Материал: БА 2021-2022

Клинические рекомендации – Бронхиальная астма – 2021-2022-2023 (23.06.2021) – Утверждены Минздравом РФ

побочными эффектами [124-127].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: Постепенное снижение дозы СГКС в течение нескольких дней не

рекомендуется за исключением случаев, когда пациент получал СГКС на постоянной основе до обострения.

Ведение пациентов с обострением БА на госпитальном этапе.

Тяжелые обострения БА относятся к опасным для жизни экстренным ситуациям.

- Лечение тяжелых обострений БА рекомендуется проводить в стационарах с наличием ОРИТ [1, 121].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Алгоритм ведения пациентов с обострением БА на госпитальном этапе приведен в приложении Б.

- Пациентам с обострением БА и SpO2 < 90% рекомендуется ингаляторное введение кислорода (4-5 литра в минуту через назальные канюли) [118, 128, 129].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: Задачей ингаляторного введения кислорода при обострении БА является

поддержание SpO2 в пределах 93-95%.

Невозможность достичь PaO2 выше 60 мм рт. ст. при использовании таких доз кислорода может свидетельствовать о наличии истинного шунта, и, следовательно, предполагает другие причины гипоксемии (чаще всего ателектаз доли или всего легкого вследствие полной закупорки бронхов густой вязкой мокротой, возможно также наличие пневмоторакса, пневмонии, легочной эмболии).

Селективные бета2-адреномиметики в форме для ингаляций являются наиболее эффективными препаратами терапии обострения БА за счет быстроты и выраженности бронхорасширяющего эффекта.

- Всем пациентам с тяжелым обострением БА в качестве препаратов первой линии рекомендуется использовать ингаляционных КДБА или комбинацию КДБА и ипратропия бромида** [130, 131].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарии: При использовании небулайзера в качестве КДБА обычно используют

сальбутамол** в дозе 2.5 мг на 1 ингаляцию 4 раза в сутки. При тяжелом приступе кратность и разовая доза сальбутамола могут быть увеличены при условии, что максимальная суточная доза сальбутамола** – 40 мг.

Однократная доза сальбутамола** при использовании ДАИ со спейсером обычно составляет 400 мкг, кратность введения может значительно варьировать, но, как правило, такая же, как при использовании небулайзера.

Небулайзерная терапия комбинацией b2-агониста (селективного бета2-адреномиметика) и ипратропия бромида** может обеспечивать более выраженный бронхорасширяющий эффект, чем применение препаратов по отдельности. Использование комбинации b2-агониста (селективного бета2-адреномиметика) и антихолинергического средства сопровождается снижением частоты госпитализаций и более выраженным улучшением ПСВ и ОФВ1. При обострении БА

Клинические рекомендации – Бронхиальная астма – 2021-2022-2023 (23.06.2021) – Утверждены Минздравом РФ

рекомендовано использование ипратропия бромида** при помощи небулайзера в дозе 500 мкг каждые 4-6 часов, возможно и более частое использование (каждые 2-4 часа).

-Пациентам с тяжелым обострением БА рекомендуется назначение преднизолона** (или его эквивалента) в дозе 40-50 мг/сут 1 раз в сутки сроком на 5-7 дней [122, 123].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Постепенное снижение дозы СГКС в течение нескольких дней не

рекомендуется за исключением случаев, когда пациент получал СГКС на постоянной основе до обострения.

-У пациентов с тяжелым обострением БА, неспособных принимать препараты per os вследствие выраженной одышки или проведения респираторной поддержки, рекомендуется парентеральное введение ГКС [1, 121].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

-Отмену назначенных СГКС рекомендуется проводить только на фоне назначения ИГКС

[102].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Если пациент получал ИГКС до обострения, прием ИГКС должен быть

продолжен в повышенной дозе.

-Назначение аминофиллина** при лечении тяжелых обострений БА у взрослых пациентов не рекомендуется [132].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарии: С учетом эффективности и сравнительной безопасности КДБА теофиллин

играет минимальную роль в лечении обострений БА. Его применение может сопровождаться тяжелыми и потенциально фатальными побочными эффектами, кроме того, аминофиллин уступает b2-агонистам (селективным бета2-адреномиметикам) по выраженности бронхорасширяющего действия.

-Подкожное или внутримышечное введение эпинефрина** рекомендуется при неотложном лечении анафилаксии или ангионевротического отека [133, 134].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Эпинефрин** не является стандартным средством для лечения обострения БА.

