Алгическо-сенестопатический вариант ларвированной депрессии В данном случае ведущими являются жалобы на боли, неприятные ощущения в различных частях тела. Локализация этих болей различна и меняется как в ходе приступа, так и в течение заболевания, характер — мигрирующий, перемежающийся в различные области тела. Боли обычно усиливаются в ночные и предрассветные часы.
По принципу локализации болей при алгическо-сенестопатическом варианте ларвированной депрессии можно выделить следующие синдромы. 1. Абдоминальный синдром, при котором отмечаются боли, спазмы, дискомфорт в эпигастральной области, по ходу кишечника, в области печени. Больные испытывают тяжесть, давление, «переполнение», «распирание», «вибрацию» желудка, «вздутие» кишечника, тошноту, мучительную отрыжку. Боли чаще длительные, постоянные, ноющие, они не связаны с приемом и характером пищи, их появление характеризуется суточной динамикой (наибольшая интенсивность в ночное и утреннее время). Как правило, отмечается понижение аппетита, больные едят без удовольствия, теряют в весе, страдают запорами. К наиболее постоянным проявлениям этого синдрома относится метеоризм — ощущение вздутия, переполненности, урчания кишечника.
2. Кардиалгический синдром — ведущими являются жалобы на боли, неприятные тягостные ощущения различного характера и интенсивности в области сердца: сжимающие, ноющие, щемящие, сверлящие боли, жжения, пульсации, горения, стеснения в «предсердной» области, сильные сердцебиения, перебои в работе сердца.
3.Цефалгический синдром, основной жалобой больных при котором является головная боль. Больные также часто затрудняются при ее описании, подчеркивают ее упорный мучительный характер. Боль сопровождается такими неприятными ощущениями сенестопатического оттенка, как жжение, распирание, горение, тяжесть, давление, пульсация, стягивание, онемение, пустота, может иметь мигрирующий характер. Головная боль возникает преимущественно ночью, при раннем пробуждении и достигает наибольшей интенсивности в предрассветные и утренние часы, постепенно уменьшаясь к середине дня и почти исчезая к вечеру.
Aгрипнический вариант Ведущими, порой единственными проявлениями являются расстройства сна — упорные, длительные, которые выражаются в раннем пробуждении, как правило, в 3–4 часа утра, сокращении продолжительности ночного сна, отсутствии эффекта от снотворных препаратов. Больные сравнительно легко засыпают в обычное для них время, но, проспав несколько часов, внезапно пробуждаются в 3–4 часа утра, «как от внутреннего толчка», большинство из них потом уже не может заснуть. В этот период раннего пробуждения появляются навязчивые мысли, сомнения, опасения о заботах предстоящего дня, каких-либо проблемах. Утром больные встают с чувством общей разбитости, сонливости, несвежести, тяжести в голове, отсутствует аппетит. Длительно, с большим трудом входят в рабочий ритм — «расхаживаются». Особенно тяжелой бывает первая половина дня, когда перечисленные выше ощущения выражены максимально, к середине дня общее самочувствие улучшается, появляется аппетит, повышается работоспособность.
Диэнцефалический варинт. Начало приступа, как правило, острое — пароксизмальное. На фоне хорошего самочувствия возникают вегето-висцеральные или вегето-сосудистые кризы и псевдоастматические приступы, сопровождающиеся витальным страхом, двигательным беспокойством.v При вегето-висцеральном синдроме кризы, как правило, начинаются ночью или ранним утром. Больные внезапно пробуждаются в 3–4 часа утра, как от «внутреннего толчка», и сразу же или через несколько минут развивается вегетативный криз, начинаясь с ощущения удара, «страшного давления», «пульсации головы» либо дурноты, покачивания, пошатывания («все уходит из-под ног»), что мгновенно сменяется ознобом, дрожанием всего тела, усиленным сердцебиением, потливостью, страхом смерти. Возникают боли в области сердца, ощущение его остановки, «замирания», перебоев в его работе. Криз продолжается от нескольких минут до 1,5–2 часов и заканчивается постепенно, литически, оставляя после себя ощущение слабости, иногда сонливости. После криза в течение нескольких дней сохраняется чувство тревоги, подавленность, слабость, разбитость, пониженный аппетит. Постепенно эти явления сглаживаются и самочувствие пациента возвращается к исходному.
