Материал: Дерматология часть 1
156
чек
(
полость
рта
,
носа
,
половые
органы
).
Наиболее
часто
элементы
опоя
-
сывающего
лишая
располагаются
на
туловище
по
ходу
межреберных
нер
-
вов
,
на
конечностях
,
по
ходу
ветвей
тройничного
нерва
,
на
волосистой
час
-
ти
головы
,
лице
и
т
.
д
.
Для
процесса
характерна
асимметрия
высыпаний
.
Различают
несколько
клинических
форм
опоясывающего
лишая
.
Ти
-
пичная
форма
была
описана
выше
.
Абортивная
форма
заболевания
проявляется
лишь
возникновением
на
отечном
,
эритематозном
фоне
немногочисленных
папулезных
высыпа
-
ний
.
При
этом
приуроченность
высыпаний
к
определенным
участкам
чув
-
ствительной
иннервации
кожи
и
слизистых
сохраняется
.
Язвенная
,
и
как
вариант
—
язвенно
-
некротическая
форма
,
встреча
-
ются
при
склонности
пузырных
элементов
к
быстрому
вскрытию
и
образо
-
ванию
эрозивно
-
язвенных
дефектов
.
Вскоре
в
результате
быстрого
высы
-
хания
экссудата
язвы
покрываются
массивными
,
плотными
корками
,
под
которыми
начинают
быстро
развиваться
процессы
некроза
.
Эта
форма
склонна
к
затяжному
течению
;
разрешаются
клинические
высыпания
обычно
не
ранее
чем
через
1–1,5
месяца
.
Часто
язвенные
элементы
разре
-
шаются
через
формирование
рубцовой
атрофии
.
Генерализованная
(
диссеминированная
)
форма
опоясывающего
ли
-
шая
встречается
в
исключительных
случаях
(2–4 %).
При
этом
заболевание
манифестирует
как
обычно
,
но
в
дальнейшем
процесс
проявляет
тенден
-
цию
к
быстрому
распространению
.
По
мере
увеличения
количества
пу
-
зырьковых
элементов
на
коже
и
слизистых
выраженность
болевого
син
-
дрома
начинает
постепенно
ослабевать
.
В
большинстве
случаев
появление
высыпных
элементов
сопровождается
увеличением
регионарных
лимфати
-
ческих
узлов
,
возникновением
полиаденита
.
Данная
форма
чаще
встреча
-
ется
у
лиц
с
тяжелыми
формами
вторичных
иммунодефицитов
,
развиваю
-
щихся
в
результате
системного
употребления
иммунодепрессантов
(
ГКС
,
цитостатики
),
а
также
у
онкологических
больных
.
Гангренозная
форма
зостера
—
наиболее
тяжелая
.
Она
чаще
встреча
-
ется
у
лиц
с
тяжелой
сопутствующей
патологией
внутренних
органов
:
яз
-
венная
болезнь
желудка
,
хронический
энтероколит
,
сахарный
диабет
.
Пер
-
вично
возникающие
пузырьки
ничем
не
отличаются
от
таковых
при
клас
-
сическом
течении
зостера
.
Но
впоследствии
они
быстро
меняют
серозное
содержимое
на
геморрагическое
и
,
вскрываясь
,
обнажают
сразу
язвенную
поверхность
.
Язвенные
дефекты
проявляют
тенденцию
к
периферическому
росту
—
постепенно
образуются
глубокие
гангренозные
язвы
со
зловон
-
ным
отделяемым
.
Процесс
носит
затяжной
характер
;
после
разрешения
яз
-
венных
элементов
на
коже
образуются
рубцы
.
Отличительной
чертой
зостера
в
отличие
,
например
,
от
простого
гер
-
песа
является
развитие
в
подавляющем
большинстве
случаев
болевого
синдрома
,
что
связано
с
вовлечением
в
патологический
процесс
симпати
-
157
ческой
нервной
системы
,
так
как
этот
вирус
обладает
нейротропностью
.
Одним
из
самых
грозных
осложнений
после
разрешения
высыпаний
являет
-
ся
развитие
постгерпетического
невралгического
синдрома
.
При
этом
вы
-
раженные
болезненные
ощущения
различной
интенсивности
сохраняются
в
местах
бывших
высыпаний
в
течение
месяцев
,
а
иногда
—
и
нескольких
лет
.
В
целом
,
постгерпетическая
невралгия
встречается
у
10–15 %
пациентов
,
но
частота
ее
резко
увеличивается
с
возрастом
.
Таким
образом
,
у
лиц
старше
60
лет
это
осложнение
наблюдается
более
чем
в
50 %
случаев
.
Чаще
всего
постгерпетическая
невралгия
проходит
в
течение
первых
12
месяцев
.
