Материал: ДЕ_12 ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

нескольких дней приема препарата ослабевает. Кроме того, для данной группы препаратов характерен синдром отмены, проявляющийся резким повышением желудочного кислотовыделения при прекращении приема препаратов, что может быть причиной раннего рецидива ЯБ. В связи с вышеизложенным блокаторы Н2-рецепторов последующих поколений

(ранитидин — II поколение, фамотидин — III поколение) также имеют крайне ограниченное применение в настоящее время для лечения язвенной болезни.

1.3 Ингибиторы протонной помпы (ИПП), представителями которых являются омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол, эзомепразол,

оказывают высокоселективное тормозящее действие на кислотообразующую функцию желудка. По антисекреторному эффекту ИПП превосходят блокаторы Н2-рецепторов. Ингибиторы протонной помпы являются самыми эффективными антисекреторными препаратами ингибиторы протонной помпы действуют не на рецепторный аппарат париетальной клетки, а на фермент Н+/К+-АТФазу, находящийся на апикальной мембране секреторных канальцев обкладочных клеток, блокируя работу протонной помпы по переносу ионов водорода из париетальной клетки в просвет желудка и,

следовательно, продукцию соляной кислоты. Все ИПП являются неактивными пролекарствами избирательного действия. После перорального приема они всасываются в тонкой кишке, попадают в кровоток и транспортируются к месту действия — париетальной клетке слизистой оболочки желудка. Путем диффузии ИПП накапливаются в просвете секреторных канальцев. Здесь ИПП переходят в активную форму — тетрациклический сульфенамида, который связывается с SН-группами Н+/К+-АТфазы. Поскольку при взаимодействии сульфенамида с SН-группами Н+/К+-АТфазы образуется ковалентная связь, молекулы данного фермента ингибируются необратимо и поэтому секреция Н+ возможна лишь вследствие синтеза новых молекул - Н+/К+-АТфазы.

21

Омепразол ( лосек, омез, гастрозол, цисагаст и т.д.) используется в

дозировке 20 мг 2 раза в сутки.

Рабепразол (париет, онтайм, зульбекс, нофлюкс и т.д. ) по своим фармакокинетическим и фармакодинамическим свойствам обладает рядом преимуществ над другими препаратами данной группы. Рабепразол быстрее всех других ИПП конвертируется в свою активную сульфенамидную форму. In vitro рабепразол проявляет свое ингибирующее действие уже через 5 мин,

тогда как омепразол и лансопразол достигают такого же эффекта через 30

мин. Благодаря этому свойству уже в первый день приема рабепразола уменьшаются или полностью исчезают такие клинические проявления заболевания, как изжога, болевой синдром. Кроме того, терапевтические дозы рабепразола вдвое меньше, чем омепразола (20 мг 1 раз в день).

Применение рабепразола в эрадикационной терапии считается более предпочтительным по сравнению с другими ИПП, учитывая более быстрое наступление его мощного антисекреторного эффекта и более выраженную прямую антигелекобактерную активность. Это потенцирует эффект антибиотиков и позволяет избегать предварительной антисекреторной терапии перед началом эрадикации.

Эзомепразол (нексиум, эманера ) — это оптически чистый изомер S-

изомер oмепразола. Благодаря тому, что эзомепразол представляет собой моноизомер, он обладает большей стабильностью и предсказуемостью метаболизма по сравнению с омепразолом. Клиренс эзомепразола ниже, чем у других ИПП, следствием чего является большая биодоступность эзомепразола. Другими словами, большая доля каждой дозы препарата остается в кровотоке после метаболизма «первого прохождения».

Пантопразол (контролок, нольпаза) – ИПП, имеющий наименьшее лекарственное взаимодействие, в связи с чем, оптимален у пациентов старших возрастных групп, постоянно применяющих комбинированную медикаментозную терапию по поводу полиморбидной патологии. Препарат

22

имеет длительный период действия – до 46 часов, прием препарата возможен во время или после еды.

