типичный тягостный аффект тоски;
2) типичный комплекс соматовегетативных расстройств;
3) особого рода снижение витальных стимулов (депрессивная гипобулия);
4) сохранение сознания целостности своего «Я»;
5) никогда не бывает признаков онейроидности (интерметаморфоза, «мир не такой», «я не такой», симптом Фреголи и т. п.).
Кроме того, при биполярном течении БАР в структуре депрессии зачастую в самом начале появляются выраженные заторможенность, апатия, адинамия, а при униполярном течении на первый план выступают выраженные тревога и возбуждение. С последующими фазами данные различия исчезают, все меньше проявляется тревожный компонент, нарастают заторможенность и апатия. Депрессивные фазы по мере развития БАР утяжеляются.
Клинически проявляется маниакальным синдромом, где ведущими и обязательными симптомами являются: (все наоборот триаде)
повышение настроения (эйфория);
гипербулия;
ускорение темпа мышления.
Дополнительные симптомы:
повышенная самооценка;
усиление влечений.
Так же, как и депрессии, маниакальный синдром может варьировать по степени выраженности и иметь этапность в развитии (Пападопулос Т. Ф., 1975).
1. Циклотимическая гипомания — начальная стадия мании, характеризуется общим повышением тонуса, чувством полного благополучия, повышением продуктивности, общим приподнятым фоном настроения, повышенной самооценкой, сокращением сна. Пациенты справляются со множеством дел на работе и дома, при этом не чувствуют усталости. Больные ощущают себя в данном состоянии очень комфортно и так же, как и их окружение, не считают его болезненным.
2. Стадия классической (простой) мании — в клинической картине четко обозначается триада сиптомов: выраженная эйфория с ощущением безмерного счастья, радости, восторга; ускорение ассоциативных процессов и темпа мышления; психомоторное возбуждение. Поведение не выходит за пределы беспечно‑оптимистического, так как нет бредовых искажений. Повышается энергичность, активность больных, сокращается сон, при этом отсутствует чувство усталости, больные ощущают прилив внутренней, неестественной ранее для них энергичности, жажду деятельности. Повышается самооценка, нет ничего, по их мнению, с чем бы они не могли справиться. Появляется полимотивность деятельности, однако снижается ее продуктивность, больные постоянно охвачены новыми идеями, которые не успевают воплотить в жизнь, отвлекаясь на новые.
3. Бредовая мания, при которой предельно выражено чувство духовного и физического могущества, возникают бредовые идеи величия, связанные с аффектом.
4. Маниакальная парафрения — возникает оторванность от реальности, громадность переживаний, но на основе предыдущих фаз.
В любом из периодов на первом плане — повышение настроения и усиление так называемого витально-энергетического тонуса. Сверхценные и бредовые идеи однообразны и не так сильно определяют поведение больных, как при депрессиях.
Существенным в клинической картине гипоманий и, особенно, маний является усиление влечений — повышение сексуального влечения, вплоть до неразборчивости в сексуальных связях (промискуитетное поведение). Наблюдаются нарушения аппетита: его повышение либо «забывание о еде», когда пациенты пропускают приемы пищи; укорочение продолжительности сна до 2–4 часов, причем при этом пациенты при пробуждении чувствуют себя бодрыми, отдохнувшими; отвлекаемость внимания; ускорение темпа мышления (ускорение ассоциаций, но при поверхностных, отрывистых суждениях), порой до «скачки идей»; легкость запоминания и воспроизведения информации (при мании может наблюдаться затруднение этих процессов вследствие повышенной отвлекаемости); значительное преувеличение своих способностей, возможностей и достижений; ощущение внутренней, чрезмерной для больного энергичности, активности, повышение тонуса. Гиперактивность и усиление влечений обусловливают полимотивность деятельности, нарушения поведения больных и необдуманные поступки: увольнения с работы, уходы из семьи или внезапное вступление в брак, необоснованные денежные траты, оформление кредитов и т. д.
В мании возможно развитие бредовых идей изобретательства, особой миссии, не систематизированных из-за ускорения темпа мышления.
!!!Если БАР манифестирует манией, то это является неблагоприятным прогностическим признаком.
1. Очерченность клинических проявлений только аффективными или аффективно-бредовыми состояниями, где бред носит голотимический характер, очень часто имея оттенок сверхценности.
2. Отсутствие расстройств сознания, по типу онейроидного помрачения.
3. Отсутствие структурных систематизированных расстройств мышления (персекуторные галлюцинаторно-бредовые расстройства, психические автоматизмы).
4. Достаточно чистые светлые промежутки (интермиссии) или при атипичном, или при длительном течении, один из вариантов ремиссии.