Особого
внимания
заслуживает
глазная
форма
опоясывающего
ли
-
шая
.
Она
обусловливается
поражением
вирусом
глазной
ветви
тройнично
-
го
нерва
,
а
у
трети
больных
,
помимо
него
,
поражается
еще
и
носореснич
-
ный
нерв
.
С
анатомическими
особенностями
иннервации
(
глазное
яблоко
,
слизистые
оболочки
верхней
части
носовой
полости
,
лобной
и
решетчатой
пазух
)
связаны
многообразие
и
тяжесть
течения
офтальмогерпеса
.
Эта
си
-
туация
требует
обязательной
консультации
офтальмолога
.
Чаще
всего
везикулезные
высыпания
формируются
на
коже
крыльев
и
кончика
носа
.
Нередко
процесс
,
распространяясь
на
глаз
,
поражает
рого
-
вицу
,
конъюнктиву
,
склеру
,
радужную
оболочку
,
цилиарное
тело
.
В
таких
случаях
при
объективном
обследовании
выявляются
светобоязнь
,
блефа
-
роспазм
,
слезотечение
и
др
.
Если
в
процесс
вовлекается
коленчатый
ганглий
лицевого
нерва
,
воз
-
никает
картина
триады
Ханта
—
парез
лицевого
нерва
,
боли
в
ухе
,
пузырь
-
ковые
высыпания
на
коже
соответствующего
дерматома
.
При
поражении
узлов
блуждающего
и
языкоглоточного
нервов
появляются
односторонние
герпетические
высыпания
на
слизистых
оболочках
твердого
и
мягкого
не
-
ба
,
зева
,
задней
трети
языка
и
глотки
.
Покрышки
везикул
быстро
вскрыва
-
ются
,
обнажая
эрозированные
участки
с
фестончатыми
краями
.
В
резуль
-
тате
формируется
картина
афтозного
стоматита
.
У
больных
с
нормальным
иммунитетом
пузырьковые
элементы
исче
-
зают
через
2–3
недели
после
возникновения
.
Но
возможны
осложнения
,
которые
могут
носить
местный
или
общий
характер
.
К
местным
осложне
-
ниям
относят
кровотечение
и
развитие
гангрены
,
к
общим
—
менингоэн
-
цефалит
,
нарушения
мозгового
кровообращения
,
синдром
Ханта
,
парезы
,
миелит
,
застойную
пневмонию
,
гепатит
,
перикардит
,
миокардит
,
панкреа
-
тит
,
эзофагит
,
энтероколит
,
цистит
,
артрит
,
диссеминированное
поражение
кожи
,
бактериальные
суперинфекции
.
Диагностика
.
Постановка
диагноза
опоясывающего
лишая
основыва
-
ется
на
следующих
характерных
признаках
.
Во
-
первых
,
для
этой
инфекции
характерен
полиморфизм
и
асимметричность
высыпаний
—
папулы
,
вези
-
кулы
,
пустулы
и
эрозии
можно
наблюдать
на
одном
участке
кожного
по
-
крова
.
Во
-
вторых
,
определенное
значение
имеет
правильный
сбор
анамне
-
158
стических
данных
,
когда
удается
выяснить
,
что
пациент
имел
контакт
с
больным
ветряной
оспой
(
или
опоясывающим
лишаем
);
некоторым
под
-
спорьем
при
установлении
диагноза
является
также
правильная
оценка
фи
-
зикальных
данных
больного
.
В
-
третьих
,
при
диагностике
также
имеет
зна
-
чение
постановка
пробы
Тцанка
.
Дополнительные
лабораторные
исследования
с
целью
диагностики
данного
заболевания
обычно
не
требуются
,
но
в
случае
атипического
его
течения
рекомендуется
проводить
культивирование
ZVZ,
хотя
этот
про
-
цесс
намного
более
трудоемкий
,
продолжительный
и
дорогой
по
сравне
-
нию
с
культивированием
ВПГ
.
В
условиях
клиники
достаточную
инфор
-
мацию
можно
получить
при
постановке
иммунологических
методик
регист
-
рации
антительного
ответа
на
внедрение
вируса
ZVZ
и
на
вирусспецифиче
-
ские
антигены
,
находящиеся
в
инфицированных
клетках
.
Это
такие
методи
-
ки
,
как
РИФ
(
прямая
и
непрямая
),
ИФА
.
Они
описаны
выше
,
в
разделе
,
по
-
священном
простому
герпесу
,
и
ничем
принципиально
не
отличаются
.
Дифференциальная
диагностика
.
Опоясывающий
лишай
следует
от
-
личать
от
буллезной
формы
рожи
,
острой
экземы
,
гепатохолецистита
,
сте
-
нокардии
,
пищевых
интоксикаций
(
до
появления
высыпаний
),
от
зостери
-
формной
формы
простого
герпеса
.
