Материал: БА 2021-2022

Клинические рекомендации – Бронхиальная астма – 2021-2022-2023 (23.06.2021) – Утверждены Минздравом РФ

в комбинации с ДДБА и применением по требованию КДБА рекомендуется увеличение дозы ИГКС до средней в сочетании с ДДБА или повышение до максимальных доз ИГКС + ДДБА (с учетом возможных побочных эффектов) или добавление АЛТР [1].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: высокие дозы ИГКС см. Приложение Г11.

- Детям 6-11 лет не рекомендована терапия теофиллином в качестве одного из базисных препаратов на 4 ступени терапии вследствие недостаточных данных по их эффективности и безопасности [1].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Ступень 5

-На 5-й ступени лечения взрослым пациентам с БА рекомендуется назначение комбинации высоких доз ИГКС/ДДБА или фиксированной комбинации ИГКС/ДДБА/ДДАХ в высокой дозе.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарий: назначение фиксированной тройной комбинации Вилантерол + Умеклидиния

бромид + Флутиказона фуроат а в высокой дозе способствует клинически значимому улучшению функциональных показателей и снижению риска обострений в сравнении с применением средних доз ИГКС/ДДБА [177].

-Всех пациентов, особенно детей, с персистирующими симптомами или обострениями БА, несмотря на правильную технику ингаляции и хорошую приверженность лечению, соответствующему 4-й ступени лечения БА, рекомендуется направлять к специалисту, занимающемуся экспертизой и лечением тяжелой БА [1].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

-В качестве дополнительной терапии к максимальной дозе ИГКС >= 1000 мкг в эквиваленте беклометазона** рекомендуются тиотропия бромид** [82-84]. В случае T2-астмы (основные биомаркеры – эозинофилия крови и мокроты; высокие уровни сывороточного IgE; высокие уровни FeNO, клинические – частота обострений): омализумаб**, меполизумаб**, реслизумаб**, бенрализумаб**, дупилумаб**, [90-102]. Менее желательным вариантом терапии является минимально возможная доза системных ГКС.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1)

-Взрослым пациентам, получающим терапию 4-й ступени лечения БА (Рис. 1), у которых не был достигнут контроль БА или сохраняются частые (>= 2 в год) и/или тяжелые обострения БА (хотя бы 1 обострение в течение года, потребовавшее назначения СГКС или госпитализации) рекомендуется назначение тиотропия бромида** в жидкостном ингаляторе [81, 83].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2)

-Терапия омализумабом** рекомендуется взрослым, подросткам и детям старше 6 лет с тяжелой аллергической БА, которая не контролируется лечением, соответствующим ступени 4 [90, 102].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: Для назначения терапии омализумабом** у пациентов должно быть наличие

клинически значимой атопии с подтвержденной связью между экспозицией аллергенов и развитием симптомов/обострений БА; уровень общего иммуноглобулина E в крови до начала биологической терапии 30-1500 МЕ/мл. У пациентов с аллергической бронхиальной астмой терапия омализумабом** приводит к снижению числа обострений, улучшению функции легких, снижению дозы или полной отмене системных ГКС у 57% пациентов после 1 года терапии.

Клинические рекомендации – Бронхиальная астма – 2021-2022-2023 (23.06.2021) – Утверждены Минздравом РФ

-Терапия меполизумабом** (препарат гуманизированных моноклональных антител, избирательно связывающих интерлейкин-5, назначается взрослым и детям в возрасте 12 лет и старше в дозе 100 мг, а для детей в возрасте от 6 до 12 лет – 40 мг в форме подкожной инъекции каждые 4 недели) рекомендована в качестве дополнительного поддерживающего лечения тяжелой бронхиальной астмы эозинофильного профиля воспаления у пациентов старше 6 лет с числом эозинофилов в крови >= 150 клеток/мкл на момент начала терапии или у пациентов с числом эозинофилов в крови >= 300 клеток/мкл в течение предшествующих 12 месяцев, с обострениями в анамнезе и/или с зависимостью от СГКС [93-95].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: меполизумаб** возвращает уровень эозинофилов в пределы физиологической

нормы у пациентов с тяжелой бронхиальной астмой как аллергического, так и неаллергического генеза и при использовании в комбинации с традиционной терапией значительно уменьшает риск обострений, включая обострения с потребностью в госпитализации и/или обращением за неотложной помощью, а также приводит к снижению, вплоть до отмены, дозы системных ГКС и обеспечивает улучшение контроля заболевания и качества жизни пациентов. Вводимая доза препарата фиксирована и не зависит от веса пациента и каких-либо биомаркеров воспаления при астме [93-95].

