Исследования психофизиологических аспектов и этиопатогенеза инсомнии: российские и зарубежные подходы
В.В. Кемстач
Л.С. Коростовцева
Аннотация
В статье описаны подходы к классификации инсомнии - представленный ранее и существующий на данном этапе развития научной мысли. Рассматриваются модели этиопатогенеза инсомнии - модель трех П, выделяющая в качестве ключевых факторов развития и хронизации инсомнии предрасполагающие, провоцирующие и поддерживающие; модель гиперактивации, определяющая психологическую и нейробиологическую гиперактивацию в качестве фактора развития инсомнического расстройства; а также модель реактивности сна к стрессу, согласно которой риск развития инсомнии повышает выраженная преморбидная реактивность сна к стрессу. Гиперактивация и реактивность сна к стрессу, вероятно, являются самостоятельными, но в равной степени предрасполагающими к развитию инсомнии факторами. Также гиперактивация и реактивность сна к стрессу находятся в реципрокных отношениях и способны оказывать одновременное влияние на предрасположенность к стресс-индуцированной инсомнии. Примечательно, что клиническая полезность модели реактивности сна к стрессу может выходить за пределы предварительной оценки риска возникновения бессонницы и касаться выявления пациентов на стадии ремиссии, подверженных повышенному риску рецидива в будущем. В связи с этим даже после успешного лечения возможно уменьшить риск рецидива путем постоянного поддерживающего лечения у пациентов, перенесших бессонницу и продолжающих демонстрировать повышенный уровень реактивности сна к стрессу. На данном этапе остается неясным, является ли гиперактивация ядром расстройства, причиной, фактором риска или эпифеноменом бессонницы. Необходимы исследования, чтобы прояснить психологические и биологические основы хронической инсомнии и подтвердить ее современные теоретические и концептуальные модели.
Ключевые слова: инсомническое расстройство, стресс-индуцированная инсомния, психофизиологические аспекты инсомнии, этиопатогенез инсомнии, реактивность сна к стрессу
инсомния расстройство нейробиологический
Studies of insomnia psychophysiological aspects
and etiopathogenesis: Russian and foreign approaches
Valeria V. Kemstach1, Lyudmila S. Korostovtseva2, Anatoly N. Alekhin1,
Anastasiya V. Milovanova1, Mikhail V. Bochkarev2, Yurii V. Sviryaev2,3
'Herzen State Pedagogical University of Russia
2Almazov National Medical Research Centre
3Sechenov Institute of Evolutionary Physiology and Biochemistry
Abstract. The authors describe two approaches to the classification of insomnia - one was presented in earlier works, the other is currently accepted in the medical scientific community. The following three models of the etiopathogenesis of insomnia are considered: a 3-P model that identifies predisposing, precipitating, and perpetuating factors as the key ones in the development and chronicity of insomnia; a hyperarousal model that defines psychological and neurobiological hyperarousal as a factor contributing to the development of insomnia; and a sleep reactivity to stress model, according to which the pronounced premor- bid sleep reactivity to stress increases the risk of developing insomnia. Hyperarousal and sleep reactivity to stress are supposed to be autonomous yet equally predisposing factors of insomnia which act reciprocally and can simultaneously contribute to the development of stress-induced insomnia. It is noteworthy that the clinical usefulness of the sleep reactivity to stress model can extend beyond the preliminary assessment of the risk of insomnia development and be used for screening patients in remission who may be at increased risk of recurrence in future and should receive supportive treatment to minimise this risk. At present, it remains unclear whether hyperarousal is the core of the disorder, its cause, risk factor, or epiphenomenon. Further investigations are required to clarify the psychological and biological basis of chronic insomnia and confirm its current theoretical and conceptual models.
Key words: insomnia disorder, stress-induced insomnia, psychophysiological aspects of insomnia, etiopathogenesis of insomnia, sleep reactivity to stress
Инсомния, подходы к классификации и диагностические критерии
Согласно Международной классификации расстройств сна третьего пересмотра (ICSD-3), инсомния определяется как синдром, особенностями которого являются повторяющиеся нарушения инициации, продолжительности, консолидации или качества сна, возникающие несмотря на наличие достаточных условий и количества времени сна и проявляющиеся различными нарушениями дневной деятельности (American Academy of Sleep Medicine, 2014).
В Международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ-10) инсомния - это состояние неудовлетворительной продолжительности и/или неудовлетворительного качества сна, которое сохраняется в течение значительного отрезка времени и включает трудности засыпания, поддержания сна или раннее окончательное пробуждение (Международная классификация болезней..., 2005). Инсомния является общим симптомом многих психических и соматических расстройств и должна классифицироваться в дополнение к основному заболеванию только в том случае, если она доминирует в клинической картине.
Для постановки диагноза «инсомния» выделяют три признака заболевания, соответствующие определению инсомнии и ее диагностическим критериям (Стрыгин, Полуэктов, 2017).
