72
Ситуационная задача №136 Ситуация Осмотр участкового педиатра на дому ребенка 2 года 11 месяцев Жалобы Подъем температуры тела до 38.5°С Кашель, насморк, конъюнктивит Сыпь Анамнез заболевания Больна с 08.02.19. —Т 37.7°С. С 10.02.19. Т 37.3°С-38.5°С, кашель, конъюнктивит. 12.02.19. осмотрена педиатром, дз: ангина назначена антибактериальная терапия Зиннат + симптоматическая терапия. 13.02.19. появилась сыпь на лице с последующим распространением на туловище, к вечеру Т-38.8°С. Анамнез жизни Ребенок от 2 беременности, протекавшей без особенностей. Роды 1 на 38 неделе гестации, путем кесарева сечения. Масса при рождении 2910 г, длина 49 см. На грудном вскармливании до 2 мес. Перенесенные заболевания: ОРВИ, отит, ротавирусная инфекция, нейтропения в анамнезе. Аллергоанамнез: не отягощен. Вакцинации: по индивидуальному графику (от кори не привита). Наблюдение специалистами: не наблюдается. Травмы: отрицают. Операции: отрицают. Эпид. анамнез: контакты с инфекционными больными отрицают. Объективный статус Возраст - 2 г11 мес. Вес - 13 кг. Т-37.2°С ЧСС - 110 вмин. ЧД -28 в мин. $02 - 99% АД- 85/50 мм.рт.ст. Общее состояние средней тяжести. В сознании, самочувствие страдает, вялая. На момент осмотра субфебрильно лихорадит. Реакция на осмотр негативная. Аппетит снижен. Пьет не охотно. Рвоты не было. Кожные покровы: бледно-розовые, на лице, туловище, верхних конечностях и в меньшей степени нижних конечностях имеется пятнисто- папулезная сыпь, местами сливная. Видимые слизистые: ярко-розовые, суховатые, пятна Филатова — Коплика определяются на слизистой щек. Зев ярко гиперемирован. Миндалины рыхлые, наложений нет. Язык обложен белым налетом. Губы сухие. OU склеры инъецированы, конъюнктивы гиперемированы, отделяемого нет. Телосложение нормостеническое. Питание удовлетворительное. Подкожно-жировой слой развит, распределен равномерно. Отеков нет. Тургор мягких тканей не снижен. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Носовое дыхание затруднено, отделяемое слизистое. Голос звонкий. Кашель сухой с непостоянным влажным компонентом. Одышки нет. Перкуторно над легкими ясный легочный звук. Аускультативно дыхание жесткое, проводится во все отделы, хрипов нет. Перкуторно область сердца не изменена, границы относительной сердечной тупости в пределах возрастной нормы. Аускультативно тоны сердца звучные, ритмичные. Живот не увеличен. При пальпации живот мягкий, доступен глубокой пальпации, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стула в отделении не было. Наружные половые органы сформированы правильно по женскому типу. Мочится мало. Очаговой и менингеальной симптоматики нет.
1. Выберите необходимые для постановки диагноза лабораторные методы обследования серологический метод (ИФА)
2. Забор крови для уточнения диагноза осуществляется на __ сутки с момента появления сыпи 4-5 сутки
Корь, типичная форма, средней степени тяжести, гладкое течение
4. Инкубационный периоду пациентов, получавших иммуноглобулин или компоненты крови, длится ___ дней 21- 28
5. Продолжительность катарального периода у пациента составляет 3-4 дня
6. Период высыпаний составляет 3-4 дня
7. Больной не заразен с 5 дня появления сыпи
госпитализации в мельцеровский бокс
9. Этиотропная терапия не существует
10. В качестве симптоматической терапии больному показаны __ препараты нестероидные противовоспалительные
11. Экстренное извещение установленной формы (п 058/у) в орган, осуществляющий государственный санитарно-эпидемиологический надзор на территории, где выявлен случай заболевания, необходимо направить в течение 12 часов
12. К специфическим осложнениям при кори относят энцефалит, менингоэнцефалит, менингит
ЗАДАЧА №137 Ситуация На приёме у участкового врача педиатра девочка 5 лет с мамой Жалобы на учащенное, болезненное мочеиспускание в течение 2 дней, императивные позывы на мочеиспускание, резкий запах мочи. Анамнеза заболевания Заболела позавчера, когда появились жалобы на учащённое, болезненное мочеиспускание. Вчера повышение температуры до 37,4°С. Родители вчера вечером самостоятельно дважды дали ацетаминофен и фуразидин 50мг. Анамнез жизни Ребенок от 3-й беременности, протекавшей на фоне токсикоза в 1 м триместре. Роды 2-е, в срок, путём кесарева сечения. Масса тела при рождении: 3510 гр., длина 53 см. Прививки по календарю. От кори привита. Туб. Анамнез: не отягощен. Аллергологический анамнез: страдает атопическим дерматитом, аллергическая реакция в виде сыпи на шоколад, цитрусовые, арахис, рыбу. Травмы: нет. Операции: нет. Гемотрансфузии не проводились. Перенесенные заболевания: OPBИ 3-4 р/год, пневмония в возрасте 3 лет, ветряная оспа. На диспансерном учете у узких специалистов: у аллерголога иммунолога - атопический дерматит, у гастроэнтеролога - запоры. Наследственность: отец страдает бронхиальной астмой. Объективный статус Т-36,9 °С. ЧСС - 90 уд. в мин. ЧДД 25 в мин. АД - 