Третий этап представляет собой использование механизма внушенного страха. Больные дают расписку о том, что они предупреждены о смертельной опасности употребления спиртных напитков на срок "кодирования", который они устанавливают себе сами. Сеанс "кодирования" продолжается 2-4 мин для каждого больного. Больной остается наедине с врачом. Сидящему на стуле больному врач закрывает глаза рукой, резко запрокидывает его голову назад, энергично надавливает на точки выхода тройничного нерва до ощущения боли, предлагает больному открыть рот, после чего полость рта и глотки орошает струей хлорэтила (0,2-0,3 мл препарата в течение 1-2 с). Ампула хлорэтила обернута бумагой с надписью "Смертельно опасно!". Вся эта процедура сопровождается соответствующей суггестией о смертельной опасности употребления спиртных напитков на время действия "кода".
Как отмечает В.А. Рязанцев, при такой методике основным стержнем трезвости является страх и исключается активное, сознательное участие больных в формировании трезвеннических установок. Преувеличение роли врача как лица, обладающего "особыми свойствами", в случае рецидива без трагического исхода приводит к потере веры больного не только в лекарство и метод лечения, но и в самого врача, что уже ничем не компенсировать и не восполнить. Метод лечения не может быть ориентирован на личность одного врача, он должен быть доступным многим врачам, лишь тогда он превращается в реальную материальную силу. Это относится и ко всем вариантам опосредованной психотерапии.
Таким образом, делаем вывод, что с помощью плацебо эффекта можно избавить больного от его страданий. В доказательство этого хочу привести еще пару примеров.
Пример 1.
14 добровольцам с зубной болью в мышцы челюсти ввели весьма болезненную инъекцию солевого раствора, сообщив при этом, что это обезболивающий укол. Реакции мозга испытуемых записывались на томографе и прочих специальных аппаратах. Ученые ахнули, когда нейроны всех участников эксперимента стали вырабатывать эндорфины - наши "гормоны счастья". Эти вещества блокируют болевые рецепторы и реально снижают боль. Возможно, в будущем использование плацебо в обезболивании может помочь людям, страдающим аллергией на лекарственные обезболивающие типа лидокаина.
Пример 2.
Невролог Джон Стессл из Тихоокеанского центра по
изучению болезни Паркинсона доказал, что при приеме его пациентами плацебо у
них в организме вырабатывалось иногда даже больше вещества дофамина (при
паркинсонизме его выработка нарушается), чем при приеме неврологических
препаратов. А если в своих назначениях он приплюсовывал плацебо к настоящему
препарату, то лечебный эффект был аж на 15% выше.
.7 Клинические испытания и двойной слепой метод
В последние десятилетия в клинической практике широкое признание получил подход к принятию решений на основании данных доказательной медицины, которая объединяет индивидуальный опыт с результатами клинических исследований. Бурное освоение методов доказательной медицины также познакомило врачей с термином "плацебо", применяемым в клинических испытаниях лекарственных средств как непременное доказательство того, что испытуемый препарат лучше, чем "пустышка".
При клинических исследованиях новых препаратов обычно сравнивают две группы пациентов, у которых естественное течение болезни и неспецифические эффекты терапии были бы приблизительно равноценны. При назначении активного лечения одной группе и плацебо - другой различия приписывают специфическому эффекту терапии. За последние 40 лет с помощью этого метода достигли высоких результатов в оценке эффективности многих лекарств.
Различают два основных метода, используемых при клинических испытаниях. Это открытый метод, когда о препарате известно всем участникам лечения или испытания и двойной слепой метод, широко применяемый в этой сфере для исключения или максимально возможного уменьшения влияния на результаты лечения или исследования психологических факторов. Двойной слепой метод плацебо назван так потому, что ни больной, ни лечащий врач не знает, какой препарат - лекарство или плацебо - принимает данный больной.
