Материал: ДЕ_12 ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

К абсолютным показаниям относятся осложнения гастродуоденальных язв: 1) перфорация язвы; 2) профузное желудочно-

кишечное кровотечение; 3) стеноз, сопровождающийся выраженными эвакуаторными нарушениями. Хотя больные с желудочнокишечным кровотечением нуждаются в экстренной хирургической помощи, первыми с такими пациентами сталкиваются врачи скорой помощи и терапевты. В

связи, с чем им необходимо знать принципы консервативной терапии этой хирургической патологии.

Эндоскопическая остановка кровотечения

В настоящее время в связи с усовершенствованием эндоскопической техники и разработкой новых методов местного гемостаза эндоскопическая становка кровотечения заняла ведущее место. Для воздействия на источник кровотечения в целях достижения гемостаза и профилактики рецидива в зависимости от характера кровотечения применяют коагуляцию током высокой частоты, лазерное излучение, инъекции сосудосуживающих и склерозирующих растворов, нанесение пленкообразующих веществ и клея и клипирование сосуда в дне язвы.

Относительными показаниями к хирургическому лечению язвы являются: 1) неэффективность неоднократно проводимой (адекватной по подбору медикаментов и сроку лечения) консервативной терапии; 2)

многократные желудочно-кишечные кровотечения в анамнезе; 3) рецидив заболевания после ушивания перфоративной язвы; 4) крупные каллезные пенетрирующие язвы, резистентные к медикаментозному лечению.

Следует отметить, что при наличии современных антисекреторных препаратов и правильном их использовании при эффективной эрадикации H. pylori, больные практически не оперируются по поводу неосложненной формы ЯБ. Установка, что широкое проведение “щадящих” операций

(селективная ваготомия, стволовая ваготомия с экономномной резекцией желудка) может снизить частоту осложнений ЯБ является неверным,

поскольку осложнения чаще возникают у лиц без указании в анамнезе на ЯБ,

31

нередко при отсутствии предшествующих жалоб на болезни органов

пищеварения, поэтому они не находились под наблюдением врачей и им не

проводилось соответствующее лечение.

3.Диспансеризация и профилактика рецидивов

У70-80% больных язва рецидивирует в течение двух лет, что требует поиска наиболее рациональных профилактических мероприятий.

Динамическое наблюдение за больным, перенесшим обострение ЯБ, осуществляет врач поликлиники в течение не менее 3 лет после окончания лечения данного обострения. В случае необходимости участковый врач консультирует больного с гастроэнтерологом, хирургом. Если в течение 3 лет нет обострений ЯБ заболевания, пациент подлежит снятию с диспансерного учета. Пациенты с тяжелым течением язвенной болезни наблюдаются районным гастроэнтерологом пожизненно.

Периодичность осмотров зависит от группы диспансерного наблюдения, которая определяется тяжестью течения заболевания. Пациенты с легкой степенью тяжести ЯБ (компенсированное течение) осматриваются 2 раза в год (обычно весной и осенью)., при средней степени тяжести болезни (субкомпенсированное течение) - раз в квартал, при тяжелой степени течения заболевания (декомпенсированное течение) - раз в 2 месяца и чаще.

План обследования включает:

1.Осмотр терапевта 2-4 раза в год

2.Общеклинические исследования, ЭКГ, ФЛГ, осмотр гинеколога

(для женщин) – 1 раз в год.

3.ФГДС – по показаниям (наличие клинических симптомов).

4.Консультация гастроэнтеролога, хирурга (по показаниям) –

тяжелое и осложненное течение ЯБ 1-2 раза в год.

Профилактическое лечение больных ЯБ состоит из следующих основных компонентов: 1) мероприятия направленные на оздоровление образа жизни и улучшение условий труда; 2) организация рационального питания; 3) медикаментозное профилактическое лечение; 4) санаторно-

курортное лечение.

32

Необходим отказ от вредных привычек (курение, употребление алкоголя). Больной должен быть информирован о лекарственных препаратах,

обладающих побочным ульцерогенным действием. Питание больного ЯБ в фазе ремиссии не следует строго ограничивать, оно должно приближаться к рациональному, сбалансированному. Больной должен соблюдать режим питания, принимать пищу 4—5 раз в день в одни и те же часы, не есть на ночь и не употреблять продукты, которые вызывают изжогу или болевые ощущения.

