Материал: Хронический тонзиллит
Общее лечение проводится одновременно с местным лечением под наблюдением врача первичного звена с учетом рекомендаций врача-оториноларинголога.
Рекомендовано применение системной антибактериальной терапии у больных ХТ в период ремиссии в следующих ситуациях [8; 24]:
подтвержденная БГСА-инфекция по результатам бактериологического посева – назначаются бета-лактамные антибактериальные препараты: пенициллины (АТХ код: J01CR02)
повышенные и длительно не снижающиеся показатели АСЛО при отрицательных результатах посевов на БГСА – предпочтение отдаётся макролидам.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств
5)
Комментарии: Положение о важной роли микробной флоры миндалин в развитии ХТ разделяют большинство исследователей, подчеркивая, что главным инфекционным агентом при ХТ, как и при остром тонзиллите, является БГСА. Однако отношение к назначению этиотропной системной антибактериальной терапии при ХТ в межрецидивный период существенно различается.
ХТ, обусловленный БГСА-инфекцией имеет наиболее неблагоприятное течение, сопровождается частыми рецидивами острого тонзиллита и развитием уже с первых дней тяжелых осложнений (паратонзиллярный абсцесс, гнойный лимфаденит и др.), а также БГСА-обусловленных заболеваний (гломерулонефрит, ревматическая лихорадка и др) спустя несколько недель после завершения рецидива острого тонзиллита. Как правило, у больного ХТ в анамнезе уже имели место многократные курсы антибактериальной терапии, во время ремиссии патогены находятся в составе биопленок или персистируют в тканях внутриклеточно. Все это не позволяет эффективно осуществить эрадикацию возбудителей, способствует приобретению ими свойств резистентности. Кроме того системная антибактериальная терапия способствует нарушению микробиома полости рта, верхних дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, может оказывать иммуносупрессивное действие. В связи с этим имеется мнение, что системную антибактериальную терапию период ремиссии, проводить не нужно [23].
Сторонники противоположного мнения считают факт персистенции патогена в тканях миндалин крайне опасным, создающим условия для возникновения БГСАвызванных острых заболеваний и осложнений, возникающих часто на фоне «безангинного течения» ХТ. Поэтому высокие и не снижающиеся титры АСЛ-О считают показателем хронической стрептококковой инфекции, требующей назначения соответствующих антибиотиков системно [8; 24].
Приведенные факты и мнения позволяют считать решение о назначении антибактериальной терапии больному ХТ в межрецидивный период крайне важным и
ответственным, требующим индивидуального подхода на основе объективных показателей, наблюдения за динамикой клинических симптомов, лабораторных данных и дополнительных исследований в связи с назначенной АБ-терапией.
При подтверждении ХТ грибковой этиологии назначаются противогрибковые препараты системного действия внутрь с учетом результатов исследования чувствительности к противогрибковым препаратам [23].
Рекомендовано применение препаратов природного происхождения – Тонзилгон (Код ATX: R02AA20), оказывающего комплексное действие на ключевые звенья патогенеза ХТ, курсами в межрецидивный период с целью профилактики рецидивов острого тонзиллита, улучшения течения ХТ [21; 22; 27; 28; 29; 31;36].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств
4).
Комментарии: для получения прогнозируемого клинического эффекта и минимизации нежелательных явлений используются препараты, стандартизованные по составу и содержанию биологически активных веществ, имеющие доказательные исследования. Комплексное действие включает противовоспалительное, иммуномодулирующее, антибактериальное, противовирусное. Следует придерживаться рекомендованных дозировок, кратности, длительности приема, возрастных ограничений.
3.1.2. Местное лечение
Местное лечение проводится врачом-оториноларингологом и является важной составной частью курса консервативной терапии ХТ в межрецидивный период.
Рекомендуется промывание лакун небных миндалин в межрецидивный период для санирования небных миндалин и уменьшения выраженности хронического воспаления[1; 13; 22; 29].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств
– 4)
Комментарии: Промывание лакун небных миндалин осуществляется курсами по 10
ежедневных или проводимых через день процедур. Следует учитывать возможную микротравматизацию тканей миндалины при проведении процедуры, поэтому промывание можно проводить не ранее 2-3 недель после перенесенного острого воспаления.
Методика промывания с использованием тупой тонкой канюли и шприца предложена профессорами Н.В. Белоголововым и В.Г. Ермолаевым Позволяет оценить содержимое лакун миндалин, миндаликовых складок, карманов между миндалинами и дужками, наиболее щадящим образом его удалить, ввести лекарственный препарат. Процедура выполняется врачом-оториноларингологом.
Для промывания используется стерильные растворы: натрия хлорид**; растворы антисептиков, противогрибковых препаратов системного действия и др.. При использовании антисептиков следует придерживаться разрешенных доз и возрастных ограничений в связи с определенной токсичностью некоторых из них и учитывать возможность развития аллергических реакций (препараты йода).
Смазывание нёбных миндалин осуществляется курсом 10-15 процедур как самостоятельная санирующая процедура или сразу после промывания миндалин для профилактики острого воспаления [1; 8; 23].
Рекомендуется проведение терапии антисептиками и дезиницирующими средствами и прочими препаратами антисептиками в виде полосканий, инсуффляций, ингаляций, а также таблеток и пастилок для рассасывания с целью санирования небных миндалин, уменьшения выраженности хронического воспаления (Коды ATX: D08A, R02AA20) [31, 32].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств
– 5)
Комментарии: Местные антисептики при курсовом лечении ХТ назначаются с целью воздействия на патогенную и условно патогенную флору миндалин. Следует учитывать их преимущественно поверхностное или неглубокое действие проникновение в ткани. Учитывая определенную токсичность некоторых из них (хлоргексидин** – код АТХ: D08AC02) и возможность развития аллергических реакций (препараты йода, сульфаниламиды) следует придерживаться разрешенного дозирования, кратности, длительности приема, возрастных ограничений.
