ЭНДОГЕННЫЕ АФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА
Шизофрения («расщепление души») — хроническое эндогенное прогрессирующее заболевание, проявляющееся нарастающими дефицитарными изменениями и продуктивными нарушениями.
По Е. Bleuler, характерная для шизофрении черта, ее основное содержание — особое, разобщенное отношение больных по отношению к внешнему миру, как бы отщепление от влияний внешней среды и одновременно-расщепление целостности психической сферы как внутри каждой из ее составляющих: мышления, эмоций, воли, так и между ними.
Позже основным расстройством Е. Bleuler назвал «ослабление связи между отдельными функциями мышления».
К основным симптомам шизофрении помимо расстройства мышления он также отнес расстройство аффективности и расстройство целостности «Я».
Основные симптомы шизофрении по Е. Bleuler («5А»)
1. Аутизм (исчезновение потребности в общении).
2. Апатия (исчезновение эмоционального реагирования, эмоциональная тупость).
3. Абулия (исчезновение мотиваций к деятельности).
4. Амбивалентность и амбитендентность (одновременное сосуществование противоположных эмоций и мотивов). (Амбитендентность — одновременное сосуществование двух противопо-
ложных мотивов и целей деятельности.)
5. Ассоциативные нарушения (нарушения течения ассоциаций, с отклонением от так называемого «правила большого, значимого признака» — наиболее «экономного» и «максимально распространенного» в популяции):
1) опора на «малый признак»;
2) резонерство;
3) разноплановость;
4) аморфность;
5) витиеватость;
6) символизмы и неологизмы.
Дополнительные симптомы: бред, галлюцинации, симптомы кататонии. Но они встречались непостоянно, были не облигатны, неспецифичны и вследствие этого не могли служить главными критериями для постановки диагноза шизофрении.
Сочетание этих признаков (шизофренический комплекс) упрощенно, по его внешнему проявлению, часто обозначают «инакомыслием» — не в смысле несогласия с политическими, моральными или иными господствующими ценностями, а в смысле иного уклада всей психической жизни. Следует подчеркнуть, что описанные качества, при наличии у человека таланта, заставляют этот талант сверкать крайне необычными, яркими цветами. Условно можно сказать, что шизофрения позволяет в этих случаях увидеть и описать «малые», незаметные всем остальным черты мира. Возможно, этим объясняется немалый удельный вес страдавших шизофренией гениальных художников, поэтов, писателей.
Согласно Е. Bleuler, при простой форме, встречающейся достаточно редко, пациенты обнаруживают только основные симптомы, но страдающие ей люди являются своего рода социальными маргиналами и среди них немало реформаторов, философов.
Болезнь начинается с негативных кругов, мальная ненависть
Диагностические критерии:
1. Возникает, как правило, в подростковом и юношеском возрасте и характеризуется резко выраженной прогредиентностью, проявляющейся быстрым нарастанием негативной симптоматики и формированием тяжелых форм дефектных (конечных) состояний.
2. Начинается заболевание с негативной симптоматики, затем развиваются позитивные психопатологические расстройства, характеризующиеся крайним полиморфизмом и неразвернутостью, с высоким удельным весом кататонии.
3. Отличается резистентностью к терапии.
Распространенность злокачественной юношеской шизофрении составляет около 5–6% общей популяции больных, причем юноши заболевают в 4–5 раз чаще, чем девушки. Преморбид больных отличается достаточным разнообразием:
А. Заболевание встречается у достаточно одаренных, способных молодых людей, являющихся гордостью семьи и школы. Продуктивная симптоматика V круга, начало развития — до пубертата. Негативная симптоматика VII круга, начало развития — до появления продуктивной симптоматики.
Б. У части заболевших отмечается сглаженность характерологических черт — послушание, серьезность, исполнительность, отсутствие интереса к детским забавам и шумным играм, бедность эмоциональных реакций, отсутствие рефлексии и свойственной пубертатному возрасту оппозиции («master kinder»).
В. В более редких случаях до появления явных признаков заболевания наблюдаются симптомы изменений психического развития (дизонтогенеза) в виде задержки умственного развития и двигательных навыков, пассивности, периодически возникающей расторможенности, различных по содержанию страхов.
Болезнь обычно начинается исподволь с редукции энергетического потенциала и возникновения признаков эмоциональной дефицитарности или с картины искаженного пубертатного криза.
