Материал: Дерматология часть 1
6
Деление
соединительнотканной
части
кожи
на
дерму
и
гиподерму
происходит
к
концу
3-
го
месяца
эмбрионального
развития
.
В
5
месяцев
отмечается
врастание
в
подкожно
-
жировой
слой
прослоек
волокнистой
ткани
и
разделение
его
на
доли
.
В
последних
образуются
жировые
клетки
и
обилие
капилляров
.
Уже
к
7
месяцам
внутриутробного
развития
плод
имеет
полностью
сформированные
все
слои
эпидермиса
с
наличием
ороговения
клеток
на
ладонях
и
подошвах
,
четко
сформулированную
сеть
коллагеновых
и
эла
-
стических
волокон
дермы
со
значительным
количеством
фибробластов
и
макрофагов
,
а
также
недифференцированных
клеток
.
В
последнем
триме
-
стре
беременности
происходит
структурное
оформление
всех
слоев
кожи
,
базальной
мембраны
с
образованием
единого
морфологического
органа
,
состоящего
из
эпидермиса
,
дермы
и
подкожной
жировой
клетчатки
.
Эпидермис
представляет
собой
многослойный
плоский
ороговеваю
-
щий
эпителий
.
Эпидермис
покрывает
всю
наружную
поверхность
тела
,
пе
-
реходя
в
слизистую
оболочку
в
области
естественных
отверстий
(
глаз
,
по
-
лости
рта
,
половых
органов
).
У
взрослого
человека
при
общей
массе
эпи
-
дермиса
около
0,5
кг
толщина
его
имеет
четкие
топографические
отличия
:
толще
всего
на
коже
ладоней
и
подошв
и
наиболее
тонкий
—
в
периорби
-
кулярной
области
.
На
поверхности
эпидермиса
видны
бороздки
,
складки
,
образующие
характерный
и
постоянный
для
данного
человека
рисунок
,
на
-
зывающийся
дерматоглификой
,
сохраняющийся
в
течение
всей
жизни
.
Эпидермис
определяет
цвет
кожного
покрова
,
который
зависит
от
расы
,
пола
,
возраста
и
определяется
содержанием
в
нем
меланина
,
меланоида
,
каротина
,
гемоглобина
и
продуктов
его
метаболизма
.
Эпидермис
содержит
следующие
клетки
:
кератиноциты
,
меланоциты
,
клетки
Лангерганса
,
Гринштейна
,
Меркеля
,
Торна
.
В
эпидермисе
идут
по
-
стоянно
такие
процессы
,
как
размножение
клеток
(
митозы
),
продвижение
клеток
к
поверхности
,
ороговение
их
и
слущивание
.
От
момента
митоза
базального
кератиноцита
до
слущивания
роговой
чешуйки
проходит
в
среднем
21–30
дней
,
иногда
65
дней
(
у
женщин
скорость
обновления
ма
-
точного
эндотелия
обычно
идентична
скорости
обновления
эпидермиса
,
например
,
на
тыле
кисти
,
т
.
е
.
равна
продолжительности
межменструаль
-
ного
периода
).
Поскольку
все
кератиноциты
в
процессе
продвижения
вверх
после
митоза
проходят
однотипные
изменения
,
то
оценивая
строение
эпидермиса
микроскопически
принято
различать
5
слоев
,
отражающих
различные
ста
-
дии
дифференцировки
этих
клеток
:
базальный
,
шиповатый
,
зернистый
,
блестящий
и
роговой
.
Эпидермис
отделен
от
дермы
базальной
трехслой
-
ной
мембраной
.
В
последнее
время
эпидермис
чаще
делят
на
2
зоны
:
первая
представ
-
лена
живыми
клетками
и
называется
мальпигиев
слой
,
куда
включают
ба
-
7
зальный
,
шиповатый
,
зернистый
слои
,
а
местами
—
и
гиалиновый
,
или
блестящий
,
слой
,
а
вторая
—
это
лишенные
ядра
клетки
рогового
слоя
.
Базальный
,
или
зародышевый
,
слой
(stratum basale)
представлен
од
-
ним
рядом
цилиндрических
клеток
с
базофильной
(
вследствие
высокого
содержания
РНК
)
цитоплазмой
и
крупным
ядром
с
1–2
ядрышками
.
Клет
-
ки
эти
отличаются
высокой
митотической
активностью
,
соединены
между
собой
десмосомами
,
а
с
базальной
мембраной
—
полудесмосомами
.
Полу
-
десмосомы
содержат
специфический
белок
(
антиген
пемфигоида
),
который
связывается
с
якорными
филаментами
светлой
пластинки
базальной
мем
-
браны
.
