Вялотекущая шизофрения — вариант заболевания, отличающийся относительно благоприятным течением, постепенным развитием не достигающих глубины конечных состояний изменений личности, на фоне которых обнаруживаются неврозоподобные (обсессивные, фобические, компульсивные, конверсионные), психопатоподобные и аффективные расстройства. (мин. расстройства психики)
Основные клинические особенности вялотекущей шизофрении:
1) длительный инициальный период (астения с аффективными колебаниями, раздражительностью и рефлексией); в целом медленно развивается с малозаметной сменой стадий;
2) тенденция к постепенному видоизменению симптоматики от наименее дифференцированной (в латентном периоде) к предпочтительной для эндогенного заболевания (в активном периоде, в периоде стабилизации). Неврозоподобный уровень продукции;
3) не изменяется ряд психопатологических расстройств (осевые симптомы). Осевые симптомы (навязчивости, фобии, сверхценные образования и др.), выступающие в сочетании с явлениями дефекта, определяют клиническую картину и персистируют на всем протяжении заболевания;
4) медленно нарастающие изменения личности;
5) предболезнь: чаще сензитивные шизоиды.
В зависимости от осевой симптоматики выделяют варианты вялотекущей шизофрении:
1. Вариант с навязчивостями. Начало — в пубертатном периоде с продуктивной симптоматики, которая включает широкий круг тревожно-фобических проявлений и навязчивостей.
В качестве одного из наиболее патогномоничных признаков процессуальной природы страдания выступает неуклонное нарастание проявлений избегающего поведения, клинически реализующееся в форме разнообразных защитных ритуалов и контролирующих действий.
Постепенно вытесняя первичный компонент обсессивных расстройств — фобии и навязчивости, ритуалы становятся характер сложных, необычных, вычурных привычек, поступков, умственных операций (повторение определенных слогов, слов, звуков, навязчивый счет и др.), подчас весьма напоминающих заклинания.
По мере развития эндогенного процесса навязчивости утрачивают прежнюю аффективную окраску, приобретают черты инертности и однообразия. Их содержание становится все более нелепым, теряет даже внешние признаки психологической понятности. Компульсивные расстройства на поздних этапах сближаются с моторными стереотипиями и сопровождаются в части случаев самоповреждающим поведением. Эти особенности обсессивных расстройств при вялотекущей шизофрении отличают их от навязчивостей при пограничных состояниях.
Негативные изменения наиболее отчетливо выступают на поздних этапах и значительно снижают социальное функционирование пациентов. При этом формируются несвойственные ранее психопатоподобные проявления ананкастного круга — ригидность, консерватизм, утрированная прямолинейность суждений.
2. Деперсонализационный вариант. Клиническая картина этой формы заболевания определяется явлениями отчуждения, выступающими в различных сферах самосознания (ауто-, алло- и соматопсихическая деперсонализация). При этом деперсонализация распространяется в первую очередь на высшие дифференцированные эмоции, сферу аутопсихики (сознание измененности внутреннего мира, умственного оскудения) и сопровождается снижением витальности, инициативы и активности.
При генерализации деперсонализационных расстройств на первый план выступают явления болезненной анестезии (anaesthesia psychica dolorosa). «Чувство бесчувствия» проявляется прежде всего потерей эмоционального резонанса (возбуждения). Больные отмечают, что живопись и музыка не вызывают у них прежнего душевного отклика, а прочитанное воспринимается как холодные фразы — нет сопереживания, отсутствуют тонкие оттенки чувств, утрачена способность ощущать удовольствие и неудовольствие.
Явления аутопсихической деперсонализации могут при этом достигать степени полного отчуждения, потери своего «Я». Больные утверждают, что их психическое «Я» погасло: они утратили связь с прошлой жизнью, не знают, какими были прежде, их как бы не касается происходящее вокруг.
Отмечавшееся еще в дебюте заболевания чувство утраты связи с окружающими усиливается до ощущения полного непонимания поведения людей, взаимоотношений между ними. Нарушаются сознание идентичности «Я», противопоставление сознания «Я» внешнему миру (Jaspers К., 1913).
По мере прогрессирования течения эндогенного процесса явления психического отчуждения переходят в структуру дефицитарных изменений — дефектная деперсонализация. Такое видоизменение реализуется в рамках так называемого переходного синдрома (Gross G., 1989). На первый план выступает «чувство неполноты», распространяющееся как на сферу эмоциональной жизни, так и на самосознание в целом. Больные осознают себя измененными, отупевшими, примитивными, отмечают, что лишились прежней душевной тонкости. Явления дефектной деперсонализации, формирующиеся в рамках переходного синдрома, наряду со свойственными большинству больных шизофренией с изменениями личности (эгоцентризм, холодность, безразличие к нуждам окружающих, даже ближайших родственников) сопровождаются также негативными проявлениями особого рода, определяемыми в связи с постоянным недовольством больных своей психической деятельностью как «моральная ипохондрия» (Falret G., 1886). Пациенты целиком концентрируются на анализе оттенков своего психического функционирования.