Обсессивно-фобический вариант В клинической картине на первый план выступают различного рода навязчивости и страхи, сопровождающиеся сознанием их болезненности и стремлением к преодолению таких состояний. Пациенты критически относятся к страхам, понимая их необоснованность, и стремятся к преодолению этих состояний. И все же в период приступа больные полностью оказываются во власти страхов. На фоне постоянных фобий могут наблюдаться пароксизмы немотивированной тревоги. Общую клиническую картину заболевания дополняет чувство слабости, разбитости, тяжести, понижение аппетита и нарушение сна с усилением навязчивостей в часы раннего пробуждения. Сами больные не высказывают активных жалоб на пониженное настроение, а если и осознают его, то связывают с наличием страхов и навязчивых мыслей. Пациенты говорят об отсутствии радости, «приглушенности чувств», снижении интереса к какой-либо деятельности.
К наркоманическому варианту ЛД относятся состояния, при которых ведущими проявлениями заболевания служат приступы симптоматического употребления алкоголя и/или психоактивных веществ (ПАВ), обусловленные периодически возникающими нарушениями со стороны аффективной и соматической сферы, с высоким риском формирования химической зависимости. Наркотический вариант соматизированной депрессии наблюдается чаще у больных в возрасте от 27 до 55 лет. Заболевание начинается приблизительно в 16–29 лет. Длительность болезни составляет от 1 года до 22 лет. Анализ показывает, что у большинства больных наследственность отягощена алкоголизмом, суицидальными проявлениями, психопатиями и психическими заболеваниями. Особенно высока заболеваемость алкоголизмом у родственников мужского пола. Течение заболевания периодическое — приступы соматовегетативных и субдепрессивных расстройств совпадают с периодами алкоголизации.
На начальном этапе терапии МС или гипомании показана монотерапия одним из нормотимических препаратов: при эйфорической (веселой) мании – соли лития, а при гневливой (или с чертами смешанного состояния) – ВАЛпроат натрия или КАРбамазепин. В обоих случаях допустима монотерапия АВП- антипсихотик второго поколения. При недостаточном эффекте терапии, оценку которого целесообразно проводить не ранее 3-4-й недели лечения, следует присоединить к схеме антипсихотик (АВП или галоперидол). Далее при отсутствии эффекта рекомендуется присоединение второго нормотимика, проведение ЭСТ (электросудорожная терапия), а также различные комбинации нормотимиков, АВП и противорезистентные мероприятия.
При тяжелой мании с сильным психомоторным возбуждением или при маниакально-бредовых состояниях терапию сразу следует начинать с комбинации нормотимик + антипсихотик (АВП или галоперидол). При этом в первые дни предпочтительным является в/м путь введения. При отсутствии эффекта следует присоединить бензодиазепины (инъекционные формы лоразепама, диазепама, феназапама) и/или применить седативные нейролептики (хлорпромазин, инъекционный «короткий» пролонг зуклопентиксола, хлорпротиксен). В случае недостаточной эффективности возможно присоединение второго нормотимика, замена антипсихотиков на КЛОзапин, проведение ЭСТ или специальных противорезистентных мероприятий (плазмаферез, лазерное облучение крови, иммуномодуляторы, блокаторы кальциевых каналов и др.).
ЭСТ рекомендуют проводить 3 раза в неделю, пока не купируются симптомы мании. возможно в сочетании с КЛОзапин. Обычно проводят от трех до шести сеансов ЭСТ МС считают резистентным, если после 6-10 сеансов ЭСТ симптоматика не купировалась.
После купирования острого МС следует переходить к этапу профилактической терапии эффективным нормотимиком или комбинацией препаратов, постепенно уменьшая или отменяя антипсихотическую терапию и бензодиазепины, постоянное применение которых не рекомендовано более 1-2 месяцев из-за их высокого аддиктивного потенциала.
Выбор терапии при купировании МС определяется не только особенностями действия различных групп препаратов, но и их переносимостью. Существенно повысить эффективность терапии возможно, следуя определенным методическим правилам ее проведения. Так, адекватная дозировка и динамичное и своевременное изменение терапии позволяют быстрее купировать симптоматику и препятствуют затягиванию эпизода. Следует также учитывать, что назначение препарата для поддерживающей нормотимической терапии (ЛИ, антиконвульсанты, АВП) должно проводиться достаточно рано и «накладываться» на начальный этап купирующей терапии, так как профилактическое действие этих препаратов развивается относительно медленно.
Современные подходы к терапии аффективных расстройств должны соответствовать нескольким основным принципам.
1. Своевременность. Начинать терапию целесообразно максимально быстро, так как чем дольше длится аффективное расстройство, тем выше вероятность хронификации заболевания и, как следствие, вероятность появления тенденции к резистентности.