Редукция энергетического потенциала проявляется прогрессирующим падением продуктивности: ранее прекрасно учившиеся молодые люди начинают испытывать трудности в восприятии новой информации, наблюдаются расстройства мышления, невозможность концентрации внимания; больные часами просиживают за приготовлением домашних заданий, много раз перечитывая один и тот же материал. Если вначале снижение успеваемости педагоги и близкие связывают с объективными причинами (чаще всего с переутомлением), то впоследствии интеллектуальная несостоятельность становится очевидной. Утрачиваются прежние интересы, рвутся дружеские связи.
Характерно появление особых интересов — к проблемам философии, мироздания, ядерной физики, религии, т. е. к тем областям науки и духовной жизни, с которыми больной ранее не был знаком и к которым не проявлял интереса. Это явление получило название «метафизической интоксикации». Больные сутками просиживают за книгами, не понимая и не усваивая сути проблемы; книги часами остаются открытыми на одной и той же странице, на вопрос о смысле прочитанного следуют невразумительные ответы.
Резко ухудшаются отношения с близкими, больные становятся все более равнодушными к ним, к радостям и печалям в семье. В непосредственном общении с близкими бывают раздражительны, брутальны. Больные избегают своих друзей и иногда наотрез отказываются от встреч с ними, становятся равнодушными и к самим себе, не следят за своей внешностью, бывают неопрятны, неряшливы, категорически отказываются от элементарных гигиенических процедур.
Со временем нарастает бездеятельность: больные целыми днями ничем не заняты, бесцельно бродят по квартире или лежат в постели.
Описанные нарастающие изменения личности, характерные для злокачественной шизофрении, получили название «симплекс-синдром».
При простой злокачественной шизофрении клиника определяется симплекссиндромом и рудиментарной позитивной симптоматикой. Три других варианта течения юношеской злокачественной шизофрении — гебефреническая, параноидная и кататоническая, как и простая шизофрения, также начинаются с негативных расстройств («симплекс-синдрома»). Различия же их определяются картиной манифестного психоза, который при простой шизофрении не возникает.
Простая форма шизофрении.
стремительно нарастающая вялость или инактивность (редукция энергетического потенциала);
падение школьной успеваемости, способностей усваивать новые знания и навыки;
быстрое прогрессирование эмоционального обеднения в виде утраты привязанностей к близким людям, прекращение дружеских контактов и отношений со знакомыми людьми, эмоционального безразличия, грубости, неопрятности, неряшливости, нежелания кому-то нравиться;
рудиментарные и эпизодические продуктивные расстройства, такие как интерес к глобальным проблемам («философическая интоксикация»), гипомания с сексуальной расторможенностью и злоупотреблением психоактивными веществами или субдепрессия, порой сочетающаяся со склонностью к бродяжничеству, отдельные обманы восприятия и нестойкие идеи отношения и преследования;
исходом заболевания становятся бездеятельность и бесцельное времяпрепровождение в сочетании с почти полным прекращением контактов с окружающими, т. е. апато-абулический синдром.
Гебефреническая форма шизофрении.
острое развитие на фоне нарастающих дефицитарных симптомов полиморфных и нестойких, все время меняющихся продуктивных расстройств в виде бреда, чаще бреда преследования; явлений психического автоматизма, обычно незавершенных, неполных; галлюцинаций, особенно вербальных; кататонических нарушений в виде возбуждения или субступорозных состояний;
дурашливое поведение, паясничанием, кривлянием, нелепыми выходками.
достаточно часто выявляются признаки соматического неблагополучия: подъем температуры, «лихорадочный блеск глаз», желтушность кожных покровов;
резидуальные нарушения носят характер апато-абулического дефекта с прекращением дальнейшего развития личности.
Кататоническая форма шизофрении.
острым появлением (на фоне быстро нарастающих негативных симптомов) кататонических явлений, таких как ступор разной степени выраженности (чаще это субступор), дурашливое или импульсивное возбуждение;
сменой или сочетанием симптомов кататонического ступора и кататонического возбуждения;
отсутствием признаков помрачения сознания («люцидная кататония»);
эпизодическими и фрагментарными обманами восприятия, бредом, явлениями психического автоматизма;
в резидуальной стадии болезни преобладают апатия и абулия, нередко с манерностью и дурашливостью, как и при гебефренической шизофрении.
Параноидная форма шизофрении.