Плацебо и двойной слепой метод с 1970 года обязательны для оценки эффективности новых лекарств, проверки различных сторон действия известных препаратов, сравнения близких препаратов. Благодаря такой методике постоянно выявляется, что многие препараты, предложенные рекламой практике как высокоактивные, оказались на самом деле неэффективными. Например, установлено, что прогабид - производное гамма-ами-номасляной кислоты (ГАМК), медиатора торможения в центральной нервной системе - не превосходит по эффективности плацебо. Большие надежды на прогресс в лечении эпилепсии с помощью этого нового средства не оправдались.
Вместе с тем применение плацебо для сравнения в целях доказательства преимущества нового лекарства само по себе создает ряд проблем. Например, можно ли применять плацебо при испытании лекарственного средства для лечения острых и тяжелых состояний (анафилактического шока, кетоацидотической комы) или онкологических заболеваний? Этично ли назначать одной группе онкологических больных плацебо, а другой - новый, заведомо эффективный препарат? Исходя из этого этические комитеты стран Европы очень взыскательно подходят к дизайну клинических испытаний, требуя, чтобы применение плацебо было безукоризненно обоснованным. Так, согласно Хельсинской декларации, при любом медицинском исследовании (в том числе клинических испытаниях) все пациенты, в частности включенные в контрольную группу, должны быть необходимым образом обследованы и получать соответствующее лечение. Отказ при некоторых патологических состояниях от применения плацебо, когда больных (из контрольной группы) оставить без лечения нельзя, следует считать вполне оправданным в этическом плане. Если эффективность препарата уже установлена, плацебо-контролируемое испытание не должно проводиться даже по требованию лицензионных органов.
Современные требования к проведению клинических испытаний включают обязательное соблюдение этических норм, к которым, помимо решения этического комитета о проведении испытания, относится и информированное согласие пациента. Однако последнее, как показывают некоторые исследования, может повлиять на результат испытания. Если после применения плацебо отмечается ухудшение состояния, больного следует исключить из исследования или перевести на активное лечение в рамках того же испытания. Существуют веские аргументы в пользу того, что участники клинических исследований во многих случаях отдают себе отчет в том, что им назначена "пустышка". Подобные заключения они делают на основании отсутствия побочных эффектов. Так, при проведении одного клинического исследования, в котором сравнивали исходы применения двух антидепрессантов и плацебо, 78% больных и 87% врачей правильно определили, кто принимал препараты, а кто - их имитацию. По другим данным, в 23 из 26 исследований определение пациентов, получавших активное и неактивное лекарственное средство, было более точным, чем при случайном угадывании.
Для того чтобы разграничить истинно
фармакологическое действие и эффект плацебо при приеме препарата, предлагают
использовать четыре параллельные группы вместо двух. Кроме лиц, принимающих
лекарственное средство, неактивный препарат и вообще не получающих никакого
лечения, можно сформировать группу "активное плацебо". В этом случае
пациент тоже не получает исследуемый препарат, однако принимает лекарство,
имитирующее его побочные действия. Например, при испытании антидепрессантов
можно использовать атропин. При этом испытуемые будут ощущать один из часто
развивающихся побочных эффектов - сухость во рту, и им будет казаться, что они
получают специфическое лечение.
Выводы по І главе
плацебо медицина внушение психический
Могущество убеждения активно используется в медицинской практике. Врачи предписывают убеждения в форме плацебо. Плацебо часто в узком смысле определяется как "инертное вещество, которое действует благодаря ожиданиям пациента и неспособное действовать непосредственно на те условия, ради изменения которых оно выписывается". Но трудно разделить прямое и непрямое действие, а само плацебо может быть веществом, процедурой или словесным выражением. Все, что необходимо,- это его способность мобилизовать убеждения пациента, и тем самым его иммунную систему.