Митотическая
активность
базальных
кератиноцитов
стимулируется
эпидермальным
фактором
роста
,
отдельными
интерлейкинами
,
а
замедля
-
ют
деление
этих
клеток
кейлоны
,
фактор
некроза
опухоли
-
альфа
,
интерфе
-
роны
и
применяемые
местно
глюкокортикоиды
.
В
базальном
слое
,
кроме
кератиноцитов
,
имеются
меланоциты
,
от
-
ростчатые
клетки
Лангерганса
,
Гринштейна
,
осязательные
клетки
Мерке
-
ля
.
Кроме
стволовых
эпидермоцитов
,
в
базальном
слое
есть
и
делящиеся
предшественники
,
которые
после
деления
поступают
в
вышележащий
ши
-
поватый
слой
.
Шиповатый
слой
(stratum spinosum)
состоит
из
5–8
рядов
кубиче
-
ских
эпидермоцитов
с
цитоплазматическими
выростами
,
которые
,
касаясь
аналогичных
выростов
соседних
клеток
,
образуют
сеть
межклеточных
ка
-
налов
,
по
которым
идет
питание
эпидермиса
путем
диффузии
(
в
эпидерми
-
се
нет
сосудов
!).
Клетки
шиповатого
слоя
слабо
базофильны
.
В
верхних
рядах
шиповатого
слоя
клетки
более
уплощены
,
в
цитоплазме
содержатся
многочисленные
митохондрии
,
полирибосомы
,
комплекс
Гольджи
,
эндо
-
плазматическая
сеть
,
микротубулы
,
развитая
сеть
кератиновых
филалинтов
(
тонофибриллы
).
Наряду
с
кератиноцитами
,
в
этом
слое
выявляются
и
клетки
Лангерганса
.
Зернистый
слой
(stratum granulosum)
состоит
из
1–4
рядов
упло
-
щенных
ромбовидных
клеток
,
в
цитоплазме
которых
наблюдается
обилие
базофильных
гранул
кератогиалина
между
пучками
кератиновых
фила
-
ментов
.
Эти
клетки
содержат
ламеллярные
тельца
(
кератиносомы
,
или
тельца
Одланда
),
которые
представляют
собой
скопления
липидных
мем
-
браноподобных
структур
(
гликолипиды
,
гликопротеиды
,
свободные
стери
-
ны
)
и
набор
гидролитических
ферментов
.
В
кератогиалиновых
гранулах
содержится
белок
филагрин
(
с
английского
—
белок
,
агрегирующий
фила
-
менты
),
который
способствует
агрегации
тонофиламентов
,
составляющих
цитоскелет
эпидермоцитов
,
в
единый
комплекс
,
способствуя
превращению
этой
клетки
в
роговую
чешуйку
.
В
клетках
зернистого
слоя
идет
также
биосинтез
кератолинина
—
белка
,
накапливающегося
над
цитолеммой
клетки
,
вызывая
ее
утолщение
.
Все
вышесказанное
убеждает
,
что
клетки
8
зернистого
слоя
обладают
достаточной
функциональной
активностью
и
их
нельзя
считать
продуктом
деградации
кератиноцитов
.
Блестящий
слой
(stratum lucidum)
выражен
не
по
всему
кожному
покрову
,
а
хорошо
представлен
на
коже
ладоней
и
подошв
.
Состоит
из
1–4
слоев
плоских
клеток
с
плохо
различимыми
границами
.
Клетки
содержат
белок
элеидин
,
считающийся
маркером
этого
слоя
.
Роговый
слой
(stratum corneum)
состоит
из
15–20
и
более
слоев
рого
-
вых
черепицеобразных
чешуек
,
соединенных
редуцированными
десмосо
-
мами
.
Под
микроскопом
чешуйки
представляют
собой
многоугольники
диаметром
30
мкм
,
толщиной
0,5–0,8
мкм
.
Такая
форма
позволяет
им
плотнее
прилегать
друг
к
другу
.
На
разных
участках
тела
чешуйки
рогово
-
го
слоя
могут
иметь
столбчатую
или
нестолбчатую
организацию
.
Нестолб
-
чатая
организация
характерна
для
кожи
с
толстым
роговым
слоем
и
высо
-
кой
митотической
активностью
эпидермиса
.
Роговые
чешуйки
состоят
преимущественно
из
кератина
.
На
поверхности
рогового
слоя
имеется
водно
-
липидная
пленка
с
рН
около
5,5.
Меланоциты
—
дендрические
светлые
клетки
,
располагаются
между
эпидермоцитами
базального
слоя
.
Меланоциты
происходят
из
меланобла
-
стов
эмбрионального
нервного
гребешка
.
