Курсовая работа (т): Использование метода плацебо в медицине

Также необходимо отметить, что результат плацебо прямо пропорционально зависит от врача, от его личных качеств и способности входить в доверие к пациенту. Манера поведения врача играет огромную роль в эффективности действия любого назначаемого средства. Серьезный, спокойный и уверенный врач, который уделяет особое внимание истории пациента и неспешно предлагает объяснение, почему в данной ситуации должно помочь конкретное лекарство, внушит пациенту ощущение доверия и получит хороший результат при лечении. Напротив, загруженная работой клиника и раздраженный врач вызывают у пациента ощущение, что его не услышат, что врач не понимает, что происходит, и не проявляет реальной заботы.

Важна также и обстановка. Черный костюм консультанта, медицинские сертификаты в рамочках, полированная латунная вывеска на входе, порядок на рабочем столе и вежливая сестра составляют традиционный антураж, создающий атмосферу доверия и авторитетности. И напротив, небрежного вида джемпер, рубашка, открывающая шею, и немыслимые ботинки, которые носят сегодня многие врачи, могут создать впечатление дружески настроенного соседа, с которым можно поболтать через садовую изгородь, но не слишком внушают доверие. Кто, в конце концов, будет беседовать о своем геморрое с соседом?

Консультацию у врача можно рассматривать как сцену из спектакля, и квалифицированное представление может значительно усилить терапию. Многие традиционные медицинские организации создали вокруг себя атмосферу авторитета и трепетного уважения, что усиливает оздоровительный эффект.

Храмы врачевания древней Греции, пляски и песнопения африканских шаманов, врачеватели краснокожих индейцев и других племен создавали ощущение единения с миром всемогущих духов. В средние века болезнь считалась происками дьявола, и лишь мрачные и серьезные монахи в черных одеяниях в огромных аббатствах обладали Богом данной властью изгонять демонов. "Пациент французского врача считал, что им овладела нечистая сила. Врач вызвал священника и хирурга и обзавелся мешком, в котором была живая летучая мышь. Пациенту было сказано, что для исцеления необходима небольшая операция. Священник прочитал молитву, хирург сделал надрез на теле пациента, и в этот момент врач выпустил летучую мышь с криком: "смотрите, дьявол изгнан". Пациент поверил и был исцелен". Многие знаменитые целители в прошлом были актерами, и сеанс исцеления сопровождался театральным действом. Антон Мессмер надевал балахон и остроконечную шляпу, разукрашенную луной и звездами, и заставлял своих пациентов прикасаться к сосуду, наполненному железом. Это создавало впечатляющую театральную атмосферу и ассоциировалось с популярными в тот момент представлениями о космологии и магнетизме. Болезни, как и прочие аспекты поведения человека, являются продуктом современной человеку культурной идеологии, поэтому все методы лечения должны использовать современные идеи.

Современные целители редко заходят так далеко, как Мессмер, но в то же время обход "священников" - целителей в белых одеждах, театральный конклав в середине процессии и непреложный авторитет медицинской науки создают аналогичный терапевтический эффект. Следующий современный сценарий (история одного врача) иллюстрирует, насколько эффективной может быть просто разыгранная комедия.

"Одна пациентка была крайне требовательна, ее требования трудно было удовлетворить, она постоянно жаловалась на мучительную язву. Многие мягкие и средней силы анальгетики не помогали, однако я не считал оправданным применение наркотических средств и поэтому обратился за советом к своему непосредственному начальнику. Он осмотрел пациентку, обсудил с ней ее проблемы и с серьезным лицом заявил, что считает необходимым применить лечение абсолютно иного рода. Она согласилась. Врач скрылся в кабинете и через несколько минут появился неторопливо, неся перед собой щипчики с зажатой в них большой белой таблеткой. Когда он приблизился, стало ясно (мне, по крайней мере), что это не что иное, как шипучий витамин С. Он опустил таблетку в стакан с водой, и она, конечно же, зашипела и забулькала. Когда шипение стихло, он заставил пациентку медленно проглотить содержимое стакана. Это сработало - новое средство полностью избавило ее от боли" - вот он эффект плацебо.

