Ситуационная задача №1
Ситуация
К участковому педиатру в поликлинике пришел на прием мальчик 10 лет с матерью. Прибыл под наблюдение из другой местности 1 мес назад.
Жалобы
На слабость, головную боль, отеки, редкие мочеиспускания в течение последних 2-х недель.
Анамнез заболевания
Из анамнеза известно, что в 6 лет, после перенесенной скарлатины,
впервые появились отеки, протеинурия, гематурия, повышение артериального давления. Лечение
получал в стационаре (выписка не предоставлена), после выписки врачом-нефрологом и врачом-
педиатром участковым не наблюдался. Со слов матери анализы мочи сдавал нерегулярно, в анализах отмечалась протеинурия до 0,5г/л.
Анамнез жизни
Ребенок от второй беременности, протекавшей на фоне хронической фетоплацентарной недостаточности, с гестозом в З триместве. Роды с гестозом в 3 триместре. Роды
вторые в 40 недель, путем кесарева сечения, период новорожденности протекал без особенностей. На грудном вскармливании до 2-х месяцев, затем получал
адаптированную смесь. Рос и развивался по возрасту. Травм, операций, гемотрансфузий не было.
Наблюдается у отоляринголога с диагнозом: Хронический декомпенсированный тонзилит.
Объективный статус
Состояние средней степени тяжести, на лице, нижних конечностях, передней брюшной стенке - отеки. Видимые слизистые розового цвета, чистые. Дыхание через нос свободное. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Над легкими перкуторно - легочной звук, аускультативно – везикулярное дыхание. Область сердца видимо не изменена, границы относительной и абсолютной сердечной тупости в пределах возрастной нормы. Тоны сердца умеренно приглушены, на верхушке выслушивается не грубый систолический шум, ЧСС - 90 ударов в минуту. АД - 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень +3 см из-под края реберноый дуги, пальпация ее безболезненная, селезенка не пальпируется. Стул оформленный, без патологических примесей. Мочеиспускание редкое, малыми порциями, моча желтого цвета, пенится.
1. Выберите необходимые для постановки диагноза лабораторные методы обследования (выберите 4)
. общий анализ мочи
. определение суточной экскреции белка с мочой
. биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, холестерин, креатинин, натрий, калий, кальций)
. клинический анализ крови
2. Выберите необходимы для постановки диагноза инструментальные методы обследования
. ультразвуковое исследование (УЗИ) почек (с допплерографией внутрипочечных сосудов
. электрокардиограмма
3. Предположите наиболее вероятный клинический диагноз
. Нефротический синдром
4. Тактика ведения данного больного включает
. направление на госпитализацию в детское нефрологическое отделение
5. Для уточнения генеза нефротического синдрома рекомендовано назначение дополнительных методов исследования
. Вирусологические исследования: маркеры вирусов гепатита В, С, анти-ДНК, антинуклеарный фактор (АНФ), С3-фракция комплимента. Исследование уровня Антистерптолизина-О (АСЛ-О)
6. Длительность диспансерного наблюдения
. до передачи во взрослую сеть
7. Принципы режима дня и диетотерапии в острый период
. диета по возрасту с поддержание физиологического уровня белка; без ограничения двигательной активности
8. Показания к госпитализации у данного пациента
. активная стадия нефротического синдрома
9. Тактика педиатра при ОРВИ у данного ребенка, в период ремиссии
. профилактическая терапия преднизолоном в дозе 0,5-1 мг/кг/сут на период интеркуррентного заболевания с последующей постепенной отменой
10. Показания для проведения биопсии почки
. все пациенты со стероидорезистентным нефротическим синдромом, дебют нефротического синдрома у детей младше 1 года и старше 12 лет
11. Как определяется прогноз заболевания
. зависит от ответа нефротического синдрома на глюкокортикостероидную и иммуносупрессивную терапию
12. Укажите рекомендации при вакцинации для данного ребенка
. медотвод на 1 месяц, далее вакцинация проводится при наличии стойкой клинико-лабораторной ремиссии
Ситуационная задача №2
Ситуация
На приеме в поликлинике у врача-педиатра участкового ребенок 7 месяцев.
Жалобы
Мать жалуется на повышенное беспокойство ребенка, вздрагивание во сне, плохой сон, выраженное потоотделение; отмечает, что у ребенка к данному возрасту отсутствуют попытки садиться, ползать.
