Материал: Дерматология часть 1
151
этому
поддерживающие
курсы
терапии
данным
препаратом
необходимо
проводить
не
реже
1
раза
в
месяц
.
Дозы
препаратов
интерферона
для
парентерального
введения
подби
-
раются
индивидуально
,
так
как
их
диапазон
очень
широк
:
от
нескольких
тысяч
единиц
на
1
кг
массы
тела
до
нескольких
миллионов
единиц
на
1
инъекцию
.
Курс
лечения
— 3–10
инъекций
.
Реаферон
—
рекомбинантный
α
2
-
интерферон
,
продуцируемый
бакте
-
риальным
штаммом
псевдомонады
,
в
генетический
аппарат
которой
встро
-
ен
ген
человеческого
лейкоцитарного
α
2
-
интерферона
.
Данный
препарат
полностью
идентичен
человеческому
α
2
-
интерферону
.
Он
обладает
проти
-
вовирусной
,
иммуномодулирующей
и
противоопухолевой
активностью
.
Назначают
его
внутримышечно
,
субконъюнктивально
и
местно
.
Для
внут
-
римышечного
введения
содержимое
ампулы
растворяют
в
1
мл
изотониче
-
ского
раствора
натрия
хлорида
непосредственно
перед
инъекцией
.
Вводят
препарат
по
1
млн
МЕ
2
раза
в
сутки
в
течение
5–6
дней
,
затем
—
в
тече
-
ние
5
дней
1
раз
в
сутки
;
при
необходимости
продолжают
вводить
в
той
же
дозе
2
раза
в
неделю
в
течение
2
недель
.
Общая
доза
реаферона
на
курс
ле
-
чения
составляет
15–20
млн
МЕ
.
Данный
препарат
противопоказан
при
аллергических
заболеваниях
,
беременности
.
В
случае
применения
его
при
лечении
больных
,
страдаю
-
щих
сердечно
-
сосудистыми
заболеваниями
,
необходимо
проводить
гемо
-
динамический
контроль
.
Лейкинферон
представляет
собой
комплекс
цитокинов
первой
фазы
иммунного
ответа
в
их
естественном
количественном
и
качественном
со
-
отношении
.
При
вирусных
инфекциях
ведущим
препаратом
должен
быть
интерферон
,
но
так
как
он
тормозит
процессы
кроветворения
,
его
приме
-
няют
совместно
с
лейкинфероном
(
по
одной
ампуле
1–2
раза
в
неделю
).
При
смешанных
инфекциях
,
вызываемых
с
большой
вероятностью
виру
-
сами
(
например
,
инфекции
урогенитального
тракта
—
ИППП
),
лейкинфе
-
рон
также
применяют
в
комплексе
с
человеческим
интерфероном
,
но
в
меньшей
дозе
(0,25–1
млн
МЕ
).
Однако
лейкинферон
может
оказывать
по
-
бочные
действия
:
помимо
обострения
основного
заболевания
способен
вы
-
зывать
тяжелые
токсические
реакции
,
а
также
лейко
-
и
тромбоцитопению
.
Неовир
стимулирует
процесс
быстрого
образования
эндогенных
ин
-
терферонов
в
высоких
титрах
.
Данный
препарат
показан
при
рецидиви
-
рующей
герпетической
инфекции
различной
локализации
,
при
ИППП
.
Его
принимают
по
6
таблеток
одномоментно
per os (
не
разжевывая
),
в
одно
и
то
же
время
,
за
полчаса
до
еды
(
дни
приема
: 1-
й
, 3-
й
, 6-
й
, 9-
й
, 12-
й
,
дли
-
тельность
курса
лечения
12
дней
);
либо
вводят
внутримышечно
по
250
мг
1
раз
в
2
дня
;
на
курс
7–9
инъекций
.
Циклоферон
—
синтетический
аналог
природного
алкалоида
,
полу
-
ченный
из
культуры
Citrus grandis.
