9. СТРЕПТОКОККОВЫЕ ПИОДЕРМИТЫ (СТРЕПТОДЕРМИИ) Стрептококки поражают преимущественно гладкую кожу, а не сально-волосяной аппарат и потовые железы, как стафилококки.Стрептодермии, как правило, бывают поверхностными.Первичный элемент - вялый пузырь (фликтена),имеющий прозрачный секрет и наклонность к периферическому росту. Чаще болеют дети и женщины, имеющие более нежную кожу.
91 9.1.1. Стрептококковое импетиго
Это поверхностный нефолликулярный полостной элемент с вялой покрышкой и серозным содержимым (фликтена), расположенный на гиперемиро-ванном отечном основании.
Этиология и патогенез.Возбудителем являются стрептококки, хотя в содержимом пузырьков обнаруживают стафилококки, но непостоянно и в меньшем количестве.
Заразительность стрептококкового или обычного импетиго доказана многочисленными исследованиями.
Развитию заболевания способствуют нарушение целостности кожного покрова и слизистых оболочек вследствие расчесов при зудящих дерматозах (например, при чесотке, почесухе), а также мацерация эпидермиса, вызываемая выделениями, например, из носа при рините, из уха при отите и т.д. Имеют значение сопротивляемость организма и ее снижение при общем истощении, иммунодефиците, расстройствах желудочно-кишечного тракта, злоупотреблении алкоголем. К заболеванию предрасполагают себорейные явления, изменения pH кожи, водно-липидной мантии. Особенно часто импетиго бывает у детей при плохом уходе.
Клиника и течение.Заболевание начинается с маленького красного пятна, на поверхности которого через несколько часов образуется пузырек (фликтена) величиной от
1 до 2-3 мм. Иногда фликтена может образовываться на внешне не измененной коже. Очень быстро из напряженных пузырьки делаются дряблыми, их светлый секрет становится гнойным (мутнеет), иногда геморрагическим и засыхает в тонкую корку серого цвета, которая постепенно отпадает. Фликтены обычно изолированы друг от друга здоровой кожей, но могут увеличиваться путем периферического роста и сливаться, образуя кольцевидное (цирцинарное) импетиго. Средняя продолжительность заболевания 3-4 нед.
После отделения корочки остается маленькое синевато-розовое пятно. Рубцы и атрофия кожи не возникают. Наиболее частая локализация процесса лицо, боковые поверхности туловища и конечностей. Заболевание может быстро распространиться среди детей (отсюда название «контагиозное импетиго»).
Клиническими разновидностями стрептококкового импетиго являются буллезное и щелевидное импетиго, стрептококковый хейлит, простой лишай, поверхностный панариций, интертригинозная стрептодермия, или стрептококковая опрелость, и послеэрозивный сифилоид, или сифилопо-добное папулезное импетиго.
9.1.2. Буллезное импетиго
Буллезное импетиго характеризуется высыпанием фликтен, размер которых может достигать 2-3 см и более в диаметре.Образовавшаяся после вскрытия пузыря эрозия постепенно увеличивается; вокруг сохраняются остатки покрышки пузыря. Наиболее частая локализация этой формы - тыл кистей, реже - стопы и голени.
9.1.3. Щелевидное импетиго
Щелевидное импетиго, или ангулярный стоматит (заеда), представляет собой быстро вскрывающуюся фликтену, расположенную в одном или обоих углах рта.Кроме того, могут быть поражены участки у крыльев носа и наружного края глазной щели. Сначала в углах рта возникают вялые пузырьки, которые, вскрываясь, обнажают неглубокие линейные трещины. Образующиеся медово-желтые корочки вследствие мацерации
92 отпадают. Заболевание сопровождается зудом, слюнотечением, болезненностью при приеме пищи. Длительное течение наблюдается при кариозных зубах, рините, конъюнктивите, при привычке облизывать углы рта (поэтому болезнь чаще наблюдается у детей), у пожилых людей, носящих зубные протезы, при недостатке в пище витаминов комплекса В.