Анамнез заболевания
Перечисленные выше изменения в состоянии ребенка мать стала отмечать с 5-х месячного возраста, ранее жалоб педиатру не предъявляла, так как данные изменения были менее выражены.
Анамнез жизни
. ребенок от третьей беременности, преждевременных родов в 35 недель
. на грудном вскармливании; первый прикорм введен в 6 месяцев (манная каша на коровьем молоке), второй прикорм с 6,5 месяцев (овощное пюре, предпочтительно картофельное); блюда прикорма получает нерегулярно, так как ест их неохотно
. привит по возрасту
. с 1мес. до 5 месяцев получал холекальциферол по 500 МЕ/сут
(затем препарат мама ребенку не давала, так как наступили весенние месяцы)
. семья с 3 детьми проживает в общежитии
. гуляют с ребенком по 1-2 часа в день, нерегулярно, ребенок при этом находится в закрытой коляске
. перенес ОРВИ в З и 5 мес.
Объективный статус
. гипергидроз ладоней и стоп
. уплощение и облысение затылка, податливость костей черепа по ходу стреловидного и лямбдовидного швов, размягчение краев большого родничка, выраженность теменных и лобных бугров
. уплощение грудной клетки в переднезаднем направлении, «гаррисонова борозда», реберные «четки»
. выраженная мышечная гипотония, «лягушачий» живот
. биохимический анализ крови для определения содержания кальция, фосфора, активности щелочной фосфатазы
. содержание кальцидиола (25-гидроксихолекальциферола) в сыворотке крови
2. Выберите необходимый для постановки диагноза инструментальный метод обследования
. рентгенография лучезапястного сустава
3. Сформулируйте диагноз
. Рахит II, период разгара, подострое течение
4. Клиническими проявлениями остеомаляции при рахите являются
. размягчение краев большого родничка, краниотабес, «гаррисонова борозда», деформация нижних конечностей
5. Дифференциальную диагностики витамин-D-дефицитного рахита с такими наследственными рахитоподобными заболеваниями как
. витамин-D-резистентный рахит, почечный канальцевый ацидоз, болезнь де-Тони-Дебре-Фанкони
6. Тактика ведения данного больного включает
. лечение в амбулаторных условиях
7. Рекомендуемым препаратом для лечения дефицита витамина D является
. холекальциферол
8. Снижение уровня 25-OH-D при котором диагностируется недостаток витамин D ____ нг/мл и ниже
. 30
9. Период остаточных явлений рахита характеризуется
. сохранением деформации костей, исчезновением неврологической симптоматики, нормализацией лабораторных показателей фосфорно-кальциевого обмена
10. С целью антенатальной профилактики дефицита витамина D всем беременным женщинам рекомендуется прием холекальциферола в дозе не менее
. 2000 МЕ
11. Профилактику гиповитаминоза D у детей рекомендуется проводить путем приема холекальциферола до
. 18 лет
12. При подозрении на передозировку холекальциферола следует исследовать уровень
. 25(OH)-D в плазме крови
Ситуационная задача №4
Ситуация
На приём к врачу пришёл мальчик-подросток 14 лет.
Жалобы
Повышение температуры тела до 38,5°С, боли в животе, поясничной области, тошнота, однократная рвота.
Анамнез заболевания
Болен 3-й день. Накануне заболевания ездил с отцом на зимнюю рыбалку. Заболевание началось остро, с повышения температуры до 39°С, на второй день присоединились боли в животе, поясничной области, тошнота. Лечились самостоятельно на дому. Принимали жаропонижающие препараты, с непродолжительным эффектом, после приема препаратов.
Анамнез жизни
Мальчик от первой беременности, протекавшей на фоне токсикоза в 1 триместре и нефропатии в 3 триместре, срочных физиологических родов. Масса при рождении 3200 г, рост 52 см. Развивался соответственно возрасту. Привит по календарю.
Отец, практически здоров. В 5 лет отмечался эпизод ИМВП, проводилось лечение фуразидином с положительным эффектом. В дальнейшем анализы мочи сдавались крайне редко, патологических изменений не отмечалось.