Оказывает
иммуностимулирующее
,
ан
-
152
тивирусное
и
противовоспалительное
действие
,
нормализует
иммунный
статус
организма
,
стимулируя
процесс
выработки
интерферона
как
в
слу
-
чаях
иммунодефицита
,
так
и
при
других
аутоиммунных
заболеваниях
.
Препарат
отличается
низкой
токсичностью
и
полным
отсутствием
мута
-
генных
,
тератогенных
,
эмбриотоксических
и
канцерогенных
эффектов
.
Его
вводят
внутримышечно
или
внутривенно
,
по
0,25
г
один
раз
в
сутки
в
те
-
чение
2
дней
,
затем
—
через
день
.
Средний
курс
лечения
составляет
10–15
инъекций
;
при
необходимости
закрепления
эффекта
его
можно
повторить
через
10–12
дней
.
Выраженный
противовирусный
эффект
оказывают
и
иммуномодуля
-
торы
,
относящиеся
к
группе
нуклеиновых
кислот
:
полудан
(
комплекс
по
-
лиаденил
-
уридиловой
кислоты
),
инозин
пранобекс
,
или
изопринозин
(
ком
-
плекс
инозина
с
ацетиламидобензойной
кислотой
).
Гроприносин
(
инозин
пранобекс
),
наряду
с
иммуностимулирующим
эффектом
,
проявляет
и
противовирусную
активность
.
Препарат
усиливает
дифференцировку
пре
-
Т
-
лимфоцитов
,
стимулирует
индуцированную
ми
-
тогенами
пролиферацию
Т
-
и
В
-
лимфоцитов
,
повышает
функциональную
активность
Т
-
лимфоцитов
,
в
том
числе
и
их
способность
к
образованию
лимфокинов
.
Гроприносин
значительно
усиливает
процесс
продуцирова
-
ния
интерлейкина
-2
лимфоцитами
человека
,
активированными
ФГА
,
и
способствует
экспрессии
на
лимфоидных
клетках
рецепторов
для
этого
интерлейкина
.
Препарат
оказывает
тимозиноподобное
действие
,
стимули
-
руя
преимущественно
клеточный
иммунитет
,
особенно
эффективно
—
в
условиях
клеточного
иммунодефицита
.
Гроприносин
способен
потенциро
-
вать
действие
ряда
противовирусных
препаратов
,
таких
,
как
ацикловир
,
интерферон
.
Его
назначают
внутрь
по
50–100
мг
/
кг
массы
тела
в
сутки
,
причем
эту
суточную
дозу
делят
на
равные
части
;
их
принимают
с
интер
-
валом
в
6–8
ч
.
Курс
лечения
— 5–8
дней
;
при
обострениях
его
повторяют
.
Все
препараты
из
группы
нуклеиновых
кислот
являются
выраженны
-
ми
индукторами
эндогенного
интерферона
.
При
длительном
назначении
следует
помнить
,
что
содержащиеся
в
них
предшественники
РНК
и
ДНК
индуцируют
рост
и
размножение
как
эукариотических
,
так
и
прокариоти
-
ческих
клеток
,
т
.
е
.
вполне
могут
стимулировать
рост
и
размножение
бак
-
териальной
флоры
.
Арсенал
противовирусных
препаратов
местного
применения
также
довольно
широк
.
При
их
назначении
следует
помнить
об
одном
незыбле
-
мом
правиле
—
большинство
из
них
эффективны
лишь
в
период
продрома
,
когда
еще
нет
везикуляции
.
Считается
,
что
когда
появляются
везикулезные
высыпания
на
коже
и
слизистых
,
процессы
репликации
вирусной
ДНК
за
-
кончены
,
а
значит
,
основной
эффект
местных
противовирусных
препара
-
тов
не
действует
,
в
этом
случае
от
них
можно
ожидать
лишь
эффекта
«
смягчения
».
