Материал: Дерматология часть 1
161
вакуолизирующий
обезьяний
вирус
.
Представители
данного
семейства
от
-
носятся
к
одному
из
самых
мелких
известных
вирусов
.
Паразитируют
они
в
коже
и
слизистых
оболочках
не
только
человека
,
но
и
животных
.
Общеизвестно
,
что
геном
всех
вирусов
представлен
двунитчатой
спи
-
ралью
ДНК
и
что
все
они
являются
внутриклеточными
паразитами
.
При
-
чем
в
процессе
репликации
вируса
клетка
-
хозяин
теряет
способность
к
контактному
ингибированию
,
в
результате
чего
в
ней
начинаются
бескон
-
трольные
митотические
процессы
,
а
это
может
привести
к
безудержному
делению
ее
.
В
этой
связи
паповавирусы
,
равно
как
и
герпесвирусы
,
относят
к
вирусам
,
обладающим
онкогенной
активностью
.
Как
уже
отмечалось
,
большое
значение
имеют
вирусы
папилломы
че
-
ловека
(
ВПЧ
),
или
human papilloma virus (HPV),
нескольких
типов
.
Типи
-
рование
вирусов
основано
на
определении
последовательности
нуклеоти
-
дов
и
антигенности
капсидов
.
Морфологические
различия
ВПЧ
и
вызы
-
ваемые
ими
клинические
разновидности
бородавок
представлены
в
табл
. 4.
Таблица
4
Клинические
формы
бородавок
Тип
бородавок
Локализация
Тип
ВПЧ
Обычные
(
вульгарные
)
Кисти
1, 2, 4, 7
Подошвенные
Подошвы
1, 2
Плоские
Лицо
и
кисти
3,
10
Аногенитальные
(
остроконечные
кондиломы
)
Половые
органы
,
область
ануса
6,
11
Верруциформная
эпидермодисплазия
Левандовского
–
Лютца
Лицо
,
шея
,
туловище
4
Инфекция
передается
при
непосредственном
контакте
от
человека
че
-
ловеку
,
через
предметы
домашнего
обихода
,
а
также
путем
аутоинокуля
-
ции
(
расчесы
,
скусывание
бородавок
и
т
.
д
.).
Часто
имеют
место
семейные
случаи
заболевания
бородавками
,
а
также
вспышки
инфекции
в
закрытых
детских
коллективах
,
у
половых
партнеров
.
Считается
,
что
неповрежден
-
ная
кожа
представляет
собой
непреодолимый
барьер
для
вируса
,
вызы
-
вающего
ее
.
Период
инкубации
вируса
,
по
некоторым
данным
,
может
длиться
не
-
сколько
лет
.
Клиника
заболевания
чаще
всего
манифестирует
на
фоне
им
-
муносупрессивных
состояний
.
Не
вызывает
сомнения
факт
связи
обнаружения
ВПЧ
с
развитием
рака
у
человека
.
Папилломавирусы
широко
распространены
и
эпителиотропны
.
Важность
последнего
факта
подтверждается
широкой
распространенно
-
стью
злокачественных
опухолей
,
имеющих
эпителиальное
происхождение
.
В
течение
последних
десяти
лет
установлено
,
что
инфекция
,
вызванная
ВПЧ
,
связана
с
развитием
предраковых
поражений
половых
органов
—
внутриэпителиальных
неоплазий
шейки
матки
,
вульвы
,
влагалища
,
ануса
,
полового
члена
,
а
также
плоскоклеточного
рака
(6, 10, 11, 16-
й
типы
ВПЧ
).
162
Несмотря
на
то
,
что
роль
папилломавируса
в
канцерогенезе
окончательно
не
выяснена
,
некоторые
закономерности
можно
проследить
уже
сегодня
.
Так
,
в
результате
изучения
связи
цервикальных
неопластических
процес
-
сов
у
женщин
,
страдающих
папилломавирусной
инфекцией
,
и
у
их
сексу
-
альных
партнеров
было
установлено
,
что
если
у
мужчин
имелись
остроко
-
нечные
кондиломы
,
то
у
женщин
в
64,4 %
случаев
имели
место
дисплазии
слизистой
оболочки
шейки
матки
,
в
25 %
прослеживалась
малигнизация
.
Некоторые
исследования
указывают
на
возможную
роль
папилломавирус
-
ной
инфекции
в
развитии
плоскоклеточного
рака
и
у
мужчин
,
и
у
женщин
.