Первым из них является наличие как минимум одного из нарушений сна, включающих в себя пресомнические, интрасомнические и постсомнические нарушения. Пресомнические расстройства представляют собой нарушение перехода от бодрствования ко сну, формирование патологических ритуалов отхода ко сну, боязнь не заснуть и т. д. К интрасомническим расстройствам, в свою очередь, относят нарушения течения сна, то есть частые пробуждения, после которых не удается заснуть. Это приводит к увеличению продолжительности бодрствования после начала сна, а также преобладанию поверхностных стадий сна и редукции глубоких. Также признаком интрасомниче- ских расстройств может являться продолжительность бодрствования после начала сна более тридцати минут. Постсомнические расстройства характеризуются сокращением времени сна как минимум на тридцать минут от желаемого за счет ранних окончательных пробуждений, при этом общая продолжительность сна должна составлять менее шести с половиной часов.
Больные инсомнией склонны субъективно переоценивать время, затрачиваемое на засыпание, количество пробуждений и недооценивать общую продолжительность сна, что может являться следствием гиперактивации. Реже больной может жаловаться на недостаточное качество сна при сохранении его нормальной длительности. Стоит также отметить, что такие жалобы могут быть связаны с наличием парадоксальной инсомнии, одним из симптомов которой является нарушение субъективного восприятия длительности сна при сохранении объективной нормальной продолжительности сна, что может быть связано с гиперактивацией, проявляющейся в изменении К-комп- лексов (в уменьшении их количества и позднем наступлении), большей интенсивности и меньшей длине сонных веретен, преобладании бета-волн и т. д. (Normand et al., 2016). В детском возрасте симптомы нарушений сна могут проявляться в виде нежелания укладываться в постель и/или спать одному (Га- нузин, 2014).
Второй признак бессонницы - нарушения сна при наличии комфортных условий и достаточного времени для здорового сна. Это также является признаком, отличающим бессонницу от депривации сна, при которой отсутствуют необходимые для сна условия.
Третий признак, характеризующий инсомническое расстройство, - различные нарушения дневной деятельности, вызванные недостаточным качеством сна. К дневным симптомам нарушений сна могут относиться раздражительность, сонливость, усталость, нарушения внимания, памяти, преобладание отрицательных эмоций, снижение работоспособности, снижение мотивации, напряженность, соматические симптомы в ответ на недостаток сна и т. д. (Le Blanc et al., 2009).
Для постановки диагноза необходимо, чтобы вышеперечисленные признаки проявлялись не реже, чем три раза в неделю.
В Международной классификации расстройств сна второго пересмотра (ICSD-2) инсомния рассматривалась с точки зрения первичного или вторичного расстройства. В таком ключе выделяли следующие клинические формы первичной инсомнии: адаптационную, психофизиологическую, идиопатическую, парадоксальную, поведенческую (детского возраста) и связанную с несоблюдением гигиены сна. Среди вторичных форм определялись: инсомния как симптом психических заболеваний; инсомния, вызванная соматическими заболеваниями, и инсомния, связанная с приемом медикаментов или психоактивных веществ. Психоактивные вещества могут вызывать инсомническое расстройство при злоупотреблении ими или же при непроизвольном воздействии на человека (например, на производстве) (American Academy of Sleep Medicine, 2005).
Рассмотрим вышеперечисленные формы инсомнического расстройства более подробно. Несмотря на то что в ICSD-3 отошли от разделения инсомнии на первичную и вторичную формы, ознакомление с этим представленным ранее подходом видится целесообразным, поскольку на данном этапе исследований нарушений сна в научном сообществе предпринимаются попытки возврата на новом уровне к идее выделения вариантов течения инсомнии (фенотипов) с целью повышения эффективности мер профилактики и терапии.
Начнем с описания первичных инсомнических расстройств.
При адаптационной инсомнии нарушения сна связаны с воздействием различного рода стрессоров. Обычно нарушения сна устраняются, когда воздействие стрессора прекращается либо когда пациент приспосабливается к этому воздействию. Проявление такого нарушения, как правило, наблюдается не более трех месяцев.
Психофизиологическая инсомния характеризуется повышенным возбуждением непосредственно перед сном, что связано с боязнью последствий недостаточного сна. При этом физическое и психологическое напряжение действительно не дает человеку погрузиться в сон и усугубляет нарушения сна. Также наблюдаются навязчивые мысли и ощущение невозможности избавиться от них. Зачастую проблем с засыпанием не наблюдается вне дома или во время монотонной деятельности, не связанной со сном, вне постели. Обычно симптомы наблюдаются по меньшей мере в течение одного месяца.
При идиопатической инсомнии наблюдаются нарушения сна, начиная с детского возраста, отсутствуют устойчивые периоды ремиссии (Okajima et al., 2011).