153
Крем
ацикловир
5%-
ный
(
виролекс
,
зовиракс
,
герпевир
,
медавир
)
ре
-
комендуется
наносить
на
пораженные
участки
5
раз
в
сутки
до
полного
регресса
клинических
проявлений
.
Вира
-
МП
(
видарабин
фосфат
10%-
ный
) —
гель
;
его
рекомендуется
наносить
на
кожу
4
раза
в
сутки
в
течение
7
суток
.
Госсипол
-
линимент
3%-
ный
применяется
в
качестве
местных
аппли
-
каций
4–6
раз
в
сутки
в
течение
5–7
суток
.
Гевизош
(
изопропилдезоксиуридин
) —
мазь
;
наносится
на
поражен
-
ную
поверхность
3–5
раз
в
день
в
течение
3–12
суток
.
Кроме
того
,
применяют
тромантадин
1%-
ный
,
риодоксоловую
мазь
0,25–0,5–1,0%-
ную
,
оксолиновую
мазь
0,25–3,0%-
ную
,
теброфеновую
мазь
0,5–5,0%-
ную
,
алпизариновую
мазь
2,0–5,0%-
ную
—
их
также
наносят
на
пораженную
поверхность
3–5
раз
в
сутки
на
протяжении
3–12
суток
.
При
наличии
эрозий
и
выраженного
отека
применяют
примочки
с
ДНК
-
азой
,
с
полуданом
(
комплекс
РНК
-
содержащих
полиадениловой
и
полиуридиловой
кислот
),
с
0,5%-
ным
раствором
сульфата
цинка
.
Также
широко
используют
антисептические
растворы
и
анилиновые
красители
.
Для
стимуляции
эпителизации
эрозий
применяют
местно
лазеротерапию
.
Хорошие
результаты
получены
при
использовании
в
качестве
профи
-
лактического
и
лечебного
средства
местного
применения
испанского
пре
-
парата
эпиген
-
интим
,
представляющего
собой
экстракт
корня
солодки
.
Выпускается
в
форме
аэрозоля
.
В
качестве
профилактического
средства
для
предупреждения
новых
эпизодов
герпетической
инфекции
используют
инактивированную
герпе
-
тическую
культуральную
вакцину
,
содержащую
инактивированный
фор
-
малином
вирус
ВПГ
I
и
II
антигенных
типов
,
выращенный
на
культуре
клеток
ткани
фибробластов
куриных
эмбрионов
.
Вакцину
применяют
только
в
стадии
ремиссии
,
не
ранее
чем
через
2
недели
после
полного
ис
-
чезновения
клинических
проявлений
герпетической
инфекции
;
при
оф
-
тальмогерпесе
—
не
ранее
чем
через
1
месяц
.
Параллельно
рекомендуется
назначать
витаминотерапию
(
антиоксидантный
комплекс
),
биогенные
сти
-
муляторы
в
качестве
общеукрепляющей
терапии
.
Препарат
вводят
в
разо
-
вой
дозе
0,2
мл
(
контроль
—
образование
«
лимонной
корочки
»).
Цикл
ле
-
чения
герпетической
инфекции
кожи
и
слизистых
состоит
из
5
инъекций
,
которые
делают
с
интервалом
в
3–4
дня
.
Основной
курс
включает
1
или
2
таких
цикла
с
интервалом
между
ними
в
7–10
суток
.
Через
6
месяцев
про
-
водят
повторный
курс
вакцинации
(1–2
цикла
по
5
инъекций
).
Во
время
клинического
эпизода
герпетической
атаки
полового
герпеса
врач
должен
рекомендовать
больному
воздерживаться
от
сексуальных
контактов
до
полного
исчезновения
клинической
картины
заболевания
.
В
этот
период
использование
барьерной
контрацепции
(
презерватив
)
должно
быть
обязательным
при
всех
сексуальных
контактах
.