-Пациентам с тяжелым обострением БА, рефрактерным к назначению КДБА, рекомендуется назначение #магния сульфата** [135-137].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: На фоне терапии #магния сульфатом** (Код АТХ: A06AD04) (2 г внутривенно

втечение 20 мин однократно, болюсно, или 8 мл 25% раствора магния сульфата** в ампулах разбавляют инъекционным раствором 0,9% натрия хлорида**) показано уменьшение продолжительности госпитализации у некоторых пациентов с БА, включая взрослых с ОФВ1 < 2530% от должного на момент поступления, взрослых и детей, у которых нет ответа на начальное лечение и имеется стойкая гипоксемия, а также детей, у которых ОФВ1 не достигает 60% от должного через 1 час после начала лечения. Следует соблюдать осторожность при назначении магния сульфата** пациентам со снижением функции почек.

-Терапию гелиоксом рекомендуется рассматривать в качестве дополнения к медикаментозной терапии у пациентов с тяжелым обострением БА, не ответивших на стандартное лечение [138, 139].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1)

Клинические рекомендации – Бронхиальная астма – 2021-2022-2023 (23.06.2021) – Утверждены Минздравом РФ

Комментарии: Проведенные исследования показали, что терапия гелиоксом у пациентов с тяжелым обострением БА приводит к уменьшению одышки, парадоксального пульса, гиперкапнии, повышению пиковых инспираторного и экспираторного потоков и уменьшению гиперинфляции легких. Терапия гелиоксом может рассматриваться как метод, имеющий точку приложения в начальном периоде лечения, когда в полной мере еще не проявились свойства медикаментозной терапии.

Гелиокс является смесью гелия и кислорода с содержанием гелия от 60 до 80%.

Достоинством гелиокса является его более низкая плотность по сравнению с воздухом или кислородом. Дыхание гелиоксом позволяет снизить сопротивление потоку в дыхательных путях, что ведет к снижению работы дыхания и уменьшению риска развития утомления дыхательной мускулатуры [139].

Данных о пользе применения АЛТР при обострении БА крайне мало. В небольших исследованиях показано улучшение ПСВ, но оценка клинической значимости требует дополнительных исследований [140, 141].

- Проведение неинвазивной вентиляции легких (НВЛ) рекомендуется пациентам с обострением БА при наличии тяжелой одышки, гиперкапнии, клинических признаков повышенной работы дыхательной мускулатуры, но без признаков утомления мышц и без нарушения уровня сознания (оглушение или кома) [101, 142, 146].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Возможность успешного применения НВЛ у пациентов с обострением БА

была продемонстрирована в нескольких проспективных исследованиях [143, 144]. В большинстве случаев пациенты, получавшие НВЛ в этих исследованиях не требовали немедленного проведения интубации трахеи и ИВЛ, и характеризовались меньшей тяжестью ОДН, по сравнению с пациентами, которым проводилась традиционная ИВЛ.

Проведение ИВЛ требуется пациентам с обострением БА в тех случаях, когда все другие виды консервативной терапии оказались неэффективными.

-ИВЛ рекомендуется при обострении БА в следующих случаях [143, 144]:

-Остановка дыхания;

-Нарушение сознания (сопор, кома);

-Нестабильная гемодинамика (систолическое артериальное давление (АД) < 70 мм рт. ст., частота сердечных сокращений (ЧСС) < 50 мин в мин или > 160 мин в мин);

-Общее утомление, "истощение" пациента;

-Утомление дыхательных мышц;

-Рефрактерная гипоксемия (парциальное напряжение кислорода в артериальной крови (PaO2) < 60 мм рт. ст. при фракции кислорода во вдыхаемой газовой смеси (FiO2) > 60%).

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: Ценными ориентирами при назначении ИВЛ являются следующие

клинические признаки: признаки чрезмерной работы дыхания и утомления дыхательной мускулатуры, тахипноэ, общее истощение, усталость, сонливость пациента (маркеры гипоксии головного мозга), так как в данной ситуации существует высокий риск быстрого и неожиданного развития остановки дыхания.

-У пациентов с обострением БА не рекомендуется применение следующих препаратов и методов: муколитики; тиопентал натрия** (Код АТХ: N 05CA19), кинезиотерапия, введение больших объемов жидкости, антибиотики, бронхоальвеолярный лаваж, плазмаферез [1, 145, 146].

Клинические рекомендации – Бронхиальная астма – 2021-2022-2023 (23.06.2021) – Утверждены Минздравом РФ

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Введение больших объемов жидкости может быть необходимо у детей первых

лет жизни. Антибиотики показаны только в случаях бактериальной инфекции – пневмонии, синусита.