Доктор смог обеспечить положительную терапевтическую реакцию пациента посредством собственного авторитета и серьезности, а также тем, что подобрал специальное лекарство, настолько мощное, что оно шипело в воде и требовало особой осторожности в обращении.

Исходя из выше сказанного, влияние плацебо зависит от:

.        степени доверчивости и внушаемости человека;

.        уверенности и зрелости врача, его компетентности и профессионализма;

.        окружающей обстановки.

.5 Психологические компоненты фармакотерапии

Фармакотерапия - лечение больного (болезней) лекарственными средствами. Врачи иногда намеренно прописывают плацебо пациентам, склонным к самовнушению болезненных ощущений. В этом случае появляется возможность избежать неоправданной фармакотерапии, типичной для внушаемых людей в современном обществе, и многочисленных лекарственных осложнений.

Есть несколько компонентов, которые влияют на результат эффекта плацебо. Это вербальные факторы, связанные с внешним видом лекарства, его описанием и репутацией.

·        Репутация лекарства. Один из важнейших компонентов на установку по отношению к лекарству. Терапевтический эффект во многом зависит от информации, полученной больным до начала приема препарата от близких, знакомых, бывших пациентов, то есть от немедиков. Поэтому практически важно узнать, что больной слышал о данном лекарстве и как он относиться к услышанному.

·        Название препарата. Специальные исследования установили важность названия препарата, его благополучия, произносимости, длины, языка надписи на упаковках, - все это оказывает психологическое воздействие. У большинства пациентов препарат вызывает доверие если его название на латинском языке. Также особое предпочтение отдают препаратам импортного производства.

·        Текст вкладыша в упаковке. В основном пациенты обращают внимание на информацию о побочных действиях и противопоказаниях и часто отказываются от приема этих лекарств. Терапевтический эффект лекарства или плацебо в таком случае имеет отрицательный результат.

К невербальным компонентам относятся:

·        Цвет. Зрительные впечатления пациента от окружающей среды влияют на его общее состояние и тем самым на клиническую картину и лечебный эффект. По цвету пациент наиболее часто идентифицирует получаемое лекарство, когда как нередко бывает, точно не знает названия: "утром дают одну синенькую, днем желтую, перед сном добавляют обычную белую". Отмечено, что цветные таблетки плацебо "эффективнее" бесцветных. Эффективность плацебо выше красного, желтого или коричневого цвета, чем у плацебо синего или зеленого. Высказывали мнение, что первые три цвета ассоциируются с едой, продуктами питания, а два других - с ядовитыми веществами или препаратами только для наружного применения.

·        Вкус лекарства. С детства существует представление, что "лекарства горькие". Такое представление определяет факт большей эффективности горького плацебо в сравнении с истинным кофеином. Для этого "активные" плацебо изготавливают полностью имитирующие вкус исследуемого лекарства.

·        Размер лекарственной формы. Таблетки плацебо большего размера вызывают больший плацебо-эффект, чем таблетки меньшего размера. Установлено, что очень маленькие и очень большие таблетки и капсулы производят на пациентов большее впечатление, чем лекарственные формы средних размеров.

.6 Плацебо в фармакотерапии

Как было уже сказано, плацебо играет важную роль в фармакотерапии. Иногда больные обращаются за помощью к врачам с такими жалобами, которые не нуждаются в лекарственной терапии и симптомы вызваны мнительностью пациента. Говоря иначе, зачем есть таблетку, когда можно съесть конфетку. Из предыдущего пункта известно что, при плацебо-терапии существенную роль играет вид, вкус, запах лекарства, сложное название и, главное, необычность реакции на его прием. Однако основное в плацебо-эффекте - это внушение врача, связанное с применением лекарства, авторитет врача, назначившего это лечение. Чрезвычайно важно, чтобы больной не мог заподозрить обмана, а тем более разоблачить его. Рассмотрим несколько заболеваний, при которых можно прибегнуть к плацебо.

