Материал: БА 2021-2022

Клинические рекомендации – Бронхиальная астма – 2021-2022-2023 (23.06.2021) – Утверждены Минздравом РФ

рекомендуется исследовать фракцию оксида азота в выдыхаемом воздухе (FeNO) и уровень эозинофилов в мокроте (Табл. 7) [37-39].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3) Комментарии: Повышение эозинофилов в индуцированной мокроте >= 3% наиболее часто

рассматривается как критерий эозинофильного воспаления дыхательных путей. Эозинофилия крови и мокроты является фактором риска развития обострений и необратимой бронхиальной обструкции при БА.

Показатель FeNO повышен при эозинофильной БА и ассоциируется с хорошим краткосрочным ответом на ИГКС. Уровень FeNO также повышен при эозинофильном бронхите, атопии и аллергическом рините, снижен у курильщиков, во время бронхоспазма и ранней фазы аллергической реакции. Нормальные значения FeNO, особенно в момент, когда симптоматика отсутствует, не исключают диагноз БА.

Таблица 7. Методы оценки воспаления дыхательных путей

Примечание. ПК20 – провокационная концентрация метахолина, вызывающая 20% падение ОФВ1;

# у нелеченных пациентов; <**> при двукратном измерении в течение суток;

<***> при более чем четырехкратных измерениях

2.5.2. Диагностика профессиональной БА

-С целью диагностики профессиональной БА рекомендуется проводить мониторинг ПСВ не менее 4-х раз в течение рабочей смены на протяжении 3-4-х рабочих недель с последующим сравнением показателей в выходные дни и/или отпускной период [40].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3) Комментарии: Мониторинг ПСВ обладает высокой степенью чувствительности и

специфичности.

-Метахолиновый тест на выявление БГР рекомендуется проводить в периоды экспозиции и элиминации производственных агентов [41].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3) Комментарии: Результаты теста, как правило, коррелирует с дозой ингалированных веществ

Клинические рекомендации – Бронхиальная астма – 2021-2022-2023 (23.06.2021) – Утверждены Минздравом РФ

и ухудшением течения БА на рабочем месте. Отсутствие БГР не позволяет исключить диагноз профессиональной БА.

- Специфический бронхопровокационный тест (СБПТ) рекомендуется проводить только в специализированных центрах с использованием экспозиционных камер при отсутствии возможности подтвердить диагноз профессиональной астмы другими методами [42, 43].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: СБПТ – "золотой стандарт" определения причинных факторов (индукторов и

триггеров) профессиональной БА.

2.5.3. Иные диагностические исследования у детей

- Кожные скарификационные тесты (накожные исследования реакции на аллергены) рекомендуется проводить у детей любого возраста кроме пациентов с выраженным атопическим дерматитом/экземой, или при невозможности отмены антигистаминных препаратов для системного применения, или существовании реальной угрозы развития анафилактической реакции на введение аллергена [44].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Кожные пробы у детей раннего возраста менее чувствительны. Ведущую роль

в постановке диагноза БА у этих пациентов играет тщательно собранный анамнез и клиническая картина.

2.5.4. Дифференциальная диагностика БА

2.5.4.1. Дифференциальная диагностика БА у взрослых

Спектр заболеваний и состояний, с которыми следует проводить дифференциальную диагностику, зависит от наличия или отсутствия бронхиальной обструкции, определяемой как ОФВ1/ФЖЕЛ < 0,7 (ФЖЕЛ – форсированная жизненная емкость легких) до применения бронхолитика (препарата для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей) (Прил.

Г5).

У пациентов с БА могут иметь место другие заболевания, являющиеся причинами бронхиальной обструкции, что усложняет интерпретацию проведенных исследований. Особенно часто могут сочетаться БА и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ).

- С целью дифференциальной диагностики БА пациентам с бронхиальной обструкцией и возможной БА рекомендуется проведение бронходилатационного теста и/или пробной терапии в течение определенного периода (Прил. Г6) [29, 45].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: У пациентов с высокой вероятностью БА рекомендуется сразу приступать к

пробному лечению. При положительном бронходилатационном тесте и достижении положительного эффекта при проведении терапевтической пробы в дальнейшем следует лечить пациента как пациента с БА.