Известна большая заразительность щелевидного импетиго, которое передается при поцелуях, через полотенца, посуду. Описаны групповые заболевания в семьях. Без лечения болезнь продолжается долго, так как больные все время поддерживают мацерацию, облизывая языком углы рта.
Дифференцировать заеду следует с поверхностным кандидозом углов рта, при котором мацерация выражена вплоть до отслоения рогового слоя (трещины). Во вторичном периоде сифилиса эрозивные папулы в углах рта имеют инфильтрированное основание и выявляются другие симптомы этого заболевания.
9.1.4. Простой лишай
Простой лишай считают сухой разновидностью стрептококкового импетиго.Он возникает особенно часто у детей. Образуются круглые, овальные, четко отграниченные очаги беловатого или розового цвета, обильно покрытые мелкими чешуйками. Очаги особенно резко выделяются у лиц с пигментированной кожей. Под влиянием солнечных лучей заболевание может проходить, но пораженные места загорают слабее, что обусловливает пестроту кожного покрова. Локализация - кожа вокруг рта, щеки, область нижней челюсти, иногда кожа туловища и конечностей.
Обычно болезнь появляется весной или осенью. В детских коллективах возможна эпидемическая вспышка простого лишая. Субъективно иногда отмечают легкий зуд.
9.1.5. Импетиго ногтевых валиков, или турниоль
Турниоль(tourne- окружность) встречается в основном у взрослых. На руках вокруг ногтевых пластинок образуются фликтены сначала с серозным, а затем с мутно-гнойным секретом. Заболевание возникает при травмах пальцев, заусеницах, создающих условия для проникновения стрептококков. Пораженная фаланга отекает, болезненна.
После вскрытия фликтены образуется эрозия, подковообразно охватывающая ногтевой валик. Процесс может приводить к отторжению ногтевой пластинки. Иногда отмечаются лимфангит, озноб, недомогание, лихорадка.
9.1.6. Интертригинозная стрептодермия, или стрептококковая опрелость
Заболевание возникает на соприкасающихся поверхностях кожных складок (под молочными железами у женщин, у тучных людей и у детей - в складках живота, за ушными раковинами, в пахово-бедренных, межъягодичной складках, подмышечных впадинах и др.).Первичный элемент - фликтена размером в 2-3 мм. Множественные фликтены сливаются, быстро вскрываются, образуя сплошные эрозированные мокнущие поверхности ярко-розового цвета, с фестончатыми границами и бордюром отслаивающегося эпидермиса по периферии. Рядом с основными очагами поражения видны отсевы в виде отдельно расположенных пустулезных элементов на разных стадиях развития. В глубине складок
93 нередко имеются болезненные трещины. Течение длительное и сопровождается выраженными субъективными нарушениями. При дрожжевых интертригинозных поражениях содержимое пузырей и образовавшиеся корки не имеют желтоватого оттенка; в обрывках эпидермиса по периферии основных очагов или в отсевах обнаруживают элементы дрожже-подобных грибов.
9.1.7. Эктима обыкновенная
Эктима обыкновенная представляет собой глубокую нефолликулярную дер-мальную пустулу.
Этиология и патогенез.Возбудитель заболевания - стрептококки, хотя имеются данные об образовании стафилококковых эктим, а также смешанной стрептококково- стафилококковой инфекции. Заболеванию способствуют эрозии и расчесы (входные ворота инфекции), снижение общей сопротивляемости организма в связи с различными инфекционными заболеваниями, нарушения обмена веществ, хронический алкоголизм, местное нарушение лимфо- и кровообращения, гиповитаминозы. У детей способствующими факторами могут быть недоедание и дегидратация.
Вульгарная эктима у изнуренных, истощенных больных, в пожилом возрасте, у страдающих алкоголизмом, при тяжелой физической работе может вызвать глубокие прободающие язвы с кровотечением и даже некрозом тканей(ecthyma terebrans).