3. Вариант с истерическими проявлениями. Истерическая симптоматика принимает гротескные( сочетание фантастики и реальности), утрированные формы: грубые, шаблонные истерические реакции, гипертрофированная демонстративность, жеманность и кокетливость с чертами манерности, продолжающиеся месяцами контрактуры, гиперкинезы, стойкая афония и др. Истерические расстройства, как правило, выступают в сложных коморбидных связях с фобиями, навязчивыми влечениями, яркими овладевающими представлениями и сенестоипохондрическими симптомокомплексами.
Характерно развитие затяжных, продолжительностью иногда более полугода, истерических психозов. В картине психоза преобладают генерализованные истерические расстройства: помрачение сознания, галлюцинации воображения с мистическими видениями и голосами, двигательное возбуждение или ступор, судорожные истерические пароксизмы.
На более поздних этапах заболевания (период стабилизации) в клинической картине все более отчетливо выступают грубые психопатические нарушения (лживость, авантюризм, бродяжничество) и типичные для шизофрении изменения (аутизм, снижение продуктивности, трудности адаптации, утрата контактов). С годами больные чаще всего приобретают облик одиноких чудаков (фершробен), опустившихся, но крикливо одетых, злоупотребляющих косметикой женщин.
4. Сенестоипохондрический вариант.
Характерные особенности:
А. Сенестопатии стойкие, вычурные, множественные.
Б. Сверхценные идеи наличия заболевания — без грубой нелепости; пациенты не ставят себе диагноз.
В. «Чувство болезни» сохраняется до конца жизни.
Г. Выраженная стойкая астения.
Д. В инициальном периоде — дисморфофобия (идеи навязчивого уровня) или дисморфомания (идеи сверхценного или бредового уровня).
5. Простой вариант. В активном периоде преобладают явления аутохтонной астении с нарушениями самосознания активности. По мере развития заболевания нарастают медлительность, пассивность, ригидность, а также признаки психической несостоятельности — умственная утомляемость, жалобы на трудности концентрации внимания, наплывы, путаницу и обрывы мыслей. В период стабилизации формируется стойкий астенический дефект с тенденцией к самощажению, снижением толерантности к нагрузкам, когда всякое дополнительное усилие ведет к дезорганизации умственной деятельности и падению продуктивности.
Несмотря на эмоциональное опустошение и сужение круга интересов, пациенты не обнаруживают признаков регресса поведения, внешне вполне упорядочены, владеют необходимыми практическими и несложными профессиональными навыками.
«Рекуррентная шизофрения» особенность течения — высокой степенью вероятности повторяемости (возврата) болезни после того, как приступ миновал.
НЕГАТИВНОЙ
Главная характеристика рекуррентной шизофрении -развитие приступов, завершающихся выходом в качественную ремиссию (ремиссию без остаточных продуктивных нарушений), с постепенным формированием психического дефекта (не выше III круга по А. В. Снежневскому).
Рекуррентная шизофрения занимает краевое положение в классификации шизофрении, примыкая к аффективным психозам. Поэтому ее иногда именуют «третьей эндогенной болезнью». С аффективным расстройством ее сближают достаточно благоприятное течение, наличие выраженных аффективных нарушений в приступах, с другими формами шизофрении — развитие психического дефекта, возможность развития неконгруэнтных аффекту бредовых и кататонических расстройств.
Основные особенности течения рекуррентной шизофрении:
1. Среди больных рекуррентной шизофренией преобладают лица циклоидного и гипертимного круга.
2. чаще болезнь начинается после 18 лет. Раннее начало прогностически неблагоприятно.
3. Инициального периода болезнь не имеет.
4. Количество приступов при рекуррентной шизофрении может быть раз-личным. Примерно треть больных переносят лишь один приступ на протяжении жизни. Еще примерно треть — страдают от повторных, но редких приступов (которые обычно имеют место после родов, во время климакса; иногда провоцирующим моментом их развития оказываются соматические заболевания, интоксикации, психогении). И, наконец, треть больных страдают от часто повторяющихся приступов (зачастую они повторяются через число лет, кратное двум; такие приступы нередко имеют сезонный характер).
5. В течении рекуррентной шизофрении возможны два основных вариан-та: с различными или однотипными видами приступов.
6. Даже если заболевание протекает с однотипными приступами, то удельный вес собственно онейроида в каждом последующем приступе уменьшается. То есть по мере течения болезни наблюдается тенденция к редуцированию картины приступов, их постепенному упрощению. В первую очередь исчезают признаки большей глубины поражения, приступы постепенно принимают незавершенный характер, доходя в ряде случаев до чисто аффективных, но атипичных приступов (атипичные маниакальные, депрессивные).
7. По мере течения болезни появляется тенденция к удлинению приступов, они принимают затяжной характер.
8. Изменения личности выявляются обычно после повторных приступов (правило третьего приступа), не превышают III уровня негативных расстройств.