Лечение
.
Основными
направлениями
в
лечении
Н
erpes zoster
являются
:
устранение
болевого
синдрома
,
ускорение
заживления
высыпаний
,
облегче
-
ние
душевных
и
физических
страданий
,
предотвращение
диссеминации
ин
-
фекции
и
других
осложнений
,
уменьшение
частоты
возникновения
постгер
-
петических
осложнений
,
предупреждение
распространения
инфекции
.
Среди
противовирусных
препаратов
при
лечении
опоясывающего
ли
-
шая
наибольшее
распространение
получил
ацикловир
.
Причем
назначать
его
следует
как
можно
раньше
—
в
первые
2–3
дня
начала
заболевания
.
Дозировка
препарата
должна
быть
адекватной
.
При
пероральном
приеме
препарат
рекомендуется
назначать
в
разовой
дозе
не
ниже
400–600
мг
,
а
иногда
и
по
800–1200
мг
5
раз
в
сутки
.
Такой
подход
позволяет
надеяться
на
благоприятный
прогноз
в
отношении
развития
постгерпетической
нев
-
ралгии
.
При
наличии
условий
для
внутривенных
инфузий
препарат
лучше
назначать
по
800–1000
мг
3
раза
в
сутки
.
Продолжительность
курса
опре
-
деляется
индивидуально
.
Эффективны
и
другие
противовирусные
химио
-
препараты
,
описанные
выше
—
фамвир
,
валоцикловир
.
Широко
применяют
в
лечении
больных
зостером
иммунопрепараты
с
выраженным
противовирусным
эффектом
—
интерфероны
и
их
индукто
-
ры
,
гроприносин
и
др
. (
схемы
назначения
описаны
выше
).
С
самого
начала
появления
высыпаний
врач
обязан
приложить
все
усилия
для
купирования
симптомов
симпаталгии
.
Наибольшее
распро
-
странение
получили
нестероидные
противовоспалительные
препараты
(
НПВП
).
Помимо
анальгетического
они
оказывают
еще
и
противовоспали
-
159
тельный
эффект
,
что
играет
не
последнюю
роль
в
патогенезе
герпесзостер
-
ных
невралгий
,
когда
набухают
и
ущемляются
нервные
стволы
в
узких
костных
пространствах
.
К
НПВП
,
оказывающим
наиболее
выраженные
анальгетические
и
противовоспалительные
эффекты
,
можно
отнести
ор
-
тофен
.
Его
назначают
по
25
мг
3–4
раза
в
сутки
,
либо
внутримышечно
по
3,0
мл
ежедневно
.
Индометацин
—
также
один
из
самых
активных
противовоспалитель
-
ных
препаратов
.
Принимают
его
во
время
или
после
еды
по
25
мг
3–4
раза
в
сутки
,
или
в
виде
ректальных
свечей
по
0,05
г
.
Ацетилсалициловая
кислота
(
аспирин
)
назначается
по
0,25
г
3
раза
в
сутки
.
Побочные
действия
НПВП
связаны
также
с
ингибированием
ЦОГ
и
выражаются
главным
образом
в
ульцерогенном
эффекте
этих
препаратов
,
поэтому
лицам
с
язвенной
болезнью
желудка
и
двенадцатиперстной
кишки
назначать
их
следует
с
большой
осторожностью
.
При
выраженном
болевом
синдроме
рекомендуют
использовать
ке
-
торолак
либо
перорально
по
10
мг
3–4
раза
в
сутки
,
либо
внутримышечно
по
1
мл
3–4
раза
в
сутки
.
Однако
данный
препарат
не
рекомендуется
на
-
значать
длительно
из
-
за
его
выраженных
побочных
эффектов
.
В
последнее
время
появились
новые
НПВП
с
селективным
характером
ингибирования
ЦОГ
-II,
что
позволяет
избегать
грозных
ульцерогенных
осложнений
.
Одним
из
них
является
нимесулид
,
назначаемый
внутрь
по
100
мг
2
раза
в
сутки
.
Другим
селективным
ингибитором
ЦОГ
-II
является
мелоксикам
.
Пред
-
полагается
,
что
он
в
100
раз
активнее
ингибирует
ЦОГ
-II,
чем
ЦОГ
-I,
и
пре
-
восходит
в
этом
отношении
другие
НПВП
.
Суточную
дозу
его
можно
варь
-
ировать
в
пределах
от
7,5
до
15
мг
.
Выпускается
данный
препарат
в
табле
-
тированной
форме
по
7,5
и
15
мг
и
в
форме
ректальных
свечей
по
15
мг
.