90/60 мм рт. ст. Длина тела - 115 см. Масса тела 22 кг. Состояние ближе к удовлетворительному. Аппетит сохранен. Кожные покровы: бледно розовые, чистые от инфекционной и аллергической сыпи, сухие. Тургор тканей удовлетворительный. Отеков, пастозности нет. Видимые слизистые оболочки: чистые, бледно-розовые, влажные, блестящие. Миндалины чистые от налетов. Периферические лимфатические узлы: пальпируются мелкие, единичные, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями. Носовое дыхание свободное, отделяемого нет. Дыхание в легких везикулярное, равномерно проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются. Сердечные тоны громкие, отмечается небольшая дыхательная аритмия, тихий систолический шум на верхушке. Язык влажный, чистый. Живот обычной формы, симметричный, активно участвует в акте дыхания, безболезненный при пальпации в надлонной области. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Стула за последние сутки не было. Область почек визуально не изменена. Пальпация области почек безболезненна. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, болезненное, учащённое. Моча с резким запахом в конце мочеиспускания сегодня отмечалось появление капельки крови. Наружные половые органы развиты и сформированы правильно. Менингеальных симптомов нет.
ОТВЕТЫ:
Клинический анализ крови
Клинический анализ мочи
2. Будет ли отрицательный результат посева мочи в Данном случае свидетельствовать об отсутствии у ребёнка ИМВП?
нет, так как родителями самостоятельно начата противомикробная терапия
3. Выберите необходимый Для постановки диагноза инструментальный метод обследования
УЗИ почек и мочевого пузыря
4. Предполагаемый основной Диагноз
Острый цистит, активная стадия
5. Приём фуразидина у данного ребёнка следует
продолжить по 25 мг х 4 раза в сутки (4,5 мг/кг/сут)
6. Показано ли назначение противовирусной терапии
нет, не показано
7. Наличие у ребёнка запоров
может способствовать инфицированию мочевыводящих путей
8. Ребенку показана консультация
детского гинеколога
9. Госпитализация данному ребенку
не показана
10. Прогноз заболевания у данного ребёнка
благоприятный, подавляющее большинство случаев заканчивается выздоровлением
11. Проведение микционной цистографии в данном случае
не показано
12. Проведение плановой вакцинации у данного ребёнка возможно
в период ремиссии в рамках Национального календаря
ЗАДАЧА №138 Ситуация Мать ребенка 5 лет пришла на прием к участковому врачу Жалобы На зуд в полости носа, обильное серозное отделяемое, многократное чихание, заложенность носа, беспокойное поведение ребенка. Анамнеза заболевания Год назад приблизительно в это же время года (апрель-май) отмечался легкий зуд в носу, заложенность, а затем серозное отделяемое из носа. Лечились самостоятельно,местными сосудосуживающими препаратами. В настоящее время состояние ухудшилось 2 дня назад. когда появились вышеописанные жалобы. Мама самостоятельно применяла сосудосуживающий препарат с краткoвpeмeнным эффектом.
Анамнез жизни Ребенок от I нормальной беременности, І нормальных срочных родов. Рос и развивался в соответствии с возрастом. Привит по календарю. Контакты с больными туберкулезом, острыми инфекционными заболеваниями мама отрицает. До года наблюдался по поводу атопического дерматита. В возрасте 3 лет 9 месяцев перенес инфекционный мононуклеоз, лечился в стационаре. На диспансерном учете не состоит. Травмы, операции отрицает.Аллергических реакций на пищевые продукты, лекарственные средства ранее не отмечены. У матери в течение последних десяти лет сезонный аллергический ринит. Посещает детский сад в течении 1,5 лет. Респираторные инфекции до 6-7 раз в год - лечение получал амбулаторно.
Объективный статус Состояние ребенка средней тяжести, обусловлено выраженной ринореей, зудом в носу. Самочувствие страдает.Температура тела 36,8°С. Аппетит снижен. Ребенок правильного телосложения, удовлетворительногопитания. Кожные покровы бедно розовые, чистые, обычной влажности. Голос с выраженным носовым оттенком, дышит через ПРИОТКРЫТЫЙ рот. Носовое дыхание практически отсутствует, дышит ртом. Лицо одутловатое. В области крыльев носа мацерация. Периорбитальные тени. Периферические лимфатическиеузлы — подчелюстные,переднешейные до 1,0 см вдиаметре, единичные, мягкоэластической консистенции. безболезненные, в остальных группах лимфоузлы не пальпируются.Слизистая небных дужек, миндалин, задней стенки глотки розовая, небные миндалины закрывают просвет зева на 1/3, по задней стенке слизистое отделяемое. Надавливание на
Надавливание на козелки ушей безболезненное. ЧД 26 в минуту. Перкуторно над легкими ясный легочный звук, дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧСС 102 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, шум не выслушивается. Живот мягкий, безболезненный, печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул, мочеиспускание не нарушены.