9. Упомянув о третьем приступе рекуррентной шизофрении, следует отметить, что в немалом проценте случаев после него остается продуктивная симптоматика, т. е. ремиссия становится некачественной, а это означает, что начался патоморфоз в шубообразную шизофрению. Иногда этот процесс является ятрогенным (неадекватное лечение приступа, например, терапия острого приступа нейролептиками-пролонгами), в ряде случаев врачебной ошибки не усматривается, и тогда приходится думать о том, что заболевание, ранее расцениваемое как рекуррентная шизофрения, на самом деле было благоприятно начавшимся шубообразным процессом.
Приступы рекуррентной шизофрении могут быть разными: аффективными, аффективно-бредовыми, аффективно-параноидными, онейроидными, острыми параноидными, острыми парафренными и т. д.
Условно принято следующее обозначение: если первичен аффект, аффек-тивная симптоматика имеет ведущее значение, а бред как бы «вытекает» из аффекта, принято приступ называть аффективно-бредовым. Если же первична «поломка» мышления, в клинике доминирует параноидность, а аффект вторичен, менее выражен, приступ называется аффективно-параноидным. При этом если аффект представлен одним полюсом, то правильнее этот полюс и обозначать (депрессивно-бредовой, депрессивно-параноидный, маниакально-бредовой, маниакально-параноидный). В том случае, когда в рамках приступа происходит инверсия аффекта, применяется название аффективно-бредовой (аффективно-параноидный).
Аффективные приступы могут быть представлены депрессией, манией или смешанным состоянием. Для успешной дифференцировки с аффективным расстройством (БАР и РДР) необходимо иметь в виду:
-прогредиентный характер шизофрении (в отличие от аффективного рас-стройства), который в данном случае будет усматриваться в появлении и нараста-нии негативной симптоматики, а также в усложнении последующих приступов;
- выраженную атипию аффективного состояния, с высоким удельным весом дополнительной симптоматики, легкостью присоединения сновидности, неконгруэнтных бредовых идей и обманов восприятия.
В отношении онейроидных приступов следует отметить явное стремление нашей научной школы поставить знак равенства между словами «рекуррентная шизофрения» и «онейроидный приступ». Действительно, как показали исследо-вания Т. Ф. Пападопулоса, есть основания считать, что зачастую различные, поли-морфные картины приступов периодической шизофрении представляют собой проявление нарастающего по глубине расстройства деятельности мозга, начальным проявлением которого служат аффективные расстройства, а конечным — онейроидные помрачения сознания. В то же время «часто» не означает «всегда». Надо также иметь в виду, что в других психиатрических школах нашей страны онейроидным принято называть приступ, дошедший до VI этапа (собственно онейроид). Эта мысль у ростовских психиатров обычно вызывает несогласие; при-нято спрашивать, а как же быть с бредовой дереализацией, симптомами инсцени-ровки, антагонистическим бредом, — и в ответ получать справедливый ответ, что все названные феномены являются признаками остроты состояния и могут при-сутствовать в любом психозе, а не только в онейроидном приступе. что же может помочь в дифференциации онейроида и иных психозов? Во-первых, наличие при-знаков Ясперса нарушенного сознания, во-вторых, четкая этапность развития:
Этап общесоматических (преимущественно вегетативных) расстройств и колебаний аффекта — инициальный этап.
Бредового аффекта.
Аффективно-бредовой дереализации и деперсонализации
Фантастической аффективно-бредовой дереализации и деперсонализации.
Иллюзорно-фантастической дереализации и деперсонализации.
VI. Истинного онейроидного помрачения сознания.
VII. Аментивноподобного помрачения сознания.
Выраженный полиморфизм приступов вытекает из различного соотноше-ния удельного веса трех основных компонентов онейроида:
а) аффект;
б) бред;
в) кататония.
В зависимости от соотношений выделяют следующие типы приступов.
А. Кататоно-онейроидный приступ
1. Кататонические расстройства появляются рано, выражены отчетливо в течение всего приступа.
2. Онейроидное помрачение сознания по своему быстрому нарастанию и критическому завершению приобретает как бы видимость пароксизмальности (1–2 недели).
3. Аффективные нарушения крайне лабильны, большое место занимают страх, экстаз (психозы «счастья — страх» К. Леонгарда).
4. Клиническая завершенность, полнота структуры.
5. Быстрое критическое обратное развитие.
6. Относительно короткая продолжительность.
7. Высокое качество ремиссии.
Б. Аффективно-онейроидный приступ
1. Несмотря на выраженность онейроидного помрачения сознания, в те-чение всего приступа отмечаются стойкие депрессивные или маниакальные со-стояния.
2. Приступы завершены по структуре.
3. Депрессия или мания начинают приступ и завершают его обратное развитие.
4. Постепенное (литическое) начало и завершение приступа.
5. Приступы более длительные по сравнению с кататоно-онейроидными.
6. Внутри приступа может происходить инверсия аффекта, вызывая так называемую «двухволновую» аффективную картину приступа.В. Онейроидно-бредовой тип
1. Большой удельный вес имеют вербальные псевдогаллюцинации и явле-ния психического автоматизма.