Половых
партнеров
154
пациентов
,
страдающих
половым
герпесом
,
необходимо
обследовать
и
при
наличии
у
них
герпеса
—
лечить
.
Опоясывающий
герпес
(herpes zoster,
син
.:
лишай
опоясывающий
).
Этиология
и
патогенез
.
Заболевание
вызывается
вирусом
ветряной
оспы
Varicella zoster (
ВПГ
-3,
ВОГ
или
ZVZ),
являющимся
одновременно
возбудителем
и
ветряной
оспы
,
и
опоясывающего
лишая
.
Вирус
ZVZ
так
-
же
,
как
и
вирусы
ВПГ
I
и
II
типов
,
относится
к
семейству
альфа
-
герпесвирусов
,
а
поэтому
обладает
всеми
характерными
чертами
этой
группы
:
короткий
репродуктивный
цикл
,
быстрое
распространение
по
культуре
клеток
с
выраженным
цитопатическим
эффектом
,
способность
сохраняться
в
неактивном
состоянии
в
некоторых
структурах
ЦНС
(
пре
-
имущественно
в
паравертебральных
ганглиях
).
Однако
однозначного
от
-
ношения
к
последнему
утверждению
нет
,
поскольку
после
перенесенной
в
детстве
ветряной
оспы
в
норме
остается
стойкий
,
пожизненный
иммунитет
и
в
основном
опоясывающий
герпес
развивается
у
лиц
,
которые
не
могут
указать
на
наличие
в
анамнезе
перенесенной
в
детстве
ветряной
оспы
.
Считается
,
что
ветряная
оспа
—
заболевание
детского
возраста
,
а
опоясы
-
вающий
лишай
—
болезнь
зрелого
и
старческого
возраста
.
Данное
обстоя
-
тельство
многие
объясняют
особенностями
реактивности
организма
на
различных
этапах
жизни
.
Но
и
у
лиц
преклонного
возраста
перенесенная
инфекция
в
норме
должна
оставлять
стойкий
иммунитет
.
Если
заболевание
склонно
к
рецидивам
,
то
это
должно
сильно
настораживать
врача
.
Чаще
всего
рецидивирующий
опоясывающий
лишай
является
одним
из
призна
-
ков
паранеопластического
процесса
,
поэтому
в
зависимости
от
места
лока
-
лизации
высыпаний
необходимо
провести
диагностический
поиск
,
направ
-
ленный
на
исключение
опухолевого
процесса
.
Другими
причинами
реак
-
тивации
вируса
ZVZ
могут
быть
:
хронические
заболевания
(
туберкулез
,
сахарный
диабет
,
коллагенозы
и
т
.
д
.),
острые
,
тяжело
протекающие
инфекции
(
грипп
,
ОРВИ
,
пневмонии
,
плевриты
,
малярия
,
рожа
,
СПИД
и
т
.
д
.),
переохлаждение
,
облучение
и
др
.
В
США
ежегодно
регистрируют
около
500 000
новых
случаев
заболевания
.
Причем
примерно
5 %
заболев
-
ших
—
ВИЧ
-
инфицированные
, 5 % —
онкологические
больные
.
Внутри
группы
ВИЧ
-
инфицированных
опоясывающим
лишаем
страдают
25 %
больных
(
это
в
8
раз
превышает
средний
показатель
для
возрастной
груп
-
пы
20–50
лет
)
и
7–9 %
больных
,
перенесших
трансплантацию
почки
или
сердца
и
получающих
иммунодепрессанты
системно
.
Появлению
высыпаний
на
коже
предшествует
вирусемия
.
Спустя
не
-
сколько
дней
после
образования
везикул
в
сыворотке
крови
больных
появ
-
ляются
антитела
к
вирусу
,
представленные
иммуноглобулинами
классов
G
,
M
,
A
.
Первыми
в
крови
начинают
циркулировать
острофазные
IgM
,
не
-
сколько
позже
появляются
секреторные
IgA
и
IgG
.