-Терапия реслизумабом** (анти-ИЛ-5) рекомендуется взрослым пациентам (>= 18 лет) с тяжелой БА и эозинофильным типом воспаления (персистирующая эозинофилия крови >= 400 клеток/мкл) [92].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2)

- Терапия бенрализумабом** (моноклональное антитело против рецептора ИЛ-5,

анти-ИЛ-5Рα ) рекомендуется взрослым пациентам >= 18 лет с тяжелой бронхиальной астмой с эозинофильным фенотипом (уровень эозинофилов крови >= 300 клеток/мкл). Препарат вводится в

дозе 30 мг подкожно 1 раз в 4 недели первые 3 инъекции, далее один раз в 8 недель [96, 97]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2)

- Терапия дупилумабом** (человеческое рекомбинантное моноклональное антитело к

ИЛ-4Рα , ингибирующее передачу сигналов как от ИЛ-4, так и от ИЛ-13; начальная доза 400 или 600 мг, затем 200 или 300 мг подкожно 1 раз в 2 недели) рекомендуется пациентам в возрасте 12 лет и старше с эозинофильным фенотипом бронхиальной астмы (число эозинофилов в периферической крови >= 150 клеток/мкл) или у пациентов с гормональнозависимой бронхиальной астмой, получающих СГКС (независимо от числа эозинофилов в периферической крови) [98-101].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: дупилумаб** значительно снижает частоту обострений, улучшает легочную

функцию, контроль бронхиальной астмы и качество жизни, даже у пациентов с гормонозависимой бронхиальной астмой при одновременном снижение дозы СГКС. Дупилумаб** также может рассматриваться как терапевтическая опция для пациентов с сочетанием тяжелой бронхиальной астмы и среднетяжелого, и тяжелого атопического дерматита [101]. Доза препарата не зависит от веса пациента и каких-либо биомаркеров бронхиальной астмы.

Для пациентов с тяжелой эозинофильной астмой, как правило, характерно позднее начало БА, наличие патологии верхних дыхательных путей (хронические риносинуситы часто в сочетании с назальными полипами), наличие фиксированной бронхиальной обструкции, воздушных ловушек и слизистых пробок, обтурирующих мелкие бронхи.

- Взрослым пациентам с БА на системные ГКС, которые ранее не получали ингаляционной

Клинические рекомендации – Бронхиальная астма – 2021-2022-2023 (23.06.2021) – Утверждены Минздравом РФ

терапии, рекомендуется постепенная отмена или уменьшения дозы СГКС при применении ИГКС в дозах до 2000 мкг/сутки, если потребуется [101-102].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

- У детей в возрасте от 5 до 12 лет при превышении дозы ИГКС > 800 мкг/сутки рекомендуется пробное лечение ДДБА, тиотропия бромидом** в жидкостном ингаляторе (с 6 лет), АЛТР и ксантинами в течение шести недель [69, 88, 103-105].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: Данные препараты должны быть отменены, если не удастся достичь

уменьшения дозы ГКС, улучшения симптомов или функции легких.

Ингаляционные устройства

-Рекомендуется назначать ингаляторы только после того, как пациенты прошли обучение по использованию устройства и показали удовлетворительную технику ингаляции [106-108].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

-Выбор ингаляционного устройства для терапии стабильной БА рекомендуется основывать на предпочтении пациента и оценке правильности использования ингалятора [108, 109].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: У взрослых и подростков со стабильным течением заболевания ДАИ +

спейсер столь же эффективен, как любой другой ручной ингалятор, хотя пациенты могут предпочесть некоторые виды ДПИ. Многие пациенты не готовы использовать спейсер, предпочитая небулайзер.

-При необходимости добавления ДДАХ к терапии ИГКС/ДДБА на 4-5 ступенях терапии взрослым пациентам с 18 лет, рекомендуется назначение фиксированной тройной комбинации ИГКС/ДДБА/ДДАХ в низких\средних или высоких дозах, что улучшает контроль заболевания, снижает выраженность симптомов и способствует улучшению приверженности к терапии за счет однократного применения в сутки [177].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2)

-При назначении пациентам с БА тиотропия бромида** в качестве средства доставки рекомендуется использовать жидкостной ингалятор [81].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: Несмотря на то, что тиотропия бромид** доступен в виде разных

ингаляционных устройств, данные по использованию препарата при БА получены только для жидкостного ингалятора и не могут быть экстраполированы на тиотропия бромид** в виде ДПИ. Для лечения БА из ДДАХ зарегистрирован только тиотропия бромид**.

-У детей от 0 до 5 лет в качестве предпочтительного способа доставки препаратов для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей (бронхолитиков) или ИГКС рекомендуется ДАИ + спейсер [1, 110].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Лицевая маска необходима, если ребенок не может дышать из спейсера с

использованием мундштука. При неэффективности используется небулайзер. ДПИ обычно проще использовать, однако они требуют определенного усилия вдоха (достижения оптимальной скорости вдоха).

Другие виды терапии

Клинические рекомендации – Бронхиальная астма – 2021-2022-2023 (23.06.2021) – Утверждены Минздравом РФ

Аллерген-специфическая иммунотерапия

Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ) используется у детей старше 5 лет, подростков и взрослых, если IgE-обусловленная аллергия играет ведущую роль в патогенезе БА.

Врезультате АСИТ ожидается умеренный клинический эффект в отношении симптомов БА, стероид-спарринговый эффект, улучшение качества жизни, уменьшение специфической БГР.