.        Расстройство сна

Плацебо-эффект при нарушениях сна у больных разнообразными заболеваниями исследовали неоднократно. Результаты варьировали до крайностей его полного признания и безоговорочного отрицания.

В 11 больницах общего профиля бессонницу лечили назначением плацебо. Результаты, как и можно было ожидать были весьма неодинаковыми из-за того, что условия лечения значимо отличались в разных группах больных. Отмечали, что в соответствии с теорией когнитивного резонанса у пациентов, от которых требовали принять четкое решение в отношении их лечения, снотворный эффект плацебо был больше, чем у пациентов, от которых такого решения не требовали.

В целом, положительный плацебо-эффект при нарушениях сна, как и при большинстве других нервно-психических нарушений определяется множеством причин, внешних и внутренних. Возраст пациента, диагноз основного заболевания, давность бессонницы, предыдущая успешность или безуспешность лекарственной терапии, репутация препарата (названием которого кодировали плацебо) и другие факторы, рассматриваемые обычно в связи с плацебо-реактивностью имели значение, но не были определяющими. По наблюдениям всего испытания все таки определяющим фактором стал авторитет врача, вера пациента в него.

"Американский психиатр Исидор Зиферстин, своей престарелой тетушке, для которой он как врач был непререкаемым авторитетом, он как-то раз помог тем, что принес ей флакон с "драже снотворного" (на самом деле плацебо), который затем всегда находился у нее на прикроватном столике, и она отлично засыпала, зная, что, если проснется ночью, примет лекарство и все будет хорошо. Однажды женщина, убиравшая в доме, переставила куда-то флакончик со "снотворным", и тетушка вконец лишилась сна. Никакие другие таблетки, которые ей назначали наблюдавшие ее врачи, ни психотерапия, ни чай с молоком, ни мед, ни теплые ванны перед сном, рекомендованные близкими знакомыми, не помогали. Тетушка верила только назначению любимого племянника. Нашли флакончик, вернули на прежнее место, и сон восстановился полностью".

Думаю, комментарии в этом случае излишне.

.        Стенокардия

Урежение и облегчение приступов стенокардии - один из "классических" примеров положительного плацебо-эффекта. Объективизацию положительного плацебо-эффекта проводили по показателям ЭЭГ, результатам стресс-тестов и другим точным критериям. Величина плацебо-эффекта колебалась в значительных пределах, составляя в среднем 35-40%. В ряде случаев плацебо-эффект превосходил у тех же больных действие известных антиангинальных лекарств. Интересно, что статистически достоверный антиангинальный эффект бета-адреноблокаторов отмечен только у плацебо-нереакторов. На этом основании авторы предлагают перед началом двойной слепой оценки препаратов разделить пациентов по результатам исследования плацебо-реактивности на плацебо-реакторов и плацебо-нереакторов. В противном случае, они полагают, точность оценки будет искажена отрицательными результатами у плацебо-нереакторов. Авторы упустили, однако, то важное обстоятельство, что плацебо-эффект непостоянен, и пациенты, бывшие при первом тестировании плацебо-реакторами или плацебо-нереакторами, в дальнейшем могут иметь противоположную плацебо-реактивность. Отбор лиц со стойкой плацебо-реактивностью занимает много времени и не гарантирует, что и в последующих определениях у них не изменится плацебо-эффект.

.        Тревожные состояния

Положительный плацебо-эффект при тревожных расстройствах весьма варьирует, что отражает их большую зависимость от разнообразных факторов, от состояний пациента до окружающей обстановки. Когда наблюдения проводит один клиницист, который еженедельно оценивая динамику состояния пациента с генерализованной тревогой, вероятность положительного плацебо-эффекта и сглаживания разницы между плацебо и анксиолитиком намного выше, чем при оценке того же пациента несколькими клиницистами, в чем проявляется больший удельный вес психотерапевтической составляющей. В большинстве исследований наблюдали высокий плацебо-эффект, не отличающийся в среднем от плацебо-эффекта при депрессивных состояниях. Этим тревожные расстройства отличаются от социальной фобии и навязчивых состояний, при которых плацебо-эффект обычно низкий.