в самом начале активного периода часто возникают двигательные навязчивости (компульсии с быстрой их ритуализацией), дисморфомания, бред чужих родителей, ипохондрический бред, бред реформаторства (если настроение несколько приподнято), персекуторные бредовые идеи. Бред напоминает интерпретативный, но не обладает достаточной степенью стойкости и завершенности. Вскоре к нему присоединяются и выходят на первый план признаки синдрома Кандинского-Клерамбо, затем формируется парафренная структура, а далее появляется кататоническая симптоматика.
в резидуальной стадии болезни преобладают дефицитарные нарушения с разорванностью мышления и шизоафазией.
Протекает преимущественно с бредовыми и галлюцинаторными расстройствами. В зависимости от преобладания в картине болезни бредовых расстройств или галлюцинаций выделяют бредовой и галлюцинаторный варианты течения параноидной шизофрении.
Заболевание развивается исподволь, проявления инициального периода разнообразны: навязчивости, психопатоподобные расстройства, явления деперсонализации, сенестоипохондрические картины. На их фоне возникают вначале нестойкие эпизодические, а в дальнейшем повторяющиеся бредовые идеи различного содержания.
Для бредового варианта в инициальном периоде характерны навязчивые и сверхценные идеи,
для галлюцинаторного — неврозоподобные и психопатоподобные расстройства. Инициальный период может длиться до 10 лет и более.
Манифестация болезни проявляется развитием интерпретативного бреда (толкования) с большей или меньшей степенью систематизации бредовых идей.
При бредовом варианте параноидной шизофрении манифестный период болезни характеризуется формированием интерпретативного, высокосистематизированного (паранойяльного) бреда с различной фабулой (ревность, идеи отношения, изобретательства, реформаторства и др.). Не исключена возможность развития и политематического бреда.
В развитии бредового варианта отмечается ряд четких этапов: паранойя — параноид — парафрения.
При галлюцинаторном варианте параноидной шизофрении состояния с интерпретативным бредом менее продолжительны, бред не достигает высокой степени систематизации. Он формируется относительно быстро по типу кристаллизации бреда или внезапного озарения, которое сопровождается субъективным ощущением облегчения и исчезновением внутреннего напряжения. Последовательность симптомов при галлюцинаторном варианте:
1. Вербальные иллюзии.
2. Отдельные вербальные галлюцинации типа окликов и бранных слов в адрес пациента.
3. Развитие истинного вербального галлюциноза комментирующего содержания.
4. Голоса становятся «сделанными», начинают звучать в голове, т. е. трансформируются в псевдогаллюцинации.
Обилие псевдогаллюцинаций сочетается с отдельными психическими автоматизмами, однако они занимают второстепенное место в картине состояния, стержневым же расстройством является вербальный псевдогаллюциноз. Бредовые расстройства, возникающие в картине состояния, тесно связаны с содержанием галлюциноза (галлюцинаторный бред).
Развитие
Следующий этап развития параноидной шизофрении — парафрения. Формирование парафрении происходит постепенно и первые признаки парафрении возникают в картине синдрома Кандинского-Клерамбо. Началом трансформации синдрома, как правило, является изменение характера испытываемого больным воздействия — с вредоносного на «доброжелательное». Это происходит на фоне несколько приподнятого настроения, когда больные начинают говорить о появлении у них необычных способностей узнавать мысли окружающих и влиять на их самочувствие. Затем возникают типичные для парафрении идеи величия фантастического, абсурдного содержания: больные утверждают, что являются особыми личностями, на них возложены особые миссии, что они влияют на судьбы людей и вселенной; полагают, что в мире идет борьба между сторонниками больного и его противниками. Однако в отличие от острых парафренных состояний больной не видит признаков этой борьбы в окружающей его обстановке.
При псевдогаллюцинаторном варианте параноидной шизофрении парафренное состояние приобретает картину псевдогаллюцинаторной парафрении с развитием бреда, идентичного по содержанию псевдогаллюцинациям. Не исключена возможность развития конфабуляторных расстройств фантастического содержания (конфабуляторная парафрения).
Конечное состояние при параноидной шизофрении характеризуется «шизофазией». Первый ее признак — симптом монолога, проявляющийся бесконечно длинными ответами на простые вопросы, когда в ответах (например, о самочувствии) содержится информация, не имеющая никакого отношения к содержанию вопроса. В дальнейшем может развиваться собственно феномен шизофазии — грамматически правильная речь, лишенная какого бы то ни было смысла и содержания. Характерно появление при этом в речи неологизмов. Нередко в такой речи больных все же удается уловить отдельные фрагменты парафренного бреда.