При отсутствии обратимости бронхиальной обструкции и отсутствии положительного ответа при проведении пробного курса терапии следует продолжить дальнейшее обследование для уточнения диагноза (Прил. Б).

- У пациентов с нормальными показателями спирометрии для подтверждения диагноза БА рекомендуется повторить обследование в период наличия симптомов, или, если позволяет

Клинические рекомендации – Бронхиальная астма – 2021-2022-2023 (23.06.2021) – Утверждены Минздравом РФ

состояние пациента, после отмены бронхолитиков (препаратов для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей) [26].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

- Пациентам с клиническими симптомами БА и нормальными показателями спирометрии рекомендуется дополнительное обследование для выявления БГР и/или воспаления дыхательных путей [30, 31, 37].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии: Эти тесты достаточно чувствительны, поэтому полученные при их проведении

результаты в пределах нормы (Табл. 7) могут служить подтверждением отсутствия БА.

2.5.4.2. Дифференциальная диагностика БА у детей

- Рекомендовано при диагностике астмы у детей, кроме подтверждения наличия эпизодических симптомов обратимой обструкции дыхательных путей, при наличии соответствующей симптоматики, исключить другие, как распространенные, так и редкие нозологии [1, 46, 47].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Типичные проявления некоторых патологических процессов, с которыми

следует проводить дифференциальную диагностику, представлены в Приложении А3.4.

Детей в возрасте 5 лет и младше следует направлять на дополнительные исследования при наличии следующих признаков [48]:

-Отсутствие прибавки массы тела;

-Проявление симптомов в первые месяцы жизни или в очень раннем возрасте (особенно в сочетании с отсутствием прибавки массы тела);

-Рвота, связанная с респираторными симптомами;

-Постоянные свистящие хрипы;

-Отсутствие ответа на лекарственные средства для контроля БА;

-Отсутствие связи симптомов со стандартными провоцирующими факторами, такими как вирусные инфекции верхних дыхательных путей;

-Очаговые легочные или сердечно-сосудистые симптомы или синдром "барабанных палочек";

-Гипоксемия вне связи с вирусным заболеванием.

Любой из перечисленных признаков указывает на наличие альтернативного диагноза и на необходимость проведения дальнейшего обследования. При проведении дифференциальной диагностики в зависимости от клинической ситуации можно использовать трахеобронхоскопию, компьютерную томографию органов грудной клетки, а также направлять на консультации специалистов (врача-оториноларинголога, врача-гастроэнтеролога, врача-дерматовенеролога).

2.6. Обострения БА

Обострения БА представляют собой эпизоды нарастающей одышки, кашля, свистящих хрипов, или заложенности в грудной клетке, требующие изменений обычного режима терапии. Для обострения БА характерно снижение ПСВ и ОФВ1.

Обострения могут развиваться как у пациентов с уже известным диагнозом БА, так и быть первым проявлением БА. Обострения БА могут развиться у любого пациента, независимо от тяжести заболевания, но чаще возникают при трудно контролируемой БА. Скорость развития обострения БА может значительно варьировать у разных пациентов – от нескольких минут или

Клинические рекомендации – Бронхиальная астма – 2021-2022-2023 (23.06.2021) – Утверждены Минздравом РФ

часов до 10-14 дней, равно как и время разрешения обострения – от 5 до 14 дней.

-Пациентов с высоким риском смерти, связанной с БА, рекомендуется обучать обращению за медицинской помощью в самом начале обострения [49-51].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарии: К этой группе относятся пациенты с наличием таких факторов риска как:

-Наличие в анамнезе жизнеугрожающего обострения БА;

-Наличие в анамнезе эпизодов искусственной вентиляции легких ИВЛ по поводу обострения

БА;

-Наличие в анамнезе пневмоторакса или пневмомедиастинума;

-Госпитализация по поводу обострения БА в течение последнего года;

-Психологические проблемы (отрицание заболевания);

-Социоэкономические факторы (низкий доход, недоступность медикаментов);

-Недавнее уменьшение дозы или полное прекращение приема глюкокортикостероидов

(ГКС);

-Низкий комплаенс пациента, низкая приверженность к терапии;

-Снижение перцепции (восприятия) одышки.