Если
противовоспалительные
препараты
не
дают
эффекта
,
можно
ис
-
пользовать
так
называемую
тройчатку
(
димедрол
,
анальгин
,
папаверин
),
ганглиоблокаторы
(
ганглерон
—
по
1
мл
внутримышечно
,
пахикарпин
—
по
0,05
г
3
раза
в
сутки
).
Обезболивающий
эффект
оказывают
новокаино
-
вая
блокада
,
электрофорез
с
новокаином
по
ходу
распространения
болей
,
анальгетики
.
Герпес
зостер
—
одно
из
немногих
состояний
в
дерматологии
,
когда
при
безуспешности
обычной
анальгетической
терапии
разрешается
ис
-
пользовать
даже
наркотические
анальгетики
.
С
целью
устранения
отека
нервных
стволов
назначают
регидратаци
-
онную
терапию
.
Она
сводится
к
назначению
фуросемида
по
0,04
г
утром
либо
в
виде
инъекций
1%-
ного
раствора
по
2
мл
.
Необходимо
помнить
,
что
данный
препарат
выводит
из
организма
калий
,
поэтому
лицам
с
сердечной
недостаточностью
,
а
также
при
длительном
применении
препарата
назна
-
160
чают
его
на
фоне
калийсодержащих
лекарственных
средств
.
Можно
назна
-
чать
также
диакарб
в
таблетках
по
0,25
г
1
раз
в
сутки
;
гипертонический
раствор
глюкозы
(40%-
ный
раствор
— 20
мл
),
сернокислую
магнезию
(25%-
ный
раствор
— 5–12
мл
).
В
случае
присоединения
вторичной
пиогенной
инфекции
применяют
антибактериальные
препараты
широкого
спектра
действия
:
тетрациклины
(
тетрациклин
,
метациклин
,
вибромицин
),
макролиды
(
эритромицин
,
спи
-
рамицин
,
рокситромицин
),
азалиды
(
азитромицин
),
цефалоспорины
(
цефа
-
лексин
,
цефтриаксон
)
и
другие
антибиотики
.
Их
назначают
в
среднетера
-
певтической
дозировке
курсом
7–10
суток
.
В
ранние
сроки
развития
болезни
для
профилактики
микроциркулятор
-
ных
нарушений
и
внутрисосудистой
коагуляции
используют
сосудистые
препараты
(
антиагреганты
,
ангиопротекторы
):
курантил
по
25
мг
3
раза
в
сутки
в
течение
5–7
суток
;
пентоксифиллин
по
100
мг
3
раза
в
сутки
.
Широкое
применение
нашли
витаминные
препараты
группы
В
(
В
1
,
В
6
,
В
12
);
витамины
А
,
Е
,
С
;
поливитаминные
комплексы
;
биогенные
стиму
-
ляторы
(
плазмол
,
ФИБС
,
гумизоль
,
стекловидное
тело
,
спленин
);
адапто
-
гены
(
препараты
женьшеня
,
элеутерококка
,
аралии
маньчжурской
).
Наружная
терапия
опоясывающего
лишая
зависит
от
стадии
,
тяжести
процесса
,
а
также
от
возникающих
осложнений
.
Поэтому
на
разных
этапах
заболевания
могут
применяться
противовирусные
,
антимикробные
и
ке
-
ратопластические
средства
:
водные
растворы
анилиновых
красителей
,
фукорцин
;
раствор
бриллиантового
зеленого
;
ацикловировая
,
интерферо
-
новая
,
гелиомициновая
,
тетрациклиновая
мази
;
синтомициновая
эмульсия
.
При
гангренозной
и
некротической
формах
наружно
используют
желе
или
мазь
солкосерила
,
ируксола
,
а
также
глюкокортикостероидные
мази
.
12.2.
Папулезные
вирусные
высыпания
12.2.1.
Инфекции
,
вызванные
вирусами
папилломы
человека
(
бородавки
)
Роль
папилломавирусов
в
патологии
человека
.
У
человека
описано
бо
-
лее
60
различных
папилломавирусов
(
ВПЧ
).
Все
они
видо
-
и
тканеспеци
-
фичны
.
Высокая
степень
их
специфичности
для
эпидермиса
заключается
в
избирательности
поражения
только
поверхностных
структур
кожи
ладоней
и
подошв
,
а
также
волосистой
части
головы
,
слизистых
оболочек
полости
рта
,
гортани
,
половых
органов
и
прямой
кишки
.
Некоторые
типы
ВПЧ
ин
-
фицируют
преимущественно
определенные
участки
тела
.
Вирусы
папилломы
человека
относятся
к
паповавирусам
(Papovaviri-
dae),
объединяющим
группу
ДНК
-
содержащих
возбудителей
.
Это
название
семейство
получило
от
первых
трех
букв
его
представителей
:
па
(pa) —
вирус
папилломы
(papiloma),
по
(po) —
вирус
полиомы
(polioma),
ва
(va) —