Клиника и течение.Заболевание начинается с небольшого пузырька или околофолликулярной пустулы с серозным или серозно-гнойным содержимым, быстро ссыхающимся в мягкую, золотисто-желтую выпуклую корочку. В большинстве случаев корочка состоит из нескольких слоев, после ее отпадения или удаления обнаруживается язва круглой или овальной формы с кровоточащим дном, покрытым грязно-серым налетом, с мягкими отечными застойно-гиперемированными краями. Через 2-3 нед язва медленно заживает поверхностным рубцом, вокруг которого располагается зона пигментации.
Наиболее частая локализация - голени, но от 1-2 до нескольких десятков эктим могут быть на коже бедер, ягодиц, поясницы. Субъективные ощущения незначительны (умеренная болезненность изъязвлений).
Диагностикаосновывается на обнаружении пузырьков, пустул, слоистых корочек, изъязвлений, расположенных преимущественно на голенях, и торпидном течении процесса.
При импетиго отсутствуют изъязвления и рубцы. При фурункуле появляются некротический стержень, болезненность. У сифилитических эктим более плотный инфильтрат основания и краев язвы при положительных серологических реакциях крови.
От колликвативного туберкулеза вульгарная эктима отличается яркой окраской окружающей ее кожи, отечностью, отрицательными туберкулиновыми тестами.
10. СМЕШАННЫЕ СТРЕПТО-СТАФИЛОКОККОВЫЕ ПИОДЕРМИТЫ
Эти пиодермиты вызывают совместно стафилококки и стрептококки. Различают поверхностную форму - вульгарное, или стрепто-стафило-кокковое, импетиго и атипичные разновидности глубоких пиодермитов: хроническую язвенно-вегетирующую пиодермию, шанкриформную пиодермию и пиогенную гранулему (ботриомикома).
10.1.1. Вульгарное, или стрепто-стафилококковое импетиго
94
Патогенез.Заболеванию могут способствовать предшествующие или сопутствующие зудящие болезни кожи (чесотка, экзема, атопический дерматит), а также травмы кожи, загрязнения, мацерация кожи слюной и другими выделениями.
Клиника и течение.На покрасневшей, слегка отечной коже сначала быстро образуется стрептококковое импетиго - фликтена, содержимое которой вследствие присоединения стафилококков мутнеет, становится гнойным. Затем секрет ссыхается, образуя толстую желто-медовую или желтовато-зеленую корку.
Вульгарное импетиго чаще распространяется вокруг губ, глазных щелей, ноздрей (реже на коже туловища и конечностей) и поражает преимущественно детей, девушек и молодых женщин. Нередко отмечают увеличение регионарных лимфатических узлов.
Развитие отдельного элемента продолжается 8-15 дней, после чего на коже остается временная пигментация. Следует отметить склонность отдельных пустул к слиянию.
Диагностикаосновывается на клинической картине, локализации и течении процесса.
10.1.2. Хроническая язвенная и язвенно-вегетирующая пиодермия
Этиология.Возбудителем чаще являются золотистый стафилококк и стрептококки.
Могут быть их сочетания с протеем, кишечной и сине-гнойной палочкой и др.
Патогенез.Болезнь чаще возникает у пациентов с иммунодефицитны-ми состояниями, особенно при дефиците Т-клеточного звена иммунитета и снижении фагоцитарной активности. Важную роль играет ослабление патогенных свойств возбудителя, что приводит к длительному хроническому течению болезни, отсутствию бурной реакции организма на внедрение пиококков. Заболеванию благоприятствуют нарушения функций внутренних органов (в том числе язвенный колит) и алкоголизм. Немаловажное значение имеют и нарушения кровоснабжения, травмы, переохлаждения, повышение проницаемости сосудов вследствие гиповитаминоза или перенесенных инфекций.
95
Рис. 27.Язвенно-вегетирующая пиодермия
Клиника и течение.Хронические пиодермиты локализуются большей частью на коже нижних конечностей, реже на тыле кистей. Болеют преимущественно мужчины в возрасте
40-60 лет.