5. Отсутствие в преморбиде (в предиспозиции) нарушений, выходящих за рамки аффективных.
При инверсии одной фазы в другую, реже самостоятельно, могут наблюдаться состояния, сочетающие в себе симптомы и депрессии, и мании, которые нельзя типировать как депрессивный либо маниакальный эпизод, поэтому их выделяют в отдельную группу смешанных состояний.
Э. Крепелин (1921) выделял следующие типы смешанных состояний:
депрессивная, или тревожная, мания — на фоне повышенной активности, двигательного беспокойства, «скачки идей» наблюдается депрессивный фон настроения с выраженным тревожным компонентом:
возбужденная депрессия;
депрессия со «скачкой идей»;
непродуктивная мания — повышенный фон настроения без идеаторного возбуждения;
мания с задержкой — веселость, «скачка идей» в сочетании с двигательным торможением;
мания с психомоторной заторможенностью, которая может достигать степени маниакального ступора.
Не все исследователи согласны с выделением отдельных смешанных фаз, рассматривая их только как переходные формы при смене аффекта, однако нельзя исключать обнаруживаемые на практике отдельные истинные смешанные состояния, возникающие в структуре расстройства через межфазовые промежутки, чередуясь с четко очерченными депрессивными либо маниакальными фазами. Данный вопрос требует более детального изучения.
Таким образом, анализ психопатологической структуры типичной депрессии и мании при БАР позволяет отметить как характерную особенность этого расстройства отсутствие нарушения сознания, а также отсутствие диссоциативных расстройств, даже при крайних степенях депрессии и мании сохраняется чувство цельности своей личности, своего «Я» (Пападопулос Т. Ф., 1975).
Типичное БАР имеет достаточно четкие клинические диагностические критерии. Трудности диагностики БАР возникают, когда в его структуре появляются атипичные проявления, т. е. на первый план в клинической картине выходят факультативные симптомы депрессивного либо маниакального синдрома — тревога, страх, сенестопатии, фобии, обсессии, дереализация, деперсонализация, галлюцинации.
Т.Ф. Пападопулос (1975) описал следующие стадии развития депрессивного процесса.
1 Дистимия Термин «дистимия» был предложен американским психиатром Робертом Спитцером вместо термина «невротическая депрессия». Это затяжная, длящаяся не менее двух лет хроническая субдепрессия. Возникает преимущественно в пубертате, чаще у женщин. Как правило, незначительное снижение настроения пациенты воспринимают как свои характерологические особенности и не обращаются за помощью к психиатру, чему способствует преобладание в клинической картине соматоформных и личностных расстройств, заслоняющих собой сниженное настроение.
На фоне дистимии могут возникать более тяжелые депрессивные расстройства, проявляющиеся уже различными депрессивными синдромами; это состояние носит название двойной депрессии. Последняя может протекать с единственным большим депрессивным эпизодом на фоне дистимии либо же с повторными большими депрессивными эпизодами
2 Циклотимическая — характеризуется клиникой депрессии. Усиливается снижение настроения с ощущением подавленности, но не резко выраженным, больные дифференцируют чувство тоски в своем состоянии; начинает отчетливо прослеживаться пессимистическая направленность идей в виде сверхценных опасений за свое здоровье, трудоспособность и т. д.; возникает избирательная фиксация на одном из измененных аспектов в соматическом состоянии или притупленности эмоций, снижение самооценки, депрессивная оценка прошлого и будущего; снижаются побуждения к деятельности; появляется выраженный телесный дискомфорт (признаки симптомокомплекса Протопопова В.П.); наличие суточных колебаний настроения. Депрессия становится видна окружающим и проявляется в мимике, пантомимике больных, их высказываниях, поведении.
Периодичность обострений может быть:
регулярной – настроение меняется через определенный промежуток времени;
сезонной – циклотимия проявляет себя осенью или весной;
48-часовой. В этом случае чередования состояний депрессии и гипомании очень изменчивы, непостоянны.
Циклотимия делится на формы, различающиеся между собой силой проявления и преобладающими состояниями:
витальная – глубокая депрессия, тоска без причины, душевная боль. Покалывания в сердце, повышение давления, усталость мышц, потеря энергии. Нарушение аппетита и сна;
апатическая – равнодушие к своей собственной персоне и близким людям. Жизненная активность на нуле, полное безразличие ко всему, потеря мотивации. Речь тихая, медленная, монотонная, уменьшение скорости реакции;
анестетическая – усиливается чувство тревоги, появляется суетливость или заторможенность, равнодушие. Отсутствуют эмоции, интересы. Окружающая действительность скучная. Такие признаки позволяют установить диагноз.