Основная
функция
меланоци
-
тов
—
выработка
основного
пигмента
кожи
—
меланина
—
из
аминокис
-
лоты
тирозина
,
которая
под
действием
связанной
с
медью
тирозиназы
и
ультрафиолетовых
лучей
превращается
в
диоксифенилалин
(
ДОФА
),
а
за
-
тем
с
помощью
ДОФА
-
оксидазы
через
стадии
ДОФА
-
хинон
,
ДОФА
-
хром
в
меланин
.
Меланоциты
имеют
дендрические
отростки
и
особые
органел
-
лы
меланосомы
,
накапливающие
и
пространственно
ориентирующие
син
-
тезированный
меланин
.
Меланосомы
обладают
высококонтрастной
мелко
-
зернистой
структурой
и
окружены
элементарной
мембраной
.
Они
собраны
в
меланосомные
комплексы
,
образующие
экран
над
ядром
базальных
кера
-
тиноцитов
,
защищая
генетический
аппарат
делящихся
клеток
от
мутаген
-
ного
влияния
УФО
.
Процесс
меланогенеза
в
коже
зависит
от
состояния
эндокринных
ор
-
ганов
,
обеспеченности
витаминами
и
активности
ферментных
систем
.
Из
-
вестно
,
что
недостаток
витаминов
группы
В
угнетает
меланогенез
,
а
не
-
хватка
витаминов
А
,
С
и
никотиновой
кислоты
стимулирует
меланогенез
.
Меланоцитостимулирующий
,
адренокортикотропный
и
половые
гормоны
стимулируют
синтез
меланина
,
и
при
избытке
их
развивается
гиперпиг
-
ментация
.
Синтез
меланина
находится
под
генетическим
контролем
,
опре
-
деляющим
распределение
меланосом
в
меланоцитах
и
кератиноцитах
,
причем
у
лиц
негроидной
расы
меланосомы
распределяются
не
только
в
кератиноцитах
базального
,
но
и
шиповидного
и
даже
зернистого
слоя
.
Од
-
ним
из
факторов
,
стимулирующих
меланогенез
,
является
ультрафиолето
-
9
вое
излучение
.
Загар
—
это
защитная
реакция
кожи
от
повреждающего
действия
ультрафиолетовых
лучей
на
ядра
клеток
эпидермиса
и
дермы
.
В
норме
один
меланоцит
приходится
на
34
кератиноцита
,
в
которые
он
секретирует
гранулы
меланина
(
это
так
называемая
меланиновая
эпи
-
дермальная
единица
).
Передача
меланина
скорее
всего
осуществляется
пу
-
тем
фагоцитоза
кератиноцитом
отдельных
гранул
или
их
групп
вместе
с
частью
отростка
меланоцита
.
С
патологией
меланоцитов
связаны
как
минимум
три
группы
заболе
-
ваний
:
меланома
(
злокачественное
перерождение
меланоцитов
),
альбинизм
(
отсутствие
тирозиназы
или
ее
блокирование
в
меланоцитах
приводит
к
гипо
-
или
депигментации
кожи
)
и
витилиго
(
появление
участков
,
лишен
-
ных
пигмента
и
меланоцитов
).
Отростчатые
клетки
Лангерганса
,
или
внутриэпидермальные
мак
-
рофаги
,
обнаруживаются
в
базальном
и
чаще
шиповатом
слое
эпидермиса
.
Их
число
варьирует
от
300
до
100,0/
мм
2
и
снижается
под
воздействием
УФО
,
лазерного
облучения
и
общего
глубокого
охлаждения
.
Они
отлича
-
ются
от
кератиноцитов
наличием
отростков
,
отсутствием
тонофибрилл
и
десмосом
,
от
меланоцитов
—
отсутствием
меланосом
.
Для
них
характерно
наличие
гранул
Бирбека
(
гранулы
в
виде
тенисной
ракетки
и
палочковид
-
ных
структур
).
Доказано
,
что
клетки
Лангерганса
являются
важным
ком
-
понентом
иммунной
системы
кожи
и
участвуют
в
реакциях
иммунного
от
-
вета
.
Они
играют
ключевую
роль
в
реакции
гиперчувствительности
в
коже
,
способны
мигрировать
и
доставлять
антигены
Т
-
лимфоцитам
не
только
в
эпидермисе
,
но
и
в
д
é
рме
,
лимфатических
сосудах
и
в
паракортикальной
зо
-
не
лимфатических
узлов
.
При
повторном
воздействии
антигена
клетки
Лан
-
герганса
нередко
оказываются
клетками
-
мишенями
для
цитотоксических
Т
-
лимфоцитов
,
что
приводит
к
разрушению
клеток
Лангерганса
с
выделе
-
нием
простагландинов
,
ферментов
мезосом
,
других
медиаторов
воспаления
.
Клетки
Лангерганса
играют
существенную
роль
в
защите
от
опухолей
кожи
.