2. Длительность. Длительность терапевтических мероприятий связана прежде всего со скоростью достижения ремиссии (интермиссии). Именно с момента достижения полной медикаментозной ремиссии (интермиссии) мы можем говорить о длительности поддерживающего лечения. При этом необходимо обращать внимание на множество факторов. Один из важнейших факторов — это вид аффективного расстройства (БАР, единичный депрессивный эпизод, дистимия). Если речь идет, например, о дистимии, то, как правило, поддерживающая терапия должна быть длительной, не менее полугода, а иногда и несколько лет. Несмотря на то что по степени тяжести дистимия относится к легким депрессивным расстройствам, в силу низких компенсаторных возможностей организма заболевание принимает затяжное многолетнее течение, а это, в свою очередь, требует и длительных терапевтических мероприятий. При БАР мы обращаем внимание на униполярность либо биполярность течения, на длительность предшествующих фаз и протяженность интермиссий, наличие сезонной зависимости, пол, текущий возраст пациента, возраст начала заболевания.
Поэтому при БАР разброс данных по длительности лечения весьма вариабелен
— от нескольких дней/недель до нескольких лет. К сожалению, в клинической практике не всегда удается добиться ремиссии — встречаются случаи истинной резистентности. При таком развитии событий пациентам, возможно, придется принимать препараты неограниченно долго, как и при часто рецидивирующих случаях.
3. Индивидуальность. Индивидуальность лечения во многом связана с переносимостью и эффективностью отдельных препаратов у конкретного пациента. Рутинное следование шаблонам может привести к осложнению в лечении.
4. Комплексный характер. Комплексный характер подразумевает сочетание медикаментозной патогенетической и симптоматической терапии с методами психотерапии.
5. Выбор базовой терапевтической стратегии зависит от вида аффективного расстройства: 5.1. Терапия БАР. Если у пациента диагностировано данное расстройство, то базовым препаратом должен избираться нормотимик (см главу V.1).
В зависимости от фазы заболевания выбирается дополнительный препарат.
При депрессии назначается антидепрессант. Выбор антидепрессанта необходимо производить с учетом вида депрессии (меланхолическая, тревожная, апатическая и т.п.), ее тяжести, возраста пациента и его соматического состояния. В своей терапевтической практике врач может использовать достаточно широкий арсенал существующих антидепрессантов. В тяжелых случаях у пациентов молодого возраста без тяжелых соматических заболеваний в стационарных условиях возможно применение трициклических антидепрессантов, при необходимости — парентерально. Если речь идет о возрастных пациентах, имеющих проблемы с соматическим здоровьем, но страдающих тяжелой депрессией, то возможно применение препаратов «двойного» действия (СИОЗСиН). При длительной (иногда многолетней) поддерживающей терапии более целесообразно применение препаратов селективного действия (СИОЗС). Тревожные депрессии, особенно на начальных этапах лечения, требуют включения в терапевтическую схему транквилизаторов (для усиления эффекта — парентерально). Однако длительно применять транквилизаторы нецелесообразно, так как, с одной стороны, они могут «смазывать» реальную клиническую картину (создавать мнимое впечатление об эффективности лечения), а с другой — может появиться риск формирования зависимости.
Лечение маниакальной фазы будет включать в себя сочетание нормотимического препарата и нейролептика. Выбор нейролептика также зависит от тяжести мании, возраста пациента и его соматического состояния. В тяжелых случаях (мания с бредовой симптоматикой) возможно применение мощных инцизивных нейролептиков (даже парентерально). В последние годы предпочтение все чаще отдается атипичным нейролептикам, таким как кветиапин. В период ремиссии (интермиссии), в качестве противорецидивного лечения необходимо применение нормотимика. Терапия депрессий при униполярном течении БАР либо при единственном депрессивном эпизоде существенно отличаться не будет. Терапия типичной депрессивной фазы всегда должна начинаться с применения антидепрессантов. Нецелесообразно начинать лечение депрессий с назначения нейролептика, так как это в большинстве случаев будет формировать лишь резистентность. Однако при наличии атипии (сенестоалгии, обсессии, соматизированная сиптоматика и т.п.) возможно подключение нейролептиков. Основная цель терапии депрессии — формирование клинической ремиссии (интермиссии). Наибольшие трудности вызывает лечение хронических резистентных форм депрессий. Для того чтобы констатировать терапевтическую резистентность, необходимо провести активную стандартную терапию в максимальных дозировках не менее чем в течение 4 месяцев, с применением парентерального введения антидепрессантов (безусловно, с учетом переносимости). При констатации резистентности необходимо проведение противорезистентных мероприятий: разгрузочно-диетическая терапия, электросудорожная терапия, фототерапия, депривация сна.