Парадоксальная инсомния сопровождается несоответствием реального объективного времени сна и субъективного восприятия времени сна, пациент также может отмечать отсутствие сна. Нарушается восприятие сна, вызванное спецификой восприятия времени в ночные часы. Что характерно, периоды бодрствования сохраняются в памяти, а периоды сна - наоборот, амнезируются. Пациент может помнить поток мыслей, не позволявший ему погрузиться в сон, а также внешние раздражители. При этом пациент не испытывает трудностей с ведением дневной деятельности, или же трудности не соответствуют по силе заявленным проблемам со сном. Такие симптомы зачастую продолжаются на протяжении одного месяца и более.
Поведенческая инсомния детского возраста возникает в связи с неверными ассоциациями и установками, связанными с отходом ко сну (например, ребенок не может уснуть без укачивания или отказывается спать один). При попытке коррекции данных поведенческих стереотипов или отказа от них ребенок может начать сопротивляться, что, в свою очередь, ведет к уменьшению продолжительности сна.
При несоблюдении гигиены сна нарушения обычно вызваны деятельностью, приводящей к повышению активности непосредственно перед отходом ко сну. К такой деятельности относится употребление никотина или кофеиносодержащих напитков, повышенная психическая или физическая активность либо же нарушение графика отхода ко сну, некомфортные условия для инициации и поддержания сна (например, неудобная кровать, использование слишком активного освещения, наличие раздражающих звуков).
Перейдем к рассмотрению вторичных инсомнических расстройств.
Инсомния при психических расстройствах проявляется в виде нарушений инициации и поддержания сна, более выраженных, чем те, которые могут сопровождать психическое расстройство. У 70 % больных с расстройствами невротического спектра наблюдаются нарушения сна, которые, как правило, воспринимаются больными как симптомообразующий источник соматических заболеваний и ограничитель социальной активности (Krystal, 2012).
Инсомния, связанная с соматическими заболеваниями, может быть вызвана болевыми и дискомфортными симптомами, возникающими во время, предшествующее сну, или во время сна непосредственно. Подобные симптомы могут проявляться при различных болезнях внутренних органов или нервной системы (Центерадзе, Полуэктов, 2018; Zhang et al., 2012;), таких как хронический болевой синдром, болезнь Альцгеймера, артериальная гипертензия (Дубинина и др., 2014), артрозы, астма, прионовые заболевания и др.
Если инсомния вызвана приемом лекарственных препаратов или иных психоактивных веществ, как правило, у пациента имеет место злоупотребление этим веществом. Одновременно развивается синдром привыкания (потребность в увеличении дозы вещества для получения того же клинического эффекта) и зависимости (развитие абстинентного синдрома при прекращении приема вещества или уменьшении его дозы). Чаще всего нарушения сна могут быть вызваны злоупотреблением снотворными препаратами или алкоголем (Азимова, Ищенко, 2017). Кроме того, гормональные препараты (глюкокортикостероиды) и антибиотики (прежде всего, фторхинолоны, способные вызывать психические расстройства) могут привести к так называемой ятрогенной инсомнии (Doussau de Bazignan et а1., 2016).
Профессором А.М. Вейном, основоположником отечественной сомно- логии, выделялись пять групп страдающих бессонницей пациентов (Вейн, 1970), которые имели:
заболевания нервной системы, при которых нарушается функционирование отделов головного мозга, участвующих в регуляции сна и бодрствования;
заболевания внутренних органов или периферических нервов;
невротические, функциональные нарушения нервной системы, проявляющиеся в повышенной эмоциональности, лабильности настроения, склонности к фиксации собственных ощущений и длительным периодам плохого настроения;
нарушениями сна при истинных психических заболеваниях;
нарушения сна, носящие несистематический характер и возникающие при перемене привычного для сна места, длительных переездах, смене часовых поясов (внешний десинхроноз), в период острого реактивного состояния.
В процессе многолетних наблюдений было выявлено, что в большинстве своем симптомы отдельных клинических форм смешиваются и накладываются друг на друга, в том числе и те симптомы, которые относятся как к первичным, так и к вторичным формам инсомнического расстройства. Исходя из этого, было принято решение выделить бессонницу как отдельное заболевание, коморбидное другим.
Согласно Международной классификации расстройств сна третьего пересмотра (ICSD-3), выделяют следующие клинические формы инсомнии: хроническую, острую и неуточненную. При этом хронической считается форма с течением болезни длительностью более трех месяцев, острой - длительностью менее трех месяцев. Неуточненная инсомния является временным диагнозом.
Хроническая бессонница наблюдается приблизительно у 10 % людей во всем мире, при этом временные симптомы инсомнического расстройства наблюдаются чаще - от них страдают от 30 до 35 % людей в мире (Стрыгин, Полуэктов, 2017). Хроническая бессонница чаще встречается среди лиц с низким социально-экономическим положением, а также неработающих либо же работающих со сменным или ненормированным графиком лиц. Этому заболеванию более подвержены женщины, у них бессонница встречается в полтора раза чаще, чем у мужчин. Впервые инсомния может проявиться в любом возрасте, однако чаще она диагностируется у лиц пожилого возраста, зачастую являясь следствием какого-либо сопутствующего заболевания или же возрастных изменений течения сна.