Заболевание начинается с возникновения стрептококковой экти-мы, фурункула или своеобразного глубокого инфильтрата, который быстро подвергается некрозу с образованием язвы. Язва имеет значительные размеры, округлые, овальные или фестончатые очертания, уплотненные инфильтрированные подрытые края, неровное рыхлое дно с вялыми серыми грануляциями и значительным количеством гнойного или серозно-гнойного содержимого. По периферии основного очага могут образоваться глубокие пустулы (рис. 27). В глубине инфильтратов обнаруживают глубокие, сообщающиеся друг с другом гнойные полости. Под коркой язвенный процесс расширяется по периферии и принимает различные очертания и формы: то в виде кругов, колец, то в
96 виде гирлянд с фестончатыми краями. По краям основных очагов постоянно формируются новые фликтены или пустулы, подвергающиеся гнойно-язвенному расплавлению. В процесс могут быть вовлечены одновременно эпидермис, дерма, гиподерма, мышцы, а в некоторых случаях кости; обычно он заканчивается образованием рубцов. Болезнь сопровождается бессонницей, слабостью, малокровием, болями (как правило, нерезкими), если принимает хроническое течение, то затягивается на многие месяцы и годы.
На поверхности изъязвлений или по периферии язвенного поражения могут развиваться бородавчатые разрастания ткани - вегетации, иногда покрывающие постепенно всю поверхность поражения (хроническая язвенно-вегетирующая пиодермия). Нередко образуются единичные или множественные фистулезные ходы, из которых постоянно выделяется гнойный секрет, часто с примесью крови. Иногда центральная часть язвенной поверхности заживает, но процесс продолжает распространяться по периферии. В этом случае говорят о серпигиноз-ной форме хронической пиодермии.
Диагностиказатруднена. Кроме клинической картины и течения заболевания, приходится учитывать анамнез, результаты и гистологического и бактериологического исследования, биологических проб. Дифференциальную диагностику проводят с бородавчатым, язвенным и язвенно-вегетирующими поражениями при туберкулезе, третичным сифилисом, глубокими микозами (актиномикоз, споротрихоз, глубокие бластоми-козы), лейшманиозом.
Бугорково-язвенный сифилид проявляется множеством мелких бугорков, подвергающихся распаду с образованием изъязвлений, дно которых гладкое, с незначительным отделяемым. Бугорки возникают толчкообразно, находятся на разных стадиях развития, поэтому после них остаются мозаичные рубцы. Диагностике способствуют другие симптомы третичного сифилиса и данные серологического обследования.
При бородавчатом туберкулезе образуются бугорки с не островоспалительной реакцией, характерными для туберкулеза кожи феноменами, а в язвенно-вегетирующей стадии отмечается скудное серозное отделяемое, по периферии нет пиогенных отсевов. Кроме того, бородавчатые разрастания гиперкератозные с меньшей склонностью к распаду. Язвы, образующиеся при вскрытии скрофулодермы, имеют мягкие лоскутообразные края, неровное дно с бледными грануляциями и небольшим количеством серозного отделяемого. Свищевые или фистулезные ходы затрудняют дифференциальную диагностику. На месте бывшей скрофулодермы остаются мостикообразные, сосочковидные, бородавчатые рубцы. Бородавчатый туберкулез кожи и скрофулодерма могут сопровождаться положительными туберкулиновыми реакциями. Актиномикоз кожи отличается от хронической язвенно-вегетирующей пиодермии деревянистой плотностью инфильтрата и друзами гриба в отделяемом. Споротрихоз и глубокий бластомикоз дифференцируют на основании результатов микологического исследования, включая культуральное исследование отделяемого язв и биопсийного материала.
Из разновидностей атипических пиодермитов в клинике чаще наблюдаются шанкриформная пиодермия и хроническая пиогенная гранулема (ботриомикома).
10.1.3. Шанкриформная пиодермия
Этиология.Заболевание чаще вызывает золотистый стафилококк, реже - стрептококк, поэтому его относят к смешанным пиодермитам.