Причины обострения БА

Кобострению БА могут привести различные триггеры, индуцирующие воспаление дыхательных путей или провоцирующие острый бронхоспазм. Данные триггеры могут существенно различаться у разных пациентов. К основным триггерам относятся инфекции респираторного тракта (в основном, вирусы, чаще всего – риновирусы), аллергены, аэрополлютанты, физическая нагрузка, метеорологические факторы, прием некоторых лекарственных препаратов (бета-адреноблокаторы, у пациентов с "аспириновой БА" (современная терминология – индуцированное ацетилсалициловой кислотой** и нестероидными противовоспалительным препаратами (НПВП) респираторное заболевание) – прием НПВП, эмоциональные реакции и др. Другими факторами, которые способны привести к обострению БА, являются обострение риносинусита, гастроэзофагеальный рефлюкс, беременность, и недостаточная терапия.

Кфакторам риска развития обострений относятся [1]:

-симптомы неконтролируемой БА;

-ИГКС не назначены, плохая приверженность терапии;

-чрезмерное использование КДБА;

-низкий ОФВ1, особенно < 60% от должного;

-значительные психологические или социально-экономические проблемы;

-внешние воздействия: курение, воздействие аллергена;

-сопутствующие заболевания: риносинусит, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), подтвержденная пищевая аллергия, ожирение;

-эозинофилия мокроты или крови;

-беременность;

-наличие одного и более тяжелых обострений за последние 12 месяцев.

Клиническая оценка пациента при обострении БА

- При осмотре пациента с обострением БА рекомендуется исследовать историю заболевания, определять степень его тяжести и потенциальные провоцирующие факторы, оценивать наличие осложнений и ответ на терапию [1, 33].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Клинические рекомендации – Бронхиальная астма – 2021-2022-2023 (23.06.2021) – Утверждены Минздравом РФ

Комментарии: Клиническая оценка пациента с обострением БА, нарастающей одышкой и ухудшением газообмена должна быть проведена очень быстро, при сохранении достаточной тщательности.

- При лечении обострения у всех пациентов с БА рекомендуется регулярно оценивать критерии тяжести обострения, в частности частоту дыхания, частоту сердечных сокращений, ПСВ и показатели пульсоксиметрии (Табл. 5) [1, 52, 53].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Клиническими признаками тяжелого обострения являются дыхательный

дистресс (включая нехватку воздуха для завершения предложения на одном дыхании), тахипноэ, отсутствие дыхательных шумов ("немое легкое"), цианоз или снижение уровня сознания. При этом ни один из данных признаков по отдельности или вместе не является специфическим, и их отсутствие не исключает наличия обострения БА.

-С целью оценки степени тяжести ДН при снижении насыщения гемоглобина крови кислородом (SpO2) <= 92% и/или другими признаками угрожающей жизни БА, рекомендуется проводить исследование кислотно-основного состояния и газов крови [54].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии: К признакам угрожающей жизни БА помимо снижения уровня SpO2 относятся

изменение сферы сознания (спутанность сознания, сонливость, оглушение, кома), утомление, цианоз, слабое дыхательное усилие, брадикардия, гипотензия, отсутствие дыхательных шумов ("немое легкое"), снижение ПСВ < 33%.

-Рентгенографию органов грудной клетки в прямой проекции рекомендуется проводить пациентам с обострением БА для исключения медиастинальной эмфиземы или пневмоторакса, при подозрении на пневмонию, клинических признаках угрожающего жизни обострения, необходимости механической вентиляции легких [55].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

3.1. Лечение стабильной БА

Цели терапии БА

Современные цели терапии БА [1]:

-Достижение и поддержание контроля симптомов БА в течение длительного времени;

-Минимизация рисков будущих обострений БА, фиксированной обструкции дыхательных путей и нежелательных побочных эффектов терапии.

-У каждого пациента с БА рекомендуется оценивать контроль симптомов, риск развития обострений, необратимой бронхиальной обструкции и побочных эффектов лекарств (Прил. Г8) [1, 33, 56].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Наличие у пациента одного или более из указанных в Прил. Г8 факторов

повышает риск обострений, даже если симптомы хорошо контролируются.

Ступенчатая терапия БА у детей, подростков и взрослых