системные глюкокортикостероиды 11. Комплекс терапевтических мероприятий при данном заболевании состоит из
ограничения контакта с патогенетически значимыми аллергенами, лекарственной терапии, аллерген-специфичкеской иммунотерапии, обучения пациента и его родителей
2
ЗАДАЧА №139 Ситуация На амбулаторном приеме у участкового врача мама с мальчиком в возрасте 5 месяцев Жалобы Кожные высыпания и зуд в ночное время в течение 4 месяцев Анамнез заболевания Первые высыпания появились в возрасте 1 месяца на лице после введения в качестве докорма молочной смеси, через 1 месяц сыпь распространилась на голени и бедра. Молочная смесь на основе коровьего молока была заменена на смесь на основе козьего молока, высыпания оставались без динамики. Прикорм до настоящего момента мама вводить боится.
Анамнез жизни Беременность 1, протекала на фоне токсикоза в 1 триместре, роды срочные, путем Кесарево сечения. Масса тела - 4100 г, рост - 53 см. На грудном вскармливании до 3 месяцев жизни, с 3 месяцев - смешанное вскармливание, с 4 месяцев - искусственное вскармливание. БЦЖ и гепатит в роддоме. Наследственность: у матери атопический дерматит, поллиноз, у отца- аллергический ринит, дедушка по отцовской линии страдает бронхиальной астмой. Бытовые условия: семья проживает в отдельной квартире, имеются кошка, собака.
Объективный статус Состояние - удовлетворительное. Масса тела - 8200 г. рост - 66 см. Температура - 36,6°С. На коже лица, голеней, бедер - распространенная сыпь в виде экзематозных папул, микровезикул, множественных экскориаций, высыпания - симметричные. Носогубный треугольник - чистый. Отмечается сухость кожных покровов. Тоны сердца - ясные, Ритмичные. ЧСС 120 /мин. Дыхание - везикулярное, хрипов нет. ЧДД 40/мин. Живот - мягкий, безболезненный, печень +2 см из под края реберной дуги, край эластичный. Селезенка не пальпируется. Стул кашицеобразный, желтого цвета, 3-4 раза в сутки ОТВЕТ: 1. К необходимым для постановки диагноза лабораторным методам обследования относят (выберите 2)
Диагностическую элиминационную диету
Определение аллергоспецифических IgE-антител в сыворотке крови
2. Для постановки диагноза в данном случае прежде всего необходимо учитывать
Наличие зуда и типичную локазизацию и морфологию высыпаний
3. В данном случае диагноз может быть сформулирован, как
Атопический дерматит, младенческая форма, среднетяжелое течение, стадия обострения. Пищевая аллергия.
4. Дифференциальная Диагностика заболевания должна проводиться с
Чесоткой, аллергическим контактным дерматитом
5. Показанием к госпитализации является
Распространенный кожный процесс со вторичным инфицированием кожных покровов, не купируемый в амбулаторных условиях
6. Тактика ведения данного больного заключается в
Лечение в амбулаторных условиях
7. Диетотерапией в данном случае будет назначение смеси на основе
Высокогидролизированного молочного белка
8. Прикорм в данном случае необходимо начинать с
Овощей светлой окраски
9. Пимекролимус – это
Топический блокатор кальциневрина
10. Терапия у данного пациента вне зависимости от стадии и степени тяжести течения заболевания должна включать
Увлажняющие средства
11. Системное назначение антибиотиков при данной патологии показано при
Наличии клинических симптомов инфицирования
12. Препаратами первой линии для лечения обострений заболевания являются
Местные глюкокортикостероиды
ОТВЕТ:
1.Выберите необходимый Для постановки диагноза лабораторный метод исследования
определение аллергенспецифических IgE антител в сыворотке крови 2. Необходимым для постановки диагноза инструментальным методом обследования является
передняя риноскопия 3. Кожное тестирование данному пациенту
рекомендовано провести вне обострения заболевания
4. Основными клиническими симптомами, указывающими на предполагаемый диагноз, являются
зуд в полости носа; ринорея; многократное чихание; заложенность носа; сезонность проявлений
5. Сформулируйте клинический диагноз
Аллергический ринит, персистирующий, средней степени тяжести, период обострения
6. Детям с данным заболеванием в амбулаторных условиях необходима консультация
аллерголога-иммунолога 7. Длительная назальная обструкция, обусловленная изменением внутриносовых структур, а также осложненное течение даннОГО заболевания предполагает проведение лечения
хирургического 8. Базисная терапия данного заболевания, независимо от степени тяжести, проводится
антигистаминными препаратами 2 поколения 9. Интраназальные глюкокортикостероиды Назначают при течении данного заболевания
умеренно тяжелом или тяжелом