Последние
являются
иммуноглобулинами
памяти
и
могут
сохраняться
в
достаточном
количест
-
155
ве
еще
продолжительное
время
(
практически
пожизненно
).
В
течение
не
-
скольких
дней
после
начала
заболевания
показатели
клеточного
иммуни
-
тета
резко
снижаются
.
Патогистология
.
Морфологические
изменения
в
коже
при
опоясы
-
вающем
герпесе
аналогичны
таковым
при
простом
пузырьковом
лишае
,
но
более
выражены
.
В
эпителиоцитах
базального
слоя
отмечается
баллони
-
рующая
дистрофия
,
обусловленная
резким
внутриклеточным
отеком
,
ядра
клеток
пикнотически
изменены
.
Внутри
ядер
обнаруживаются
включения
в
виде
эозинофильных
телец
.
Внутриклеточный
отек
сочетается
с
межкле
-
точным
,
что
приводит
к
образованию
пузырьков
в
верхних
отделах
рост
-
кового
слоя
.
В
дерме
выявляется
слабая
инфильтрация
нейтрофильными
гранулоцитами
,
мигрирующими
затем
в
эпидермис
.
Кроме
того
,
поража
-
ются
нервные
стволы
и
соответствующие
корешки
чувствительных
ганли
-
ев
.
В
ядрах
пораженных
ганглионарных
клеток
обнаруживаются
эозино
-
фильные
тельца
,
а
при
электронной
микроскопии
—
вирус
герпеса
.
Частицы
вируса
выявляются
также
в
эндотелиоцитах
капилляров
кожи
и
в
аксонах
.
Клиническая
картина
.
Для
опоясывающего
лишая
характерна
сезон
-
ность
.
Он
наиболее
часто
встречается
в
переходные
периоды
года
(
весна
,
осень
).
Характеризуется
поражением
не
только
кожи
и
слизистых
,
но
и
структур
нервной
системы
.
Наиболее
тяжело
протекает
в
пожилом
и
стар
-
ческом
возрасте
;
дети
до
10
лет
болеют
исключительно
редко
,
мужчины
несколько
чаще
женщин
.
Продромальный
период
характеризуется
явлениями
общего
инфекци
-
онного
заболевания
:
гипертермия
(
субфебрилитет
),
чувство
недомогания
,
головная
боль
,
нередко
сопровождающаяся
тошнотой
и
рвотой
,
общая
сла
-
бость
.
Несколько
позже
или
одновременно
развивается
невралгия
(
чаще
односторонняя
)
определенной
зоны
иннервации
.
Продолжительность
ин
-
кубации
для
герпес
зостер
не
установлена
.
Клиническая
картина
отличается
выраженным
полиморфизмом
.
На
гиперемированной
и
несколько
отечной
коже
по
ходу
чувствительной
ветви
нерва
и
его
ветвей
возникают
немногочисленные
пятнисто
-
узелко
-
вые
высыпания
.
Через
несколько
часов
они
превращаются
в
везикулы
,
ве
-
личиной
0,2–0,5
см
в
диаметре
,
иногда
образуются
буллезные
высыпания
.
Пузырьки
наполнены
серозным
содержимым
,
которое
с
течением
времени
(3–4
дня
)
мутнеет
,
становится
геморрагическим
,
а
в
случае
присоединения
вторичной
пиогенной
флоры
—
гнойным
.
Обычно
на
4–5-
е
сутки
после
начала
появления
высыпаний
полостные
элементы
ссыхаются
с
образова
-
нием
желто
-
бурых
корочек
.
Последние
к
концу
2–3-
й
недели
отпадают
,
обнажая
гипопигментированные
пятна
со
свежей
эпителизацией
.
Чаще
процесс
разрешается
бесследно
.
Типичной
локализации
герпес
зостер
не
имеет
.
Высыпания
могут
быть
обнаружены
на
любом
участке
кожного
покрова
и
слизистых
оболо
-