Отсюда следует, что при оценке клинической эффективности анксиолитиков необходимо тщательно продуманное и спланированное испытание, которое предусматривает предупреждение высокого положительного плацебо-эффекта. Как и при других расстройствах, высокий положительный плацебо-эффект может сослужить службу в психотерапевтической помощи пациентам.

Не забудем, что после приема плацебо тревога может не только исчезать, но и появляться.

.        Панические расстройства

Антипанический эффект плацебо отмечен по тем же критериям эффективности, по которым оценивают современные препараты (алпразолам, имипрамин, серотониновые антидепрессанты): частота панических атак, страх, растерянность, беспокойство, нарушения сна, сердцебиения, вегетативно-сосудистые симптомы и др. Плацебо-эффект в среднем отличался от лекарственного более быстрым началом и меньшей продолжительностью.

Больные с паническими атаками, реагирующие позитивно на плацебо, отличаются рядом черт личности и клинических характеристик. Не найдено, что есть связь между личностными чертами и спонтанными паническими атаками. Больше патологических отклонений в чертах личности установлено у пациентов, которые прекращали прием плацебо уже через 3 недели, чем у тех, кто принимал плацебо дольше.

По опыту наших наблюдений мы знаем, что предсказать у конкретного пациента улучшение после плацебо практически невозможно. Больные, у которых почти неизменным был значимый лечебный эффект от одного препарата, например алпразолама, часто не реагировали на препараты других групп, например имипрамин, высокоэффективные у других больных с весьма сходной симптоматикой. Упрощая картину, всех пациентов можно было грубо разделить на "алпразолам-чувствительных" и "имипрамин-чувствительных". Замена на короткий срок имипрамина на плацебо чаще всего не сопровождалась ухудшением состояния, но замена алпразолама почти всегда сказывалась возобновлением панических атак, хотя и намного меньшей интенсивности.

.        Наркотическая зависимость

Г.Я. Авруцкий, А.А. Недува подчеркивают, что при лечении наркологических больных особенно действенны новизна препарата и вера в его эффективность. Не менее важно взаимное индуцирование больных: лечившиеся ранее распространяют мнение об эффективности определенного средства и метода лечения. Важно, чтобы название препарата было зашифровано, писалось латинскими буквами, например "Torpedo" или "AWS", и чтобы больной не мог получить информацию о действии препарата.

Так, под условным названием "Torpedo" А.Л. Гамбург внутривенно вводил 10 мл 25% раствора сульфата магния с добавлением 1 мл 1% раствора никотиновой кислоты и 0,1 г метиленовой сини (раствор был устрашающего темно-синего цвета). Тем самым, этот процесс давал плацебо-положительный эффект.

.        Алкогольная зависимость

Ярким примером плацебо эффекта при лечении алкоголизма является метод Довженко А.Р. Он включает подготовительный этап, т.е. отбор больных, имеющих твердую установку на данный метод лечения и воздержание от алкоголя, психологическую подготовку больныхи 2−не-дельноевоздержание от алкоголя без лечения. Второй этап - групповая суггестивная терапия в состоянии бодрствования в течение 2-2,5 ч, основной мотив которой: "Не твоя - больного, а моя - психотерапевта воля избавит тебя от недуга". В этом его отличие от традиционной психотерапевтической установки - использование воли пациента для преодоления болезни. Больному внушают, что в результате "кодирования" на тот срок, который устанавливает он сам (один год, 3 года или на всю жизнь) употребление спиртных напитков приведет к смерти. Однако больному дается возможность в любой момент "раскодироваться" у врача, что создает у пациента "иллюзию свободы" и уменьшает субъективно тягостные переживания в период воздержания и дезактуализации влечения к алкоголю. Безусловно ошибочны, но привлекательны для пациентов "утешительные сведения" о том, что через 10-15 лет воздержания они "смогут иногда в дружеском застолье употребитькакое-токоличество спиртных напитков, как любой здоровый человек". Как уже говорилось выше, такое утверждение нарушает общую психотерапевтическую доктрину лечения больных алкоголизмом.