2. До истинного онейроида в своем развитии приступ доходит редко.
3. Симптомы онейроидного помрачения сознания менее выражены и фраг-ментарны.
4. Кататонические расстройства присоединяются рано, уже в начальном периоде приступа, они более грубые по своим проявлениям.
5. Этот тип приступов отличается более длительным течением, более мед-ленным возникновением и литическим выходом.
Существует убежденность клиницистов (справедливости ради стоит ска-зать, что ее было бы важно проверить с позиций доказательной медицины), что онейроидный приступ (т. е. состояние нарушенного сознания) гораздо лучше поддается общебиологической терапии (детоксикация, ЭСТ, ИКТ), чем психо-фармакотерапии нейролептиками. И в этом — еще одно подтверждение необхо-димости дифференциации онейроидного и аффективно-бредового (аффективно-параноидного) приступов.
Вопрос 9. Аффективные расстройства — это психические расстройства различной степени тяжести, в основе которых лежит нарушение настроения (аффекта) от его снижения до противоположного состояния подъема, наблюдающееся в течение жизни однократно либо же чередующееся в определенной последовательности и не приводящее к появлению негативной симптоматики.
Клинические проявления аффективной патологии весьма разнообразны, но все же имеют общие черты:
ведущим симптомом любого аффективного синдрома является расстройство настроения (аффекта) — его снижение или подъем;
периодическое или фазное течение заболевания (фазно-циркулярное, приступообразно-ремитирующее);
отсутствие негативных расстройств;
часто прослеживается сезонность течения заболевания и суточная зависимость симптоматики;
зачастую имеет место наследственная психопатологическая отягощенность у родственников первой и второй линии родства;
начало заболевания либо провоцирование новой фазы может иметь психогенный, психоэндогенный или эндогенный механизм.
БАР — это чередование депрессивных, маниакальных либо смешанных фаз, разделенных между собой светлыми промежутками, периодами улучшения — интермиссиями либо ремиссиями.
Биполярное аффективное расстройство (БАР) — это хроническое эндогенное заболевание, в структуре которого лежат фазно протекающие моно- или биполярные расстройства настроения в виде депрессий, маний и смешанных состояний (аффективные фазы), не приводящие к стойким интеллектуальным нарушениям и грубым изменениям личности.
Распространенность БАР в течение жизни, по данным разных авторов, составляет от 2,3 до 4–4,5% (Краснов В. Н., 1999). Известно, что биполярная форма расстройства чаще развивается у мужчин, униполярный тип течения — в 3 раза чаще у женщин (Тиганов А. С., 1999).
У мужчин расстройство чаще начинается с гипоманиакальной или маниакальной фазы, у женщин же, наоборот, с депрессивной. В. Н. Краснов (2010) указывает, что БАР развивается преимущественно в возрастном диапазоне от 15 до 50 лет, причем нельзя отрицать возможность более раннего и более позднего его начала.
В зависимости от набора аффективных фаз в структуре расстройства можно выделить следующие типы течения БАР.
1. Униполярный — на протяжении заболевания наблюдаются либо депрессии, либо мании, чередующиеся с интермиссиями: (периоды полного исчезновения симптоматики болезни)
1.1. Периодические депрессии.
1.2. Периодические мании.
2. Биполярный — в структуре болезни мании чередуются с депрессиями:
2.1. Перемежающийся (ремитирующий) — через периоды интермиссии фазы сменяются без строгой очередности (мания → интермиссия → мания → интермиссия → депрессии и т. п.) либо течение со сдвоенными фазами — две противоположные фазы, затем интермиссия (мания → депрессия → интермиссия → мания → депрессия→ интермиссия и т. д.).
2.2. Циркулярный — мании и депрессии поочередно меняют друг друга с периодами интермиссий (мания → интермиссия → депрессия → мания → интермиссия → депрессия и т. д.).
3. Континуальный — переход из одной фазы в другую без интермиссий (мания → депрессия → мания → депрессия → мания → депрессия → и т. д.).
Униполярный и биполярный типы течения относятся к типичным, а континуальный — к атипичным вариантам БАР.
Как мы видим, между аффективными фазами могут наблюдаться интермиссии (периоды полного исчезновения симптоматики болезни) либо ремиссии (периоды значительного улучшения состояния с сохранением незначительно выраженной остаточной симптоматики расстройства).
В рамках аффективных расстройств целесообразно выделять следующие варианты межфазовых состояний:
1. Интермиссия — полное восстановление здоровья, социального статуса, возвращение к преморбиду.
2.1. Ремиссии с остаточными явлениями в виде смешанных аффективных расстройств, которые на социальный статус не влияют.
2.2. Ремиссии с постоянным субдепрессивным фоном настроения без признаков социальной дезадаптации.
2.3. Ремиссии с гипоманиакальным фоном настроения без признаков социальной дезадаптации.
2.4. Ремиссии с заострением преморбидных характерологических черт (наиболее подвержены этим изменениям пациенты с тревожномнительными, эпилептоидными, сензитивными, шизоидными чертами характера).
Таким образом, БАР — это чередование депрессивных, маниакальных либо смешанных фаз, разделенных между собой светлыми промежутками, периодами улучшения — интермиссиями либо ремиссиями.