3.1.3.Физиотерапевтическое лечение
Физиотерапевтическое лечение применяется в терапии ХТ в межрецидивный период. Может использоваться как самостоятельный метод общего (на поверхность тела или его частей) и местного (на область миндалин и регионарных лимфатических узлов) воздействия: ультрафиолетовое излучение, ультразвуковую, магнито-, лазеро-, светотерапию и др. С помощью физиотерапевтических устройств облегчается введение лекарственых веществ в ткани. Процедуры проводятся врачом-физиотерапевтом.
Рекомендуется местное физиотерапевтическое воздействие для повышения общей резистентности организма пациентов с ХТ во время курсового противорецидивного лечения с целью усиления противовоспалительного, гипосенсибилизирующего, иммуностимулирующего действия [13, 37]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств
– 5).
Комментарии: курс промываний лакун миндалин должен проводиться перед физиопроцедурами (воздействие магнитными полями при патологии полости рта и
зубов, воздействие высокоинтенсивным импульсным магнитным полем, воздействие магнитными полями, магнитофорез, гелиовоздействие, воздействие лазерным низкоинтенсивным излучением на область зева, воздействие коротким ультрафиолетовым светом при заболеваниях верхних дыхательных путей, воздействие низкоинтенсивным лазерным излучением при заболеваниях верхних дыхательных путей).
Во время курса промываний лакун миндалин на поверхность небных миндалин может быть назначено воздействие коротким ультрафиолетовым излучением (КУФ). Используется введение лекарственных веществ в ткани миндалин и регионарных лимфатических узлов с помощью различных физических методов воздействия – низкочастотного ультразвука, гелий-неонового лазера и др.
3.2.Хирургическое лечение.
Наиболее радикальным и эффективным хирургическим методом лечения ХТ считается двусторонняя экстракапсулярная тонзиллэктомия[1;4; 13;23;36]: .
Рекомендуется хирургическое лечение – двусторонняя тонзиллэктомия больным ХТ в межрецидивный период с целью радикальной элиминации хронического очага инфекции в нёбных миндалинах [1; 23].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств
– 4)
Комментарии: Показания к двусторонней тонзиллэктомии при хроническом тонзиллите согласно классификации, предложенной академиком И.Б.Солдатовым [1]:
1.Все виды декомпенсации хронического тонзиллита, кроме рецидивов острого тонзиллита (ангин), если больным с рецидивами острого тонзиллита не проводилось консервативное противорецидивное лечение в период между рецидивами.
2.Декомпенсация в виде рецидивов острого тонзиллита (ангин), если проводимое консервативное лечение оказалось неэффективным и несмотря на проводимое противорецидивное лечение продолжают возникать острые тонзиллиты либо возникает другой вид декомпенсации.
3.Противопоказания к проведению хирургического лечения - двусторонней тонзиллэктомии.
Показания к назначению двусторонней тонзиллэктомии у больных хроническим тонзиллитом согласно классификации ХТ, предложенной академиком РАМН СССР
Б.С.Преображенским – член-корр. РАН В.Т. Пальчуном [2017]:
1.ХТ формы ТАФII;
2.Неэффективность повторных (2-3 раза в год) тщательно проведенных курсов консервативного лечения у больных ХТ простой формы и формы ТАФI;
3.Противопоказания к проведению хирургического лечения - двусторонней тонзиллэктомии.
Противопоказания к двусторонней тонзиллэктомии [23; 38]
Абсолютные:
1.болезни крови (гемофилия, лейкозы, геморрагические диатезы);
2.наличие аномальных сосудов в глотке (пульсация боковой стенки глотки);
3.тяжелые заболевания сердца с выраженной сердечной недостаточностью II-III степени;
4.хронические заболевания почек с выраженной почечной недостаточностью;
5.тяжелая форма сахарного диабета, при наличии кетонурии ;
6.тяжелые прогрессирующие заболевания печени;
7.тяжелые нервно-психические заболевания;
8.злокачественные опухоли;
9.ВИЧ-инфекция;
0. активная форма туберкулеза.
Относительные:
1.период острых инфекционных заболеваний, наличие продромальных признаков детских инфекций и ближайший период после перенесенного острого инфекционного заболеваний (2-3 недели);
2.острые воспалительные заболевания и обострения хронических воспалительных заболеваний, в том числе и ЛОР-органов;
3.период эпидемических вспышек гриппа и инфекционных заболеваний;
4.перед и во время менструаций у женщин;
5.закрытые, неактивные формы туберкулёза;
6.преходящая тромбопения;
7.сахарный диабет, не тяжелые формы;
8.кариозные зубы.
Комментарии: Операция двусторонняя тонзиллэктомия выполняются под местным или общим (наркоз) обезболиванием. Чаще применяют методику экстракапсулярного удаления с помощью обычного хирургического инструментария. Применяются также новые методики - крио-, ультразвуковая, моно- и биполярная диатермическая, лазерная, холодноплазменная тонзиллэктомия.
Комментарии: Двусторонняя экстракапсулярная тонзиллэктомия считается наиболее эффективным методом лечения ХТ.
Наиболее частым осложнением двусторонней тонзиллэктомии является глоточное кровотечение из тонзиллярной ниши, возникающее во время операции или в первые 5-7 дней после операции. Послеоперационные глоточные кровотечения возможны даже на 8-