Плацебо - это пустой рецепт, в котором мы записываем свои убеждения и ожидания, незаполненный чек на здоровье. Это может быть инертная таблетка. Это может быть прием у врача. Это может быть сильное лекарство, не имеющее прямого действия на то заболевание, от которого оно выписано. Эффект плацебо переводит наши убеждения о лечении непосредственно и порой каким-то удивительным образом в материальную действительность. Он демонстрирует нашу природную способность восстанавливать здоровье. Он находится в явном противоречии с идеей о том, что болезнь сосредоточена только в теле.
Хотя плацебо оказывается эффективным в большом количестве случаев, медицинская подготовка и учебники не уделяют почти никакого внимания. К нему относятся как к любопытной странности на обочине медицины, а на самом деле плацебо находится прямо в ее центре.
Итак, подводим итоги І главы вместе с десятью интересными фактами о плацебо:
. Эффект плацебо с годами становиться все сильнее. Это можно объяснить совершенствованием медицины - сегодня пациент, направляясь к врачу, намного больше верит в возможность излечиться, чем это было, скажем, в средневековье. То же касается и лекарств: поверить в эффективность препаратов гораздо легче сегодня, чем 100 лет назад.
. При лечении травм эффективны плацебо операции.
. Цвет таблеток с плацебо влияет на ход лечения.
. У плацебо есть злой брат близнец - ноцебо.
. Можно получить эффект плацебо от заражения болезнью, которая не связанна с реальным заболеванием. Учёные решили ответить на вопрос, сможет ли плацебо оказать эффект на людей с астмой, которых заразят нематодами (круглыми червями) и будут от них лечить. Бронхиальных астматиков разделили на две группы. Одних заразили нематодами, а других заставили поверить в то, что они тоже заражены. Первая группа показала улучшение от лечения плацебо, как и вторая, несмотря на то, что они заражены не были. Странным также было то, что многие заражённые нематодами предпочли оставаться инфицированными после эксперимента. Видимо, из-за позитивного воздействия червяков на астму.
. Плацебо действует на организм, даже если пациент знает, что это плацебо.
. Сила эффекта плацебо зависит от места проживания. Жители США очень склонны к ипохондрии, поэтому в этой стране значительно больше рекламы вакцинации, и люди верят в силу инъекций. Европейцы же лучше реагируют на капсулы с плацебо, чем на уколы.Оказывается, культурные факторы имеют сильное влияние на выбор метода принятия лекарств. Например, препараты с плацебо от язвы гораздо эффективней в Германии, чем в Бразилии. Однако при тестировании плацебо на гипертониках, Германия показала самые низкие результаты.Культурные особенности - мощный инструмент, формирующий страхи, надежды и ожидания от эффекта плацебо в той или иной стране.
. Эффект плацебо способен опьянить. Недавние исследования показали, что человека можно убедить, что он пьян. Ученые обнаружили: у людей, поверивших, что они пьют водку (хотя, это был тоник с лаймом), нарушились когнитивные функции: они хуже решали простые тесты, а их IQ понизился на несколько пунктов.Студенты Принстона первыми открыли это свойство - в баре, где подавали только безалкогольное пиво, молодые люди не только веселились и расслаблялись, но и чувствовали себя опъянёнными. Так что теперь необязательно тратиться на дорогой алкоголь - нужно просто поверить.
. Практически все антидепрессанты липовые и созданы на основе эффекта плацебо.
. Эффекту плацебо подвержены собаки и другие животные. Исследования, проведенные на сибирских хомяках, подтвердили, что и на этих животных действует эффект, похожий на плацебо. Несколько хомяков были убеждены, что приближается зима и впали в спячку, а их тело вырабатывало достаточное количество энергии для сохранения жизнедеятельности. Этот механизм объясняет, почему мы выздоравливаем только тогда, когда верим в действие медикаментов.
На мой взгляд, плацебо эффекты не должны
оставаться без внимания. Необходимо оценивать плацебо-терапию на уровне
лекарственной терапии. Эффект плацебо не только способствует выздоровлению. Он
опирается на наши ожидания, надежды и опасения.