Обыкновенные
(
вульгарные
)
бородавки
.
Располагаются
указанные
бородавки
обычно
на
открытых
участках
тела
,
которые
чаще
всего
подвер
-
гаются
травматизации
—
тыл
кистей
,
стоп
,
околоногтевая
зона
.
Вульгар
-
ные
бородавки
могут
встречаться
в
любом
возрасте
,
но
наиболее
распро
-
странены
среди
детей
и
юношей
.
Клинически
бородавки
представляют
собой
единичные
или
множест
-
венные
,
безболезненные
,
плотноватые
,
резко
ограниченные
гиперкерато
-
тические
узелковые
элементы
цвета
нормальной
кожи
или
серовато
-
желтые
.
Величина
папул
в
диаметре
может
сильно
варьировать
—
от
1–2
мм
до
крупных
конгломератов
.
Бородавка
,
появляющаяся
первой
(
материн
-
ская
папула
)
обычно
достигает
более
крупных
размеров
по
сравнению
с
дочерними
.
Узелковые
элементы
по
мере
роста
подвергаются
травматиза
-
ции
,
кровоточат
,
инфицируются
,
и
при
неблагоприятном
исходе
может
развиться
даже
карцинома
.
Очень
часто
дочерние
элементы
на
пальцах
рук
могут
занимать
подногтевое
положение
,
и
тогда
ногтевая
пластина
подвер
-
гается
деформации
с
последующим
уплотнением
.
При
пальпации
такой
ноготь
очень
болезненный
.
Подошвенные
бородавки
.
Своим
названием
эти
бородавки
обязаны
месту
расположения
,
каковым
является
подошвенная
поверхность
стоп
.
Чаще
всего
они
появляются
у
лиц
,
профессионально
связанных
со
спор
-
том
,
а
также
у
пребывающих
в
закрытых
коллективах
(
армия
).
Предраспо
-
лагающими
к
их
развитию
факторами
являются
ношение
узкой
,
плохо
вен
-
тилируемой
обуви
,
плоскостопие
.
Заражение
может
происходить
при
но
-
шении
инфицированной
обуви
,
при
пользовании
душами
,
банями
,
сауна
-
ми
.
Причем
наиболее
уязвимы
люди
юношеского
возраста
.
В
результате
заражения
на
подошвенной
поверхности
стоп
возникают
плоские
,
твердые
,
гиперкератотические
,
напоминающие
мозоль
разраста
-
ния
;
единичные
или
множественные
.
При
тесном
расположении
отдельных
элементов
очаг
может
приобретать
мозаичный
характер
.
Цвет
элементов
сероватый
.
Ведущий
субъективный
симптом
—
болезненность
бородавок
,
иногда
приводящая
к
изменению
походки
(
хромота
,
щадящая
походка
).
Особенно
болезненны
бородавки
,
располагающиеся
в
местах
давления
:
в
области
пятки
,
подушечки
плюсны
.
163
При
обследовании
подошвенных
бородавок
удается
выявить
их
неод
-
нородную
структуру
.
Обычно
центр
бородавки
занимает
один
либо
не
-
сколько
стержней
,
состоящих
из
нитевидных
сосочков
,
окруженных
мощ
-
ным
валиком
роговых
наслоений
.
В
результате
постоянного
давления
и
быстрого
роста
подошвенные
бородавки
приобретают
особую
,
коническую
структуру
,
с
основанием
на
поверхности
кожи
и
верхушкой
конуса
,
на
-
правленной
внутрь
.
Рисунок
кожи
в
месте
роста
бородавки
нарушается
,
именно
это
и
отличает
бородавки
от
мозолей
.
Плоские
бородавки
(
юношеские
).
Данный
вид
бородавок
наиболее
часто
встречается
в
пубертатном
периоде
,
и
связано
это
с
особой
акцентуа
-
цией
подростков
на
своей
внешности
.
В
результате
выдавливания
юноше
-
ских
угрей
,
камедонов
инфекция
быстро
разносится
по
коже
лица
,
груди
,
шеи
,
тыльной
поверхности
кистей
.
Плоские
бородавки
всегда
более
много
-
численны
,
чем
обыкновенные
,
и
могут
сливаться
,
иногда
располагаясь
по
-
лосовидно
,
что
может
расцениваться
как
положительный
феномен
Кебнера
.