Объективный статус
Состояние ребёнка средней степени тяжести. Кожные покровы чистые с мраморным рисунком, горячие на ощупь, на щёках яркий румянец. Температура тела 38,7°С. Подкожно- жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Периферические лимфатические узлы (подчелюстные, подмышечные,паховые) 0,7 см, единичные, плотно-эластической консистенции, кожа над ними не изменена. Зев розовый. Язык у корня обложен неплотным налетом белого цвета. Над легкими перкуторно ясный легочный звук. Аускультативно- везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД - 24в1 минуту. Границы сердца в пределах возрастной нормы. Тоны сердца средней звучности, ритм сохранен, на верхушке - короткий систолический шум ети тембра. ЧСС -92 в1 умеренно выраженная болезненность в области левого подреберья. Печень не пальпируется. Область почек визуально не изменена. Симптом поколачивания положительный с обеих сторон. Стул за сутки 1 раз, оформленный, без патологических примесей. Мочеиспускание 7 раз в сутки, безболезненное, средними порциями. Очаговой неврологической симптоматики нет.
. клинический анализ мочи
. клинический анализ крови
2. Выберите необходимый для постановки диагноза инструментальный методобследования
. УЗИ почек и мочевого пузыря
УЗИ почек заключение: почки- расположение типичное, подвижность сохранена, контуры ровные, чёткие, левая 125х50мм (норма 95х37мм), паренхима не истончена, эхоструктура паренхимы однородная, слева лоханка расширена. Правая 105х40мм (норма 95х37мм), паренхима не истончена, эхоструктура паренхимы однородная, справа лоханка расширена. Мочеточники не визуализируются. Мочевой пузырь – симметрия сохранена, стенка не утолщена, содержимое с небольшим количеством осадка
3. Сформулируйте основной диагноз
. Острый пиелонефрит, активная стадия; функции почек сохранены
4. К осложнениям тяжелого течения данной патологии относят
. рефлюкс-нефропатия; абсцесс почки; уросепсис
5. Дифференциальную диагностику острого пиелонефрита следует проводить с
. острым циститом
6. Тактика ведения данного больного включает проведение терапии
. антимикробной и дезинтоксикационной
7. С целью купирования микробно-воспалительного процесса при данной патологии используются
. защищённые пенициллины; цефалоспорины III поколения
8. С диагнозом острый пиелонефрит дети госпитализируются
. если возраст ребенка до 1 года
9. Тактика ведения данного больного включает
. Лечение в амбулаторных условиях
10. Данному пациенту необходимо назначить
. цефиксим
11. Укажите рекомендации по вакцинации данного пациента
. медотвод на 1 месяц, далее не противопоказаны прививки при наличии стойкой клинико-лабораторной ремиссии
12. Какие факторы не приводят к развитию ИМВП?
. запоры
Ситуационная задача №3
Ситуация
На приеме в поликлинике у врача-педиатра участкового мальчик 4-х лет с мамой.
Жалобы
На повышение температуры тела, недомогание, слабость, снижение аппетита, периодические боли в животе, повторную рвоту в течение суток.
Анамнез заболевания
При сборе анамнеза выявлено, что в течение года у ребенка отмечались подъемы температуры тела до фебрильных цифр без явных катаральных явлений. Однако расценивались указанные симптомы как проявления ОРВИ, по поводу чего мама самостоятельно давала ребенку противовирусные, жаропонижающие препараты, а также неоднократно получал короткие курсы пероральных антибактериальных средств (из группе пенициллинов и цефалоспоринов). Анализы мочи и крови не сдавали.
Анамнез жизни
ребенок от 3-й беременности ( 2 м/а), протекавшей с угрозой прерывания в 1-м треместре. Роды первые, в срок, путем кесарева сечения. Масса 3220, длина 51 см. Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. Прививки по календарю. Туб. анамнез не отягощен. Травм, операций не было. Гемотрансфузии не проводились. Аллергологический анамнез на прием продуктов, лекарственных препаратов не отягощен.
Перенесенные заболевания: ОРВИ 2 р/год, ветряная оспа в 3 года.