Рекомендации по выписке пациентов из стационара

-Пациентов, у которых достигнут контроль симптомов заболевания (Прил. Г3) и достигнуто повышение ПСВ > 80% от лучшего или расчетного результата рекомендуется выписать [145, 146].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

-Пациентов с БА, у которых показатели функции легких (ПСВ и др.) после лечения не достигли нормы, рекомендуется выписать при условии, что им будет обеспечено адекватное медицинское наблюдение в амбулаторных условиях и есть уверенность, что они будут выполнять врачебные рекомендации [145-147].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

-Рекомендуется назначение КДБА по потребности с постепенным переходом на режим терапии b2-агонистами (селективными бета2-адреномиметики), который был назначен пациентам до начала обострения [146, 147].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Потребность в КДБА определяется выраженностью симптомов и

объективными признаками улучшения состояния.

По завершении острой фазы заболевания применение ипратропия бромида** вряд ли даст дополнительный эффект, поэтому можно быстро отменить данный препарат.

-После перенесенного обострения БА рекомендуется назначение или продолжение терапии ИГКС [148, 149].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1)

-Перед выпиской из стационара рекомендуется провести обучение пациента и составить индивидуальный план самоведения [150].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 3) Комментарии: Следует проверить, правильно ли пациент пользуется ингаляторами и

пикфлоуметром для мониторирования терапии в домашних условиях.

У пациентов, которых выписывают из отделения неотложной помощи с пикфлоуметром и планом действий, результаты лечения в последующем лучше, чем у пациентов, не имеющих этих инструментов. Необходимо установить, какие факторы вызвали обострение, и принять меры по избеганию воздействия этих факторов в будущем.

-Рекомендуется обеспечить пациента СГКС для короткого курса терапии на случай следующего обострения [101, 146, 151].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Необходимо оценить применение противовоспалительной терапии

(препаратами, контролирующими течение БА) во время обострения; важно установить, насколько быстро был увеличен объем терапии, до каких доз и почему (если это было необходимо) не был начат прием пероральных ГКС.

-Пациенту рекомендуется обратиться к врачу первичного звена или специалисту по лечению

Клинические рекомендации – Бронхиальная астма – 2021-2022-2023 (23.06.2021) – Утверждены Минздравом РФ

БА в течение 24 ч после выписки [146].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3) Комментарии: Цель этого визита – обеспечить продолжение терапии до достижения

основных показателей контроля заболевания, в том числе наилучших индивидуальных показателей функции легких. У пациентов, пребывавших в отделениях неотложной помощи с обострением БА, предпочтительнее наблюдение у специалиста.

Лечение обострений БА у детей 5 лет и младше

Целями лечения обострений БА является как можно более быстрое устранение бронхиальной обструкции и гипоксемии и предотвращение дальнейших рецидивов.

Следует оценить степень тяжести обострения астмы, а также:

-уточнить время начала и возможный триггерный фактор обострения;

-обратить внимание на наличие признаков анафилаксии в настоящий момент либо в анамнезе;

-оценить наличие факторов риска летального исхода, связанного с БА;

-выяснить все препараты, которые получает пациент (средства скорой помощи при БА, базисная терапия, любые изменения в лечении БА незадолго до настоящего обострения, приверженность к терапии, а также узнать, принимает ли пациент детского возраста какие-либо лекарственные средства по поводу сопутствующей патологии) [1, 47]

Обострение легкой или средней степени тяжести у детей 5 лет и младше рекомендуется лечить в амбулаторных условиях (при отсутствии других показаний для госпитализации) [1].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

- В качестве первой линии терапии рекомендуются возрастные дозы сальбутамола** или комбинации КБДА с /ипратропия бромидом** через ДАИ со спейсером или через небулайзер [1, 120].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: сальбутамол** в разовой дозе 100-200 мкг через ДАИ со спейсером или 2,5 мг

через небулайзер. Эти дозы можно повторить 2 раза с интервалом 20 минут. Для детей от 2 до 5 лет рекомендуется доза 100-200 мкг (1-2 ингаляции), суточная доза не превышает 800 мкг.

бета2-адреномиметиками), возможно рассмотреть добавление ипратропия бромида** (250 мкг/доза смешивается с раствором через небулайзер) каждые 20 минут в течение 1 часа.

Может применяться ипратропия бромид + фенотерол** детям до 6 лет (масса тела – до 22 кг)

– 0,1 мл (2 кап)/кг массы тела, не более 0,5 мл (10 капель), разведение в чашечке небулайзера осуществляют изотоническим раствором натрия хлорида** до общего объема 3-4 мл.

Комбинация КБДА с ипратропия бромидом** обеспечивает большее улучшение функции легких и способствует уменьшению риска госпитализации.

Если ингаляции КДБА требуются чаще чем каждые 4 часа, то следует отменить ДДБА.

- Рекомендуется в качестве устройства доставки КДБА и ипратропия бромида** и др. детям 5 лет и старше при обострении легкой или средней степени тяжести применять ДАИ со спейсером или небулайзер с мундштуком или с лицевой маской (в зависимости от возможностей ребенка) [1].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)