Уменьшение
числа
клеток
Лангерганса
на
ранних
стадиях
канцеро
-
генеза
может
позволить
неопластически
трансформированным
клеткам
ак
-
тивировать
Т
-
супрессоры
и
избежать
иммунного
уничтожения
.
При
злока
-
чественных
опухолях
кожи
число
клеток
Лангерганса
уменьшается
на
фо
-
не
общего
снижения
противоопухолевой
защиты
.
Клетки
Лангерганса
свя
-
зывают
собственные
антигены
эпидермиса
при
аутоиммунных
заболевани
-
ях
(
пузырчатка
,
красная
волчанка
)
и
становятся
мишенями
для
аутореак
-
тивных
Т
-
лимфоцитов
и
при
этом
число
клеток
Лангерганса
снижается
.
Известно
,
что
клетки
Лангерганса
вместе
с
кератиноцитами
и
лимфоцита
-
ми
участвуют
в
формировании
специфической
гранулемы
.
Дискутируется
возможная
роль
клеток
Лангерганса
в
патогенезе
витилиго
,
так
как
в
оча
-
гах
данной
патологии
на
фоне
полного
отсутствия
меланоцитов
имеется
повышенное
количество
этих
клеток
.
10
Популяция
клеток
Гринштейна
составляет
1–3 %
всех
клеток
эпи
-
дермиса
и
число
их
колеблется
от
5
до
600
кл
./
мм
2
.
Есть
две
точки
по
оцен
-
ке
их
возможной
функции
:
–
они
являются
естественными
киллерами
,
осуществляющими
лизис
отмирающих
кератиноцитов
;
–
они
являются
антигенпредставляющими
клетками
для
Т
-
супрес
-
соров
,
проникающих
в
эпидермис
.
По
мнению
О
.
Д
.
Мядельца
и
В
.
П
.
Адаскевича
,
в
эпидермисе
сущест
-
вует
своеобразная
регуляторная
система
иммунных
реакций
,
действующая
по
типу
«
плюс
–
минус
»:
один
плюс
этой
системы
—
клетки
Лангерганса
и
Т
-
хелперы
,
второй
—
клетки
Гринштейна
и
Т
-
супрессоры
.
Клетки
Меркеля
встречаются
в
базальном
слое
эпидермиса
,
в
воло
-
сяных
фолликулах
,
слизистой
оболочке
рта
и
структурно
связаны
с
нерв
-
ными
волокнами
.
Они
развиваются
из
нейроэктодермы
,
количество
их
—
150
клеток
на
1
см
2
,
а
на
кончиках
пальцев
гораздо
больше
.
У
взрослого
человека
клетки
Меркеля
скапливаются
по
2–3,
а
у
пожилых
людей
—
по
3–4
клетки
,
хотя
общее
количество
клеток
у
них
уменьшается
,
равно
как
и
при
хронических
воспалениях
кожи
.
Клетки
Меркеля
являются
опорно
-
трофическим
аппаратом
сенсорного
нервного
окончания
.
В
клетках
Меркеля
обнаруживают
метэнкефалин
,
ва
-
зоинтестинальный
полипептид
,
нейропептиды
,
фактор
роста
нервов
,
эн
-
дорфин
кожи
,
бомбезин
и
др
.
Все
это
дает
право
считать
клетки
Меркеля
нейроэндокринными
клетками
кожи
.
Описана
карцинома
клеток
Меркеля
.
Клетки
Токера
—
это
эпителиальные
клетки
со
светлой
цитоплазмой
,
которые
локализуются
только
в
области
соска
нормальной
груди
.
Природа
и
функции
их
пока
не
выяснены
,
но
именно
с
их
перерождением
связыва
-
ют
происхождение
болезни
Педжета
.
Базальная
трехслойная
мембрана
отделяет
эпидермис
от
дермы
.
Она
имеет
толщину
40–50
нм
.
Электронномикроскопическое
исследование
базальной
мембраны
выявило
ее
неоднородность
,
она
состоит
из
4
слож
-
ных
компонентов
:
плазмолеммы
базальных
клеток
,
светлой
и
темной
пла
-
стинок
,
субэпидермального
сплетения
.
Связь
базальной
мембраны
с
эпи
-
дермисом
происходит
благодаря
полудесмосомам
,
заякоривающим
фила
-
ментам
и
молекулам
адгезии
,
а
с
дермой
—
через
заякоривающие
волокна
и
пучки
дермальных
микрофиламентов
.
Функции
базальной
мембраны
многообразны
,
из
них
важнейшие
:
опорная
(
скрепление
клеток
разного
происхождения
),
трофическая
(
регу
-
ляция
проникновения
веществ
в
кератиноциты
),
барьерная
(
ограничивает
проникновение
антигенов
,
антител
,
ЦИК
),
регулирующая
роль
в
развитии
и
морфогенезе
.