К проведению противорецидивного медикаментозного лечения следует подходить дифференцированно.

-В настоящее время считается, что наиболее надежным методом профилактики рецидивов язвы является стойкая эрадикация геликобактерной инфекции.

-У больных с четкими сезонными обострениями целесообразно проводить противорецидивное лечение, которое следует назначать за месяц до предполагаемого начала обострения. Продолжительность курса лечения зависит от тяжести и длительности предшествующего рецидива (от 1 до 3

мес). В этот период больной должен соблюдать диету, близкую к 1 столу, по возможности соблюдать режим труда и отдыха. Пролонгированное профилактическое лечение с помощью антисекреторных средств (блокаторов Н2-рецепторов, ингибиторов протонной помпы) в настоящее время практически не проводится из-за недостаточной эффективности, высокой стоимости препаратов и их побочных действий на организм при длительном применении.

- Больным с частыми рецидивами можно рекомендовать так называемое лечение «по требованию» (начинать при первых признаках обострения). С этой целью назначаются блокаторы Н2-рецепторов

(ранитидин, фамотидин) или ингибиторы Н+/К+-АТфазы. Если субъективная

33

симптоматика стихает в течение 1 нед, то следует перейти на

поддерживающую терапию еще на 2—3 нед.

Экспертиза трудоспособности осуществляется с учетом тяжести течения и стадии заболевания, профессии и характера профессиональной деятельности пациента.

Средние сроки временной нетрудоспособности

1.Язва желудка острая с кровотечением 45-60 дней

2.Язва желудка хроническая (обострение) без кровотечения или прободения

21-25 дней

3. Язва двенадцатиперстной кишки острая без кровотечения или прободения

16-25 дней

4.Язва двенадцатиперстной кишки с кровотечением 20-40 дней

5.Язва двенадцатиперстной кишки хроническая (обострение) без кровотечения или прободения 20-28 дней

Характеристика ЯБ в зависимости от степени тяжести заболевания:

- легкая степень тяжести: обострения редкие (1 раз в 2-3 года), непродолжительны (до 3-х недель), язвенный дефект небольших размеров; болевой и диспептический синдромы выражены умеренно, вес стабильный, моторно-эвакуаторная функция не страдает;

●временная нетрудоспособность (ВН) в период обострения заболевания продолжается 18-20 дней;

●противопоказана работа, не позволяющая соблюдать режим питания, ра-бота в горячих цехах, связанная со значительным физическим напря-жением, контактом с гастротропными ядами (свинец, ртуть, фтористые производные, пары жирных кислот, концентрированные

кислоты, щело-чи), органической и неорганической пылью;

●

- средняя степень тяжести: рецидивы 2 раза в год, обострения продолжительностью до 1,5 месяцев, выражены болевой и диспепсический

34

синдромы, нарушены секреторная и моторная функции желудка, имеется дефицит массы тела;

●временная нетрудоспособность в период обострения заболевания до 25-28 дней. Показано трудоустройство через КЭК с исключением ночных смен, частых и длительных командировок;

●противопоказаны те же виды трудовой деятельности, что и при легкой степени тяжести заболевания;

-тяжелая степень заболевания: часто рецидивирующее (обострения

ча-ще 2-х раз в год), либо непрерывно рецидивирующее течение, дефицит массы тела, нарушенные функции желудка, вовлечение в болезнь соседних органов (хронический панкреатит, дискинезии желчевыводящих путей, кишечника), наличие осложнений ЯБ;

●временная нетрудоспособность в периоды обострений до 30-35 дней;

●обязательное трудоустройство через КЭК. При невозможности трудоустройства через ВК и наличии признаков стойкой нетрудоспособности – консультация во МСЭК (III или II группы инвалидности).

Показания к направлению в БМСЭ

Критерии инвалидности в основном связаны со следующими

ситуациями:

-демпинг-синдром (I—II степеней тяжести);

-гипогликемический синдром (I—III степеней тяжести);

-постгастрорезекционная анемия (I—III степеней);

-синдром приводящей петли (I—III степеней тяжести);

-постгастрорезекционная дистрофия (I—III степеней);

-пептическая язва анастомоза, культи желудка после резекции, рецидивная или незаживающая язва после ваготомии;

-гастрит культи желудка после резекции или ваготомии (фаза ремиссии или обострения);

-постваготомная рецидивирующая диарея (I—III степеней);

-постваготомная атония желудка;

35