Диагностические критерии Течение неменее 2 лет
Симптомы снижение настроения (тоска); n гипобулия; n замедление темпа мышления. Дополнительными симптомами могут быть: l сниженная самооценка; l суицидальные мысли, тенденции и действия; l угнетение влечений.
Ларвированная, или скрытая, депрессия (ЛД) — это эндогенное депрессивное расстройство легкой или средней степени тяжести, при котором на первый план выступает масса разнообразных жалоб, которые сам пациент связывает со своим соматическим состоянием, тогда как собственно психопатологические признаки имеют стертый, рудиментарный характер. Психопатологические признаки при ЛД отступают на задний план и самим больным либо игнорируются, либо обозначаются как вторичные или как психологически понятная реакция больного на свое недомогание. Ларвированные проявления депрессий многообразны и могут имитировать любое физическое страдание. В повседневной врачебной практике эти состояния часто проходят под самыми разнообразными диагнозами: ВСД, приступ стенокардии, мигрень, синдром раздраженного кишечника, синдром хронической тазовой боли, интерстициальный цистит, идеопатические алгии, нейродермит, кожный зуд, люмбаго. Распространенность маскированных депресcий достигает 10–30% всех больных, обращающихся за помощью к врачам общего профиля. Как у мужчин, так и у женщин соматизированные депрессии наблюдаются в наиболее трудоспособном возрасте: у 71,4% пациентов заболевание началось в возрасте 21–40 лет. Длительное скрытное течение соматизированнных форм депрессий можно объяснить, с одной стороны, определенными трудностями в их идентификации, с другой — отсутствием у врачей-интернистов психиатрического опыта. Частная психиатрия ходимого для раннего распознавания психического заболевания, скрывающегося под различными «масками». Сами больные с признаками скрытой депресcии обычно расценивают свое состояние как соматическое заболевание, однако всевозможные, нередко дорогостоящие, терапевтические и хирургические обследования не выявляют объективных изменений или такие изменения слишком незначительны для того, чтобы врачи могли ими объяснить имеющиеся жалобы и недомогания больного. Путь больного от врача-интерниста до психиатра часто длится годами. Диагностика скрытой депрессии непроста. Больные редко жалуются на одно страдание, почти всегда отмечаются множественные жалобы: боли, зуд, жжение в различных частях тела сосуществуют с усиленным сердцебиением, отсутствием аппетита, нарушениями сна, дыхания, мочеиспускания и пищеварения, причем жалобы изменяются не только ото дня к дню, но и в течение суток. Клиническая картина отличается неспецифичностью и полиморфностью соматических расстройств, малой выразительностью и бледностью типичных симптомов депрессии и может имитировать любое нарушение. Среди наиболее частых симптомов соматизированных депрессий можно выделить расстройство сна, заключающееся в нарушении засыпания, прерывистости сна и ранних пробуждениях. Часты разнообразные ощущения боли, тяжести, «парастезии» в голове, груди, животе, конечностях, позвоночнике; тошнота, рвота, запор или понос, метеоризм, головокружение, сердцебиение, чувство стеснения и сжатия при дыхании, выпадение волос, ощущение кома в горле. Типичным для соматизированной депрессии является то, что при целенаправленном расспросе можно выявить жалобы больных на некоторую угнетенность или невозможность радоваться, как прежде, снижение присущей им ранее энергии и активности, появление беспокойства и волнения, жалоб на то, что они «стали нервными». Зачастую больные сами не осознают свое сниженное настроение или объясняют его соматическим недомоганием. Обилие соматических жалоб, не укладывающихся в рамки определенной болезни, отсутствие клинически значимых органических изменений, неэффективность соматической терапии должны вызвать подозрение на скрытую депрессию. Необходимо отметить, что при любом варианте скрытой депрессии первичными, осевыми являются аффективные депрессивные расстройства, именно они объединяют все разнообразие масок депрессий и составляют основу заболевания. Однако рудиментарность и стертость собственно депрессивных нарушений послужили препятствием к созданию классификации, построенной на основе типологии аффективных расстройств. Приведем классификацию маскированных депрессий, учитывающую соматические, вегетативные и психические нарушения, составляющие ведущий Именно эти признаки болезни выступают на первый план в клинической картине, привлекают внимание пациента и врача, зачастую уводя на неправильный путь диагностики и лечения. Можно выделить следующие варианты (типы) ларвированной депрессии (Десятников В.Ф., 1979): I. Алгическо-сенестопатический: 1) абдоминальный; 2) кардиалгический; 3) цефалгический; 4) паналгический. II. Агрипнический. III. Диэнцефальный: 1) вегето-висцеральный; 2) вазомоторно-аллергический; 3) псевдоастматический. IV. Обсессивно-фобический. V. Наркоманический.