Элементы
сыпи
(
папулы
)
несколько
возвышаются
над
уровнем
окру
-
жающей
кожи
,
имеют
гладкую
поверхность
,
округлую
или
полигональную
форму
,
различные
размеры
(
от
2
мм
до
1
см
),
телесный
либо
слегка
желто
-
ватый
цвет
.
При
рассмотрении
бородавок
под
лупой
обнаруживается
ти
-
пичная
для
них
зернистость
рисунка
.
Аногенитальные
бородавки
(
остроконечные
кондиломы
).
Остроко
-
нечные
кондиломы
формируются
обычно
на
коже
половых
органов
и
в
об
-
ласти
ануса
.
При
ближайшем
рассмотрении
они
представляют
собой
мел
-
кие
сосочкоподобные
папулы
на
тонкой
ножке
,
отличающиеся
остроко
-
нечной
поверхностью
телесного
или
розового
цвета
.
При
длительном
су
-
ществовании
они
могут
разрастаться
,
разветвляться
и
напоминать
по
виду
петушиный
гребень
.
Особым
,
редким
вариантом
таких
бородавок
является
развитие
гигантской
остроконечной
кондиломы
Бушке
,
имеющей
вид
очень
крупных
бородавчатых
разрастаний
,
с
дольчатой
структурой
,
с
ма
-
церированной
,
кровоточащей
поверхностью
.
При
расположении
бородавок
на
слизистых
оболочках
полости
рта
,
придаточных
пазух
носа
,
глотки
,
гортани
,
мочевыводящих
путей
,
на
коже
шеи
,
аксиллярных
зон
их
называют
папилломой
слизистых
оболочек
и
ко
-
жи
.
Они
представляют
собой
одиночные
или
множественные
сосочковид
-
ные
разрастания
на
тонкой
ножке
,
имеющие
различные
размеры
,
мягкую
консистенцию
.
Цвет
элементов
на
слизистых
оболочках
розоватый
или
бе
-
лесоватый
,
на
коже
—
варьируется
от
телесного
до
красновато
-
коричне
-
вого
,
что
зависит
от
степени
наполнения
сосудов
сосочков
,
а
также
от
уровня
пигментации
.
При
длительном
существовании
и
нерациональном
лечении
остроко
-
нечных
кондилом
они
могут
перерождаться
в
эпителиальный
рак
кожи
.
164
Верруциформная
эпидермодисплазия
Левандовского
–
Лютца
.
Дан
-
ная
инфекция
вызывает
особое
состояние
,
характеризующееся
генерализа
-
цией
вируса
папилломы
человека
.
Причем
очаги
формируются
на
коже
щек
,
висков
,
шеи
,
туловища
и
обычно
представляют
собой
множественные
плоские
бородавки
,
которые
с
течением
времени
проявляют
тенденцию
к
слиянию
,
приобретая
вид
крупных
бляшек
на
кистях
или
стопах
.
Папулёз
-
ные
элементы
покрыты
серовато
-
черной
роговой
массой
,
пропитанной
кожным
салом
.
Располагаются
они
на
фоне
красновато
-
коричневых
и
де
-
пигментированных
бляшек
(
особенно
характерно
для
ВПЧ
-4).
При
инфи
-
цировании
ВПЧ
-3
дерматоз
практически
полностью
имитирует
клинику
генерализованных
плоских
бородавок
.
При
проведении
дифференциальной
диагностики
их
отличают
от
красного
плоского
лишая
,
акрокератоза
вер
-
руциформного
Гопфа
,
от
элементов
болезни
Дарье
.
Заболевание
может
носить
семейный
характер
,
и
в
этом
случае
оно
рассматривается
как
генодерматоз
с
предположительно
аутосомно
-
рецес
-
сивным
типом
наследования
.
Этот
редкий
вариант
часто
перерождается
в
злокачественную
форму
,
в
связи
с
чем
все
случаи
наследственной
эпидер
-
модисплазии
должны
находиться
на
диспансерном
учете
,
а
больные
про
-
ходить
углубленное
обследование
.
Патогистологические
изменения
при
бородавках
представлены
в
табл
. 5.
Таблица
5
Патоморфология
проявлений
папилломавирусов
человека
Тип
бородавок
Патогистологическая
картина
Обыкновенная
(
вульгарная
)
Характерными
признаками
являются
гиперкератоз
,
иногда
с
уча
-
стками
паракератоза
,
папилломатоз
.
Эпителиальные
выросты
длинные
,
направлены
концами
от
периферии
к
центру
очага
,
рас
-
полагаются
по
отношению
к
нему
радиально
.