Наследственнсть отягощена по артериальной гипертензии, желчекаменной болезни, сахарному диабету 2-го типа.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Температура тела - 37,8 °С, ЧСС – 110 ударов в минуту, АД 100/60 мм рт. ст. Кожные покровы чистые, обычной окраски, теплые. Видимые слизистые чистые, розовые, влажные. Миндалины не выступают из-за края небных дужек, не гиперемированы. Задняя стенка глотки не гиперемирована. Носовое дыхание свободное. Отделяемого из носовых ходов нет. Кашля нет. Аускультативно дыхание в легких пуэрильное, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца звучные, ритмичные, шумы не выслушиваются. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень и селезенка не увеличены. Область почек не изменена. Симптом поколачивания по поясничной области положительный с двух сторон. Мочеиспускания 4-5 раз в сутки, периодически отмечается беспокойство при мочеиспускании. Стул — оформленный, со склонностью к запорам (1 раз в 2-3 дня).
. клинический анализ крови
. бактериологическое исследование мочи
. общий анализ мочи Обоснование
2. Выберите необходимый для постановки диагноза инструментальный метод обследования
. УЗИ почек и мочевого пузыря
Результаты инструментальных методов обследования
УЗИ почек и мочевого пузыря УЗИ почек выявило уплотнение стенок ЧЛС (чашечно-лоханочной системы), пиелоэктазию слева (лоханка 9 мм на наполненный мочевой пузырь, 14 мм – после микции).
3. Предположите наиболее вероятный диагноз
. Хронический пиелонефрит, активная стадия; функции почек сохранены
4. Тактика ведения данного больного включает
. лечение в амбулаторных условиях
5. Определите показания для госпитализации в соответствии с клиническими рекомендациями
. дети с острым пиелонефритом и лихорадкой раннего возраста (менее 1 года); наличие симптомов интоксикации и рвоты; отсутствие возможности осуществить оральную регидратацию при наличии признаков обезвоживания; бактериемия и сепсис
6. Принципы антибактериальной терапии
. рекомендуется безотлагательное назначение антибактериальных препаратов
7. Укажите препарат, который наиболее часто используется для длительной антимикробной профилактики рецидивов заболевания
. Фуразидин
8. Составьте план диспансерного наблюдения на участке
. общий анализ мочи,
Посев мочи
Проба мочи по Зимницкому
Определение уровня креатинина
крови
Ультразвуковое исследование почек
и мочевого пузыря
9. Какие специалисты должны дополнительно осмотреть ребенка для профилактики рецидивов
. андролог, ЛОР и стоматолог
10. Какое исследование необходимо провести у данного пациента при повторением эпизодов (2-х и более) ИМВП
. микционная цистографии
11. Проведение профилактического лечения ИМВП рекомендуется при
. наличии пузырно-мочеточникового рефлюкса 2-5 ст., рецидивах ИМВП (более 2 рецидивов в течение 6 мес), тяжелых аномалиях развития МВП до хирургической коррекции
12. Укажите рекомендации по вакцинации для данного пациента
. медотвод на 1 месяц, далее не противопоказаны прививки при наличии стойкой клинико- лабораторной ремиссии
Ситуационная задача №5
Ситуация
Вызов врача-педиатра участкового на дом к ребёнку 5 лет.
Жалобы
Повышение температуры до 39,5°С, озноб, отсутствие аппетита, сильная головная боль, боли в мышцах и суставах, слабость, першение в горле, сухой кашель.
Анамнез заболевания
Ребенок заболел остро вчера вечером, когда повысилась температура до 40°С, сильно заболела голова, появились боли в мышцах и суставах, першение в горле. На следующий день сохранялась фебрильная лихорадка, слабость, головная боль, озноб, пропал аппетит, появился сухой кашель.
Анамнез жизни
. аллергоанамнез: спокойный.
. вакцинирован в соответствии с календарем профилактических прививок, от гриппа в данный эпидемический сезон не привита.
. бытовые условия удовлетворительные, отдельная квартира.
. эпидемиологический анамнез: накануне заболевания была на утреннике и в контакте с бабушкой, больной ОРИ.
Объективный статус
. Фебрильная лихорадка до 39,5°С.
. Кашель частый, сухой.
. Легкая гиперемия лица, инъекция сосудов склер, скудные слизистые выделения из носа.
. Слизистые оболочки дужек, небных миндалин, задней стенки глотки умеренно гиперемированы.
. На коже лица единичные петехии.
. Тахикардия, тоны сердца приглушены, шумов нет.
. Дыхание проводится во все отделы, жесткое.
. Живот безболезненный, печень, селезенка не увеличены.
. Очаговой и менингиальной симптоматики нет.