца жизни, подходы к питанию такие же, как у детей с задержкой внутриутробного развития (ЗВУР) — при выраженных нарушениях процессов переваривания, всасывания и усвоения пищевых веществ назначаются смеси на основе высоко гидролизованного белка, обогащенные среднецепочечными триглицеридами (СЦТ). Перевод детей на такие смеси целесообразен также в случаях неудовлетворительной динамики массы и длины тела на фоне использования смесей для недоношенных детей или их плохой переносимости.
39
Учебное пособие
Независимо от степени тяжести ЗВУР энергетическая ценность рациона ребенка повышается к 7-10 суткам жизни до 120-125 ккал/ кг. Расчет калорийности проводится на фактическую массу тела. При недостаточной скорости роста (масса и длина тела), особенно у детей с умеренной и тяжелой ЗВУР, возможно ее дальнейшее повышение до 135-155 ккал/кг под контролем толерантности.
Грудное молоко должно сохраняться в максимальном объеме. При этом целесообразно введение в рацион специализированной смеси для недоношенных детей или высокобелкового высококалорийного продукта для энтерального питания детей первого года жизни (1 ккал/мл), а при необходимости — смеси на основе высоко гидролизованного белка с СЦТ. Объем смесей рассчитывается индивидуально, в соответствии с потребностью в энергии и белке и с учетом толерантности ребенка.
При коррекции рационов питания детей, достигших 4-х месячного возраста, с целью повышения энергетической ценности и оптимизации поступления пищевых веществ целесообразно использование продуктов прикорма.
В качестве первого прикорма назначаются безмолочные каши промышленного выпуска, разведенные грудным молоком или смесью, которую получает ребенок. Их можно давать от 1 до 3-4-х раз в сутки. Использование готовых к употреблению молочных каш нецелесообразно, так как их пищевая ценность существенно ниже. Они вытесняют грудное молоко или смесь, а не дополняют их.
В кашу постепенно добавляется растительное /сливочное масло
— до 5-15 мл/сутки (в несколько приемов). Во втором полугодии жизни важным источником жиров является яичный желток.
Коррекция белкового компонента происходит за счет использования лечебных высокобелковых смесей и/или введения детского творога и мясного пюре. Следует помнить, что за счет оптимизации аминокислотного спектра биологическая ценность белка специализированных смесей выше, чем творога. Мясное пюре вводится, начиная с 5,5 — 6 мес.
При использовании овощного и фруктового пюре следует помнить об их относительно низкой энергетической ценности. Вводить их следует после каш и масел, а, возможно, и мясного пюре, назначать в меньшем объеме, чем здоровым детям, отдавая предпочтение наиболее калорийным фруктам и овощам. Если фруктовые пюре улучшают сниженный аппетит ребенка их можно добавлять к дру-
гим продуктам и блюдам.
40