Материал: ДЕ_12 ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

а) Использование высоких доз ИПП, что увеличивает концентрацию препарата в крови и, следовательно, усиливает антисекреторный эффект. При использовании высоких доз препаратов данной группы в схемах эрадикации серьезные побочные эффекты не успевают возникнуть в связи с коротким курсом приема препаратов. Однако увеличение дозы антисекреторных препаратов не всегда оптимально с точки зрения соотношения цена/качество и не уменьшает частоту развития осложнений язвенной болезни – например,

кровотечения.

б) Увеличение сроков эрадикационной терапии – самый распространенный вариант повышения эффективности лечения инфекции H. pylori, так как он одобрен стандартами и, следовательно, обеспечивает юридическую безопасность врача при возникновении конфликта с пациентом в случае неэффективности лечения или возникновения побочных эффектов.

Пролонгирование курса антихеликобактерной терапии до 10–14 дней,

согласно выводам 3-го Маастрихтского соглашения об оптимальной продолжительности лечения пациентов с H. pylori-ассоциированными заболеваниями, повышает эффективность эрадикации на 9–12% по сравнению с 7-дневной схемой лечения, а согласно постулатам 4-го Маастрихтского соглашения – только на 5%. Тем не менее ряд авторов не считают этот способ достаточно эффективным и патогенетически обосно-

ванным, так как при увеличении сроков приема антибиотиков возрастает как частота побочных эффектов, так и цена лечения, что снижает приверженность пациентов к терапии.

в) Дополнительное использование пробиотиков и пребиотиков.

Наиболее перспективным считается использование в качестве дополнитель-

ных средств эрадикационной терапии как Lactobacilli spp., так и Bifidobacteria spp., которые выделяют бактериоцины, способные ингибировать рост H. pylori и нарушать адгезию микроба к эпителиальным клеткам желудка.

Дополнительное назначение к стандартной эрадикационной терапии про-

биотических штаммов Saccharomyces boulardii, Bacillus subtilis, Enterococcus

26

faecium и Streptococcus faecium улучшает комплаентность, снижает частоту и выраженность побочных эффектов (дисбиоз кишечника, антибиотикоас-

социированная диарея), повышает эффективность эрадикации микроба за счет прямого антагонистического влияния на H. pylori и повышения иммунного ответа организма человека.

Известно, что эрадикация H.pylori не приводит к сокращению сроков рубцевания гастродуоденальных язв, но резко сокращает частоту рецидивов.

Продолжение приема ИПП после завершения курса антибактериальных препаратов обоснованно в случае язвы желудка и осложненной язвы.

При дуоденальной локализации язвы лечение антисекреторными препаратами (ингибиторами протонной помпы, блокаторами Н2-рецепторов рекомендуется продолжать до 4—6 нед, после чего проводить эндоскопический контроль). При локализации язвы в желудке терапия продолжается 6—8 нед. Эндоскопические контрольные исследования при подозрении на малигнизацию язвы желудка следует проводить раз в 2 нед с обязательной множественной биопсией, после заживления язвенного дефекта исследование необходимо повторить через 3 месяца.

3. Препараты местного защитного действия. К цитоnротекторам

относятся сукральфат и препараты коллоидного висмута (де-нол, вентриксол и др.).

- Сукральфат (сульфатизированный дисахарид, сочетанный с гидроокисью алюминия) соединяется с некротическими массами дна язвы,

образуя прочный барьер, в течение 6 ч защищающий язву от действия кислотно-пептического фактора. Помимо этого он связывает изолецитин,

пепсин и желчные кислоты, повышает содержание простагландинов в стенке желудка и увеличивает выработку желудочной слизи. Назначают сукральфат по 1,0 3 раза в день за 1 ч до еды и перед сном. Препарат можно сочетать с антисекреторными средствами. Такая необходимость возникает при лечении

27

дуоденальной язвы у больных с высокой кислотной продукцией желудка.

Сукральфат хорошо переносится больными, из побочных явлений отмечаются только запоры, наблюдающиеся в 2—4% случаев.

- Препараты коллоидного висмута (де-нол, вентриксол и др.) по механизму действия близки к сукральфату. Они также оказывают местное влияние, образуя белково-висмутовую пленку, которая покрывает язву и предохраняет ее от агрессивного действия желудочного сока. Они абсорбируют пепсин, повышают уровень эндогенных простагландинов,

стимулируют слизеобразование. Кроме того, препараты коллоидного висмута обладают способностью угнетать жизнедеятельность H. pylori, благодаря чему они широко используются в лечении этой инфекции вместе с антибиотиками и метронидазолом. Де-нол, наиболее часто используемый препарат данной группы, назначается по 2 табл. (0,24) 2 раза в день, утром и вечером за 30 мин до еды. Не рекомендуется сочетать де-нол с антацидами,

так как при высоком pH теряется его активность.

