Материал: Хронический тонзиллит
2.3 Лабораторные диагностические
исследования
Лабораторные методы диагностики: Общий (клинический) анализ крови и мочи,
бактериологическое и микологическое исследование посевов со слизистой оболочки миндалин, цитологическое исследование содержимого лакун, не имеют существенного значения в выявлении ХТ, используются для уточнения течения заболевания: формы ХТ, этиологической роли микробного биоценоза, связи с заболеваниями других органов и систем, эффективности проведенного лечения.
Рекомендовано клинико-лабораторное исследование: общий (клинический) анализ крови, мочи, исследование уровня C-реактивного белка в сыворотке крови, определение содержания ревматоидного фактора в крови, для выявления возможного сопряженного заболевания [1;11;23].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств
– 5)
Рекомендуется определять содержание антистрептолизина-O в сыворотке крови больным ХТ (детям и взрослым) для выявления внутриклеточной персистенции β- гемолитических стрептококков (преимущественно БГСА) [24] .
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств
– 5)
Комментарии: Высокие показатели АСЛ-О (табл.1) при отсутствии β-гемолитических
стрептококков (БГСА) в посевах содержимого лакун небных миндалин и мазков со слизистой оболочки глотки указывают на возможность внутриклеточной персистенции микроорганизмов, что считают подтверждением декомпенсации ХТ [24]. Однако, высокие титры АСЛ-О без наличия клинических симптомов поражения небных миндалин не могут рассматриваться как показание для назначения терапии и требуют проведения микробиологического исследования, включая экспресс-тесты. При внутриклеточном персистировании стрептококков, характерном для ХТ, возбудитель не выявляется с помощью культурального метода. Выделение стрептококков затруднено при наличии в материале гемолитических стафилококков (преимущественно S.aureus), а также при использовании питательных сред с добавлением донорской крови, содержащей антитела к БГСА [23; 24]. Даже однократное применение антибиотиков резко уменьшает вероятность выявления бактериальных возбудителей с помощью культурального метода.
Рекомендуется бактериологическое исследование отделяемого из зева на стрептококк группы A (Streptococcus gr. A), определение антигена стрептококка группы A (S.pyogenes) в отделяемом верхних дыхательных путей, иммунохроматографическое экспресс-исследование мазка из зева на стрептококки группы A (преимущественно БГСА-инфекцией) [8; 23].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: β-гемолитический стрептококкок группы А считается наиболее
значимым этиологическим фактором развития ХТ и возникновения патогенетически связанных и БГСА-опосредованных тяжелых заболеваний органов (сердца, почек, суставов, кожи) и систем (сердечно-сосудистая, нервная, эндокринная), а также развития осложнений при рецидивах острого тонзиллита.
2.4 Инструментальные диагностические
исследования
Обычной фарингоскопии, применяемой врачами первичного звена, как правило, недостаточно для всесторонней оценки состояния небных миндалин на предмет выявления/исключения ХТ.
Осмотр выполняется при ярком направленном освещении, достигаемом с помощью специального осветителя, отраженного света от лобного рефлектора, эндоскопа. Используются два шпателя, при необходимости дифференцирования спаек, зондирования лакун – дополнительно пуговчатый или полый зонд. Перед осмотром пациенту рекомендуется в течение 20-30 минут не употреблять пищу, горячие, холодные и газированные напитки, курить, разговаривать при низкой температуре окружающего воздуха и в ветреную погоду. Это позволяет избежать неправильной оценки состояния слизистой оболочки глотки, в частности, транзиторной гиперемии. Использование второго шпателя позволяет выявить патологическое содержимое лакун нёбных миндалин, рубцы и спайки между небными миндалинами и небными дужками.
Рекомендуется инструментальное обследование - осмотр верхних дыхательных путей с использованием дополнительных источников света, шпателя и зеркал, фарингоскопия, эпифарингоскопия всем детям и взрослым для выявления признаков ХТ [1; 2; 3; 4; 8; 23].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств
– 4)
Комментарии: Выявление фарингоскопических признаков является решающим в диагностике ХТ. Диагноз ХТ ставится при наличии двух или более из пяти приведенных выше сочетаний местных признаков хронического воспаления миндалин. Наиболее важным признаком считают наличие в лакунах миндалин жидкого гнойного содержимого, часто с неприятным запахом [1; 4; 23]. Увеличение регионарных лимфатических узлов может быть не связано с ХТ и наблюдаться при других воспалительных процессах в области головы и шеи.
Величина миндалин не имеет значения для диагностики ХТ. Однако гипертрофия глоточной и нёбных миндалин в детском возрасте и может способствовать его развитию [1; 13; 14;23].
Остальные методы диагностики служат для уточнения формы заболевания, выбора лечебных и профилактических мероприятий.
2.5 Иные диагностические исследования
Для объективизации хронического тонзиллита были разработаны дополнительные методы диагностики – исследование функции нёбных миндалин [24], лазерная допплеровская флоуметрия сосудов [25], тепловизионное обследование [26], ультразвуковое исследование гортани [27], аппаратно-программный комплекс инфракрасного исследования слюны пациента [15], которые пока не получили широкого распространения и отсутствуют объективные доказательства их эффективности.
3. Лечение, включая медикаментозную и
немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
Лечение пациентов с хроническим тонзиллитом в межрецидивном периоде осуществляется с участием врача-оториноларинголога и врача первичного звена (педиатра, терапевта, врача общей практики). Лечение рецидива острого тонзиллита (рецидива в виде ангины) осуществляется на основе клинических рекомендаций по лечению острого тонзилофарингита. Лечение осложнений (паратонзиллита, паратонзиллярного абсцесса и др.) осуществляется на основе соответствующих этим заболеваниям клинических рекомендаций.
Выбор метода лечения ХТ - консервативное и хирургическое, зависит от формы заболевания и клинических проявлений.
Перед началом любого вида лечения ХТ рекомендовано провести санацию зубов, околоносовых пазух и носоглотки.
3.1 Консервативное лечение.
Целью консервативного лечения является санация нёбных миндалин, восстановление их функции путем использованием патогенетически обоснованных методов лечения и медикаментозных препаратов. Консервативное лечение показано:
пациентам с клиническими диагнозами: «Хронический тонзиллит, компенсированная форма», «Хронический тонзиллит, простая форма» (курсовое лечение – 2 раза в год весной и осенью); пациентам с клиническими диагнозами: «Хронический тонзиллит,
декомпенсированная форма - рецидивы ангин», «Хронический тонзиллит, токсико-аллергическая форма I степени» (курсовое лечение - до 4 раз в год, осуществляется за 1-1.5месяца до ожидаемого рецидива острого тонзиллита), пациентам хроническим тонзиллитом декомпенсированной формы с другими видами декомпенсации, при токсико-аллергической форме II степени, если к выполнению хирургического лечения имеются противопоказания.
Консервативное лечение проводится в плановом порядке курсами - в период между рецидивами острого тонзиллита/тонзиллофарингита. Непременным условием эффективности консервативного лечения является дренирование лакун небных миндалин, очищение тонзиллярных складок, карманов от патологического экссудата и детрита.
3.1.1. Общее лечение