Длительность фаз может быть различной — от нескольких часов, сменяясь в течение суток, до нескольких месяцев и лет; затяжные, как правило, депрессивные фазы могут наблюдаться на протяжении десятилетий. Продолжительность интермиссий также неодинакова, некоторые больные могут перенести единственную фазу в течение жизни, у других же может наблюдаться множество фаз, сменяющих друг друга через короткие светлые промежутки. Также различной степени выраженности могут быть и сами аффективные фазы — от субдепрессий и гипоманий до депрессий и маний психотического уровня.
В зависимости от клинических проявлений БАР, а именно от степени выраженности мании, выделяются два его типа:
1) БАР I типа — в клинической картине наблюдается чередование депрессивных и маниакальных (либо смешанных) эпизодов;
2) БАР II типа — в структуре расстройства депрессивные эпизоды чередуются с эпизодами гипомании.
В своих работах H. Akiskal (1983), J. Klerman (1987) выделяют также БАР III типа — циклотимию, БАР IV типа — повторные эпизоды депрессий в сочетании с эпизодами гипомании, спровоцированными приемом антидепрессантов, либо депрессии у пациентов с гипертимным характером.
Гипомании трудны в диагностике, потому что степень расстройства настолько слабо выражена, что незаметна окружающим, а пациенты субъективно воспринимают их как периоды «хорошего самочувствия», не считая их болезненными. Только тщательный подробный сбор анамнеза с целенаправленным расспросом может выявить в анамнезе эпизоды гипоманий, что является иногда ключевым моментом в тактике лечения.
Клиническая картина фаз при БАР складывается из картины эндогенных депрессий и маний, имеющих определенный синдромокинез, т. е. определенные стадии развития в структуре аффективной фазы.
Проявляется наиболее часто, клинически выражается депрессивным синдромом (триада), где ведущими и основными симптомами будут являться:
снижение настроения (тоска);
гипобулия;
замедление темпа мышления.
Дополнительными симптомами могут быть:
l сниженная самооценка;
l суицидальные мысли, тенденции и действия;
l угнетение влечений.
Депрессии при БАР — многозвеньевой процесс, стадии развития которого проявляются углублением симптомов и изменением самоощущения и самооценки больных, имеющих динамику в своем развитии (Снежневский А. В., 1983).
Т. Ф. Пападопулос (1975) описал следующие стадии развития депрессивного процесса.
1. Дистимико-дисбулическая — характеризуется умеренно выраженными соматовегетативными нарушениями в сочетании с астенией (нарушения засыпания, прерывистый сон с ранними пробуждениями, снижение аппетита, нарушения стула со склонностью к запорам), с ощущениями легкого телесного дискомфорта; снижение общего тонуса, проявляющееся слабостью, вялостью, «ленью»; отсутствие дифференцировки тоски и тревоги; ослабление способности радоваться и склонность к пессимизму; больные продолжают привычную деятельность, но выполняют все через «не могу»; наблюдаются суточные колебания настроения. Данные изменения субъективны, незаметны для окружающих.
2. Циклотимическая — характеризуется клиникой депрессии. Усиливается снижение настроения с ощущением подавленности, но не резко выраженным, больные дифференцируют чувство тоски в своем состоянии; начинает отчетливо прослеживаться пессимистическая направленность идей в виде сверхценных опасений за свое здоровье, трудоспособность и т. д.; возникает избирательная фиксация на одном из измененных аспектов в соматическом состоянии или притупленности эмоций, снижение самооценки, депрессивная оценка прошлого и будущего; снижаются побуждения к деятельности; появляется выраженный телесный дискомфорт (признаки симптомокомплекса Протопопова В. П.); наличие суточных колебаний настроения. Депрессия становится видна окружающим и проявляется в мимике, пантомимике больных, их высказываниях, поведении.
3. Классическая меланхолия — вышеперечисленные расстройства достигают своего максимума и проявляются развернутой картиной типичной депрессии. Доминируют тягостный аффект витальной тоски, крайне мучительной для больных, тревоги или их комбинации, гипобулия и замедление ассоциативных процессов. Больные утрачивают активность, движения их становятся замедленными; больные пассивны, бездеятельны, погружены в переживания, ответы их односложны, после латентной паузы, голос тихий, слабо модулированный, мимика однообразная, выражает страдание. Суточные колебания настроения исчезают. Усугубляется пессимистическая оценка прошлого и будущего, усиливаются сверхценные идеи опасения, самоуничижения, появляются идеи самообвинения, порой достигая уровня депрессивного бреда — ипохондрического, психической неполноценности, самообвинения. Углубляется снижение эмоционального резонанса, нарастают явления ангедонии, «психической анестезии».
По депрессивному аффекту, выраженности психомоторной заторможенности и психической анестезии различают (Снежневский А. В., 1983):
тоскливую депрессию с витальной тоской и с психомоторной заторможенностью;
тревожную депрессию, вплоть до ажитации, с возможным развитием меланхолического раптуса; (Меланхолический раптус – двигательное возбуждение, сочетающееся с безысходным отчаянием, мучительной невыносимой тоской.)
анестетическую депрессию с тоскливым аффектом.
4. Бредовая меланхолия — дальнейшее развитие процесса с развитием устойчивых бредовых идей: «В сознании больного наступает трагедийная ясность». Появляется четкий голотимический бред. (Содержание и актуальность бреда определяются полюсами и степенью выраженности господствующего аффекта. При эйфории — идеи с повышенной самооценкой, при тоске — пониженной)
5. Меланхолическая парафрения — бредовые идеи приобретают характер громадности и элементы фантастичности.