Препараты коллоидного висмута хорошо переносятся, но для предупреждения избыточного накопления висмута в организме, токсически влияющего на центральную нервную систему и печень, продолжительность курса лечения не должна превышать 8 недель. При нарушении функции почек эти препараты не применяются.

Ребамипид (Ребагит) – обеспечивает индукцию синтеза эндогенных простагландинов Е2 и G12, улучшает кровоток в слизистой оболочке пищеварительной трубки, подавляет повышенную проницаемость слизистой оболочки желудка и кишечника, обеспечивает выведение свободных радикалов, повышает секрецию слизистой оболочки желудка

икишечника, оказывает противовоспалительное действие,

предотвращает возникновение эрозивно-язвенного поражения гастродуоденальной и кишечной слизистой оболочки при применении НПВС, в том числе, аминосалициловой кислоты. Ребамипид показан при язвенной болезни, НПВС-гастропатиях и НПВС-энтеропатиях.

28

Препарат используется в дозе 100мг 3 р/сут. ,курс 2-4 недели, возможна пролонгация курса до 8 недель, 2-3 курса в год.

4. Антациды. Антациды способствуют нейтрализации соляной

кислоты, адсорбции пепсина, тормозят обратную диффузию ионов водорода,

купируют пилороспазм. Антациды подразделяются на всасывающиеся и

невсасывающиеся. К первым относят гидрокарбонат натрия, карбонат

кальция и окись магния; ко вторым — гидроокись алюминия, фосфат

алюминия, гидроокись магния, трисиликат магния.

купирования изжоги и болей. Однако при длительном их приеме в больших

дозах возникает метаболический алкалоз, который проявляется рвотой,

ухудшением самочувствия, мышечной слабостью, аритмией. Поэтому при

курсовом лечении предпочтение отдается невсасывающимся антацидам.

Наиболее широкое применение получили такие препараты, как маалокс,

содержащий гидроокись алюминия и магния, фосфалюгель, в состав

которого входит фосфат алюминия.

Антациды целесообразно назначать через 1—1,5 ч после еды 4 - 5 раза в день и перед сном; следует также учитывать время возникновения болей: антациды следует назначать за 30 - 40 мин до предполагаемого появления болей.

Контрольное эндоскопическое исследование проводится при ЯБЖ через 4 недели от начала лечения (при отсутствии признаков дисплазии и толстокишечной метаплазии желудочного эпителия по данным первого гистологического исследования) и через 2 недели - в случае выявления в первом гистологическом исследовании признаков предопухолевых изменений СОЖ. Эндоскопические контрольные исследования при подозрении на малигнизацию язвы желудка следует проводить раз в 2 нед с обязательной множественной биопсией, после заживления язвенного дефекта исследование необходимо повторить через 3 месяца.

29

В случае констатации наличия белого рубца на месте бывшей язвы гастродуоденальной зоны в дальнейшем ФГДС будет выполнена лишь при очередном обострении заболевания.

При выявлении незарубцевавшейся язвы желудка или красного рубца на месте бывшей язвы обязательно выполняется множественная биопсия из края язвы или рубца с исследованием биоптата на наличие атипичных клеток. Следующее эндоскопическое исследование желудка выполняется спустя еще 4 недели. В случае ЯБЖ ФГДС повторяется до момента констатации наличия руб-ца на месте бывшей язвы. При отсутствии эффекта от консервативного лечения ЯБ в течение 6 месяцев показана консультация хирурга гастроэнтеролога.

При ЯБДПК (множественные, крупные, осложненные язвы) контрольная

ФГДС проводится через 2 и 6 недель от начала лечения с целью оценки

эффективности лечения, в том числе, эрадикации HP с обязательной

биопсией из слизистой оболочки антрального и фундального отделов

желудка.

В случае отсутствия полного рубцевания язвенного дефекта необходимо проанализировать дисциплинированность больного в отношении режима питания, соблюдения рекомендаций по лечению. Пациент должен продолжить прием антисекреторов, цитопротекторов и антацидных препаратов еще в течение 4-5 недель с последующей контрольной ФГДС. В дальнейшем ФГДС проводится лишь при появлении клиники обострения ЯБ.

Хирургическое лечение

Несмотря на успехи консервативной терапии ЯБ, у 10—15% больных

не удается достигнуть стойкой ремиссии или избежать развития осложнений

в связи, с чем больные подвергаются хирургическому лечению.

Показания к хирургическому лечения принято разделять на

абсолютные и относительные.

30