Внастоящее время существует два метода АСИТ: подкожная АСИТ (ПКИТ) и сублингвальная АСИТ (СЛИТ).

-АСИТ рекомендуются к применению у пациентов с БА легкой и средней степени тяжести, ассоциированной с аллергическим риноконъюнктивитом, при условии, что БА контролируется фармакотерапией [111].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1)

-СЛИТ аллергеном клеща домашней пыли рекомендуется в качестве дополнительного варианта терапии на ступени лечения БА 3 и 4 (Рис. 1) у взрослых пациентов с БА и аллергическим ринитом, сенсибилизированных к клещу домашней пыли в случае, если они имеют обострения, несмотря на лечение ИГКС и ОФВ1 > 70% должного [112-114].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1)

Методы нетрадиционной и альтернативной медицины

-В связи с отсутствием доказательств положительного клинического влияния на течение БА

иулучшение функции легких у пациентов с БА не рекомендуется применение таких методов как иглоукалывание, китайская медицина, гомеопатия, гипноз, техники релаксации, применение ионизаторов воздуха [1, 115].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

-Дыхание по методу Бутейко (дыхательная техника, направленная на контроль гипервентиляции) рекомендуется как вспомогательное средство снижения уровня восприятия симптомов преимущественно у пациентов с сочетанием БА и гипервентиляционным синдромом и пациентов, необоснованно часто использующих КДБА [116].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: В одном исследовании [116] показана возможность некоторого уменьшения

симптомов и потребности в КДБА при выполнении дыхательной гимнастики по Бутейко, но без влияния на функцию легких и воспаление. Обучение дыхательной гимнастике следует проводить под контролем специалиста.

В приложении Г15 представлен алгоритм терапии пациента старше 18 лет с впервые диагностированной бронхиальной астмой и пациента старше 18 лет, которому ранее была назначена терапия [117].

3.2. Лечение обострений БА

Лечение обострений БА у взрослых и детей в возрасте 6-11 лет

Целями лечения обострений БА является как можно более быстрое устранение бронхиальной обструкции и гипоксемии и предотвращение дальнейших рецидивов.

Ведение пациентов с обострением БА на догоспитальном этапе

Клинические рекомендации – Бронхиальная астма – 2021-2022-2023 (23.06.2021) – Утверждены Минздравом РФ

Алгоритм лечения обострения БА на амбулаторном этапе у взрослых, подростков и детей в возрасте от 6 до 11 лет приведен в приложении Б.

-Нетяжелые обострения, для которых характерно снижение ПСВ на 25-50%, ночные пробуждения из-за БА и повышенная потребность в КДБА, рекомендуется лечить в амбулаторных условиях [1].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Если пациент отвечает на увеличение дозы бронхолитика (препараты для

лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей) уже после первых нескольких ингаляций, необходимость обращения в отделение интенсивной терапии отсутствует, однако дальнейшее лечение следует проводить под наблюдением врача первичного звена.

-При легком и среднетяжелом обострении БА всем пациентам рекомендуется многократное применение ингаляционных КДБА или комбинаций КДБА и ипратропия бромида** [118, 119].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарии: После первого часа необходимая доза КДБА будет зависеть от степени

тяжести обострения. Легкие обострения купируются 2-4 дозами КДБА с помощью ДАИ каждые 3- 4 ч; обострения средней тяжести требуют назначения 6-10 доз КДБА каждые 1-2 ч. Дозы препаратов подбирают в зависимости от ответа конкретного пациента.

Использование комбинации КБДА и ипратропия бромида** сопровождается снижением частоты госпитализаций и более выраженным улучшением ПСВ и ОФВ1.

- У детей и взрослых с легким и умеренным обострением БА рекомендуется в качестве устройства доставки для короткодействующих бронхолитиков (препаратов для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей) ДАИ + спейсер или небулайзер с подбором дозы в соответствии с эффектом терапии [120].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2)

-В случае отсутствия ответа или наличия сомнений в ответе на лечение рекомендуется направить пациента в учреждение, где может быть проведена интенсивная терапия [1, 121].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

-СГКС рекомендуется использовать для лечения всех обострений БА, кроме самых легких

[122, 123].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: Назначение СГКС особенно показано, если начальная терапия селективными

бета2-адреномиметиками в форме для ингаляций не обеспечила длительного улучшения; обострение развилось у пациента, уже получающего пероральные ГКС; предшествующие обострения требовали назначения пероральных ГКС.

Пероральные ГКС обычно не уступают по эффективности внутривенным ГКС и являются предпочтительными средствами.

- Рекомендуется назначение преднизолона** (или его эквивалента) в дозе 40-50 мг/сут 1 раз в сутки сроком на 5-7 дней [122, 123].

Более безопасной альтернативой системным ГКС при легком и среднетяжелом обострении БА являются ингаляционные формы ГКС, назначаемые через небулайзер.

Проведенные исследования показали, что терапия ингаляционным будесонидом** в средней дозе 4 мг/с приводила к выраженному улучшению параметров ФВД и клинических показателей у пациентов с обострениями БА через 5-7 дней терапии и не сопровождалась значимыми