2. Антигеликобактерная терапия

Международным Маастрихтским соглашением (Маастрихт-III, 2005 и

Маастрихт-IV, 2010) выдвинуты следующие рекомендации по лечению инфекции H. pylori.

Основой принципа лечения является комбинированная (3- или 4-

компонентная) терапия:

—способная уничтожать бактерию Helicobacter pylori, как минимум,

в80% случаев;

—не вызывающая вынужденной отмены терапии врачом, вследствие побочных эффектов (допустимо менее чем в 5% случаев);

—эффективная при продолжительности курса не более 14 дней.

Оценка степени эрадикации (под эрадикацией подразумевают полное уничтожение как вегетативной, так и кокковидной формы H. pylori в желудке и двенадцатиперстной кишке):

-диагностика эрадикации должна осуществляться не ранее 4—6 нед после окончания курса антигеликобактерной терапии;

-диагностика эрадикации осуществляется, как минимум, двумя методами:

гистологическим или цитологическим методом обнаруживают H. pylori, а

жизнедеятельность микроба определяют с помощью уреазного теста;

- для оценки степени эрадикации необходимо исследование не менее 2

биоптатов из тела желудка и 2 - из антрального отдела.

- если схема лечения не привела к наступлению эрадикации, повторять ее не следует; это означает, что бактерия приобрела устойчивость к одному из компонентов схемы лечения (производным нитроимидазола, макролидам);

Правила антигеликобактерной терапии:

23

—если использование одной, а затем другой схем лечения не приводит к эрадикации, то следует определять чувствительность штамма Н. pylori ко всему спектру используемых антибиотиков;

—появление бактерии в организме больного спустя год после лечения следует расценивать как рецидив инфекции. В этом случае необходимо применение более эффективной схемы лечения.

Согласно 4-му Маастрихтскому соглашению, для лечения хеликобактериоза рекомендованы следующие схемы лечения инфекции H.

Рylori:

ингибитор протонной помпы (ИПП) в стандартных дозах 2 р/д

перед едой за 30 мин + кларитромицин 500 мг 2 р/д + амоксициллин 1000 мг

2 р/д , антибиотике принимаются после еды (10–14 дней);

последовательная терапия: ИПП 2 р/д перед едой за 30 мин +

амоксициллин 1000 мг 2 р/д (5 дней), затем следующие 5 дней ИПП +

кларитромицин + метронидазол 500 мг 3 р/д (5 дней);

квадротерапия без препаратов висмута: ИПП+амоксициллин

+кларитромицин+метронидазол (14дней);

квадротерапия на основе препаратов висмута: ИПП+висмут трикалия дицитрат 240 мг 2 р/д +тетрациклин 500 мг 4 р/д +метронидазол

(14дней);

тройная терапия на основе левофлоксацина:

ИПП+левофлоксацин+амоксициллин (10 дней) (резервная схема) .

В IV Маастрихтском соглашении предложены различные подходы к терапии 1-й, 2-й и 3-й линии для регионов с низкой и высокой устойчивостью микроорганизма к кларитромицину:

Схемы, рекомендуемые для эрадикации H. pylori Соглашением

Маастрихт-4

24

IV Маастрихтским соглашением разработаны рекомендации по особенностям использования эрадикации в случае возникновения

аллергических реакций. Так, при наличии указаний в анамнезе на непереносимость антибиотиков пенициллинового ряда рекомендованы следующие схемы эрадикации:

в регионах с низкой устойчивостью H. pylori к кларитромицину –

ИПП+кларитромицин+метронидазол;

в регионах с высокой устойчивостью к кларитромицину –

ИПП+висмут трикалия дицитрат+тетрациклин+метронидазол;

в регионах с низкой устойчивостью H. pylori к фторхинолонам рекомендуется схема ИПП+левофлоксацин+кларитромицин (терапия 2-й

линии).

Уточненные рекомендации по эрадикации инфекции H.pylori

согласно Маастрихту-V представлены в материалах по теме: ГЭРБ,

Хронический гастрит11 ДЕ.

Кметодам повышения эффективности эрадикационной терапии,

согласно 5-му Маастрихтскому соглашению, относятся:

25