Клетки
верхней
час
-
ти
шиповатого
и
зернистого
слоя
вакуолизированы
,
не
содержат
гранул
кератогиалина
,
ядра
округлые
,
резко
базофильные
,
окру
-
жены
светлым
ободком
Подошвенная
Гистологичекая
картина
очень
напоминает
таковую
при
обыкно
-
венной
бородавке
,
отличительной
особенностью
являются
более
резко
выраженные
гипер
-
и
паракератоз
,
а
также
наличие
больше
-
го
количества
вакуолизированных
клеток
Плоская
Большое
количество
вакуолизированных
клеток
располагается
не
только
в
верхней
части
шиповатого
и
зернистого
слоя
,
но
и
в
рого
-
вом
слое
,
что
придает
ему
вид
плетеной
корзинки
.
От
обыкновен
-
ной
бородавки
отличается
отсутствием
папилломатоза
,
паракера
-
тоза
и
более
выраженной
вакуолизацией
клеток
Остроконечная
Гистологической
особенностью
является
отсутствие
зернистого
слоя
;
роговой
слой
состоит
из
паракератотических
клеток
.
В
эпи
-
дермисе
обнаруживаются
акантоз
и
резко
выраженный
папилло
-
матоз
с
утолщением
и
удлинением
ветвящихся
эпидермальных
выростов
.
Дерма
резко
отечная
,
сосуды
ее
расширены
,
отмечаются
множественные
воспалительные
инфильтраты
.
Гигантские
165
Окончание
табл
. 5
Тип
бородавок
Патогистологическая
картина
кондиломы
на
первый
взгляд
могут
напоминать
раковую
опухоль
вследствие
глубокого
погружения
эпителиальных
тяжей
в
дерму
Верруциформная
эпидермодиспла
-
зия
Левандовско
-
го
–
Лютца
Гистологическая
картина
напоминает
таковую
при
юношеской
бо
-
родавке
.
Однако
вакуолизация
клеток
верхних
отделов
эпидермиса
более
выражена
,
вакуоли
значительно
крупнее
.
Выражен
пикноз
ядер
эпидермоцитов
.
В
дерме
особых
изменений
не
отмечается
Принципы
терапии
бородавок
.
Без
лечения
бородавки
могут
сущест
-
вовать
неопределенно
долгое
время
.
Плоские
и
обыкновенные
бородавки
могут
регрессировать
спонтанно
.
Из
всех
видов
наибольшую
резистент
-
ность
к
лечению
проявляют
подошвенные
бородавки
.
Методы
лечения
бо
-
родавок
можно
разделить
на
общие
и
местные
.
Общая
терапия
:
1.
Этиотропная
(
противовирусные
химиопрепараты
:
ацикловир
,
фам
-
вир
,
валацикловир
) —
направлена
на
подавление
процессов
репликации
вируса
.
2.
Патогенетическая
—
направлена
главным
образом
на
усиление
иммунной
защиты
организма
(
препарат
выбора
—
гроприносин
,
идеально
сочетающий
в
себе
свойства
опосредованного
противовирусного
препара
-
та
и
иммуномодулятора
,
а
также
другие
иммуномодуляторы
).
Местная
терапия
:
1.
Применение
наружных
форм
противовирусных
химиопрепаратов
.
2.
Использование
деструктивных
методик
(
физических
,
химических
,
хирургических
).
3.
Местное
использование
иммунодепрессантов
(
цитостатики
).
Наиболее
распространенные
методики
лечения
бородавок
изложены
в
табл
. 6.
Таблица
6
Методы
местной
терапии
бородавок
Лечение
Типы
бородавок
Комментарии
Деструктивные
методики
Криотерапия
(
жидкий
азот
,
оксид
азота
,
диоксид
углерода
)
Все
Относительно
безопасный
и
эффективный
ме
-
тод
,
особенно
для
кондилом
терминальной
части
уретры
,
влагалища
и
анального
отвер
-
стия
.
Обычно
при
проведении
манипуляции
обезболивания
не
требуется
.
После
проведе
-
ния
процедуры
часто
возникает
изменение
цвета
элементов
Хирургическое
удале
-
ние
(
электрокаустика
,
электрокоагуляция
,
фульгурация
)
Стойкие
Отрицательными
моментами
являются
необ
-
ходимость
обезболивания
и
возможность
об
-
разования
послеопреционного
рубца
,
могут
возникать
рецидивы