Глава ІІ. Выявление практического значения
плацебо
.1 Проведение клинического испытания на основе
двойного слепого метода плацебо
На основе анализа научной литературы были выделены цель, и задачи практической части курсовой работы.
Цель практической работы - на клиническом опыте доказать необходимость применения и определить роль методов плацебо в науке.
Задачи:
. Провести диагностическое испытание на основе двойного слепого метода плацебо;
. Проводить мониторинг, сбор данных и статистическую оценку проводимого клинического испытания;
Практическая работа осуществлялась на базе ГБУЗ РБ Городская поликлиника №1. В исследовании участвовали пациенты, стоявшие на учете у участкового терапевта с диагнозом "Острый бронхит с продуктивным кашлем".
Опишем подробно последующее клиническое испытание.
Основной целью терапии острого бронхита является борьба с кашлем. При так называемом сухом или непродуктивном кашле основной целью является уменьшение кашля, при продуктивном кашле целью является облегчение эвакуации мокроты и, следовательно, также уменьшение кашля.
Комбинация тимьяна и листьев плюща в виде жидкого экстракта, представляет собой комбинацию экстрактов трав, разработанную для облегчения отхаркивания и уменьшения частоты кашля. Основными активными компонентами экстракта тимьяна являются эфирные масла, особенно тимол. Данные вещества оказывают местное воздействие на легкие, так как выводятся из организма через дыхательные пути, обеззараживая их, уменьшая спазм бронхов и оказывая муколитическое действие (уменьшая вязкость мокроты). Экстракт плюща обыкновенного оказывает рефлекторное отхаркивающее действие благодаря сапониновым компонентам. Кроме того, плющ обладает спазмолитическими свойствами, что способствует предотвращению и уменьшению спазма бронхов. Имеются доказательства безопасности экстрактов тимьяна и плюща.
Целью испытания является оценка эффективности и переносимости комбинации тимьяна и плюща (5,4 мл три раза в сутки в течение 11 дней) по сравнению с плацебо у взрослых амбулаторных пациентов, страдающих острым бронхитом с продуктивным кашлем в качестве основного симптома.
Для включения в исследование отбирались взрослые (не моложе 18 лет) пациенты с клиническим диагнозом острого бронхита. Дополнительными условиями отбора являлись недавнее начало кашля и образование мокроты (≤2 дня). Также критерием включения являлось наличие ≥10 приступов кашля в дневное время в течение последнего дня перед визитом 1 (на основании подсчетов пациентов), а общий балл по Шкале тяжести бронхита (ШТБ) составлял ³≥5 (из 20 максимальных баллов). Диагноз выставлялся на основании истории болезни и данных физикального обследования, включавшего оценку характерных признаков и симптомов согласно ШТБ, а именно: кашель, мокроту, боль в грудной клетке при кашле, одышку и хрипы при аускультации легких.
Использовались стандартные критерии исключения (беременность, несоблюдение методов контрацепции женщинами детородного возраста или лактация). Основными критериями исключения были: сопутствующая лихорадка (>39°C), пневмония, хронические заболевания бронхов или легких в анамнезе, например, хронический бронхит, хроническое обструктивное заболевание легких (включая острые периоды), бронхоэктазы, бронхиальная астма, муковисцидоз, клинически значимые хронические заболевания сердечно-сосудистой системы, почек, желудочно-кишечного тракта или печени в анамнезе, установленная гиперчувствительность к одному или нескольким активным либо не активным компонентам исследуемого препарата, злокачественный рост, другие соматические, неврологические и/или психические заболевания.
Ход клинического испытания. Продолжительность терапии каждого пациента составляла 11 дней, за это время пациент трижды посещал врача. Пациенты проходили рандомизацию во время визита 1 (день 0), кроме того, при первичном визите исследователем оценивалась исходная тяжесть симптомов. Эти оценки заносились в индивидуальные карты пациентов во время каждого визита.