97
Патогенез.Заболеванию благоприятствуют нечистоплотность, узость препуциального кольца, фимоз, при котором смегма, скапливаясь, раздражает кожу головки члена и крайнюю плоть, вызывает нагноение и способствует образованию эрозий и язв.
Клиника и течение.Появляется эрозивное, а чаще язвенное поражение правильно округлых или овальных очертаний с плотными, валико-образно приподнятыми краями и инфильтрированным дном красного цвета, иногда покрытым гнойным отделяемым или гангренозным распадом. Язвы обычно одиночные, редко множественные, располагаются, как правило, на половых органах, но могут локализоваться и на лице, губах, веках, языке.
Сходство с сифилитическим твердым шанкром усугубляется более или менее выраженным уплотнением в основании язвы, малой болезненностью язвы, увеличением регионарных лимфатических узлов. Шанкриформная пиодермия может затягиваться до 2-3 мес и заканчиваться образованием рубца. Некоторые авторы не рассматривают шанкриформную пиодермию как отдельную нозологическую форму, а считают ее вульгарной эктимой, локализованной на половых органах.
Дифференциальная диагностикас твердым шанкром может представлять большие трудности, так как отсутствие в сыворотке бледных трепо-нем не исключает твердого шанкра. Диагностике способствуют анамнез и результаты серологических реакций. Кроме того, следует помнить, что плотный инфильтрат в основании твердого шанкра не выходит за границы эрозии или язвы, а при шанкриформной пиодермии инфильтрат в дне язвы выходит за ее пределы.
Иногда окончательный диагноз можно установить только после длительного наблюдения за больным и серологических исследований. С этой целью проводят неоднократные исследования отделяемого язвы на бледную трепонему и серологические исследования крови (РПГА, РИФ).
10.1.4. Пиогенная гранулема
Пиогенная гранулема, или ботриомикома, условно включена в группу пиодермий, так как в ее возникновении установлено участие сочетания стафилококка и вируса. Пиогенная гранулема часто возникает на месте травмы. Клинически представляет собой быстро растущее опухолевидное образование насыщенно-красного цвета с большим количеством поверхностно расположенных сосудов, что сближает ее с гемангиомами. Размеры пиогенной гранулемы варьируют от 1-2 мм до 2-3 см. Поверхность неровная, часто дольчатая или сосочковидная. Ботриомикома располагается на коже лица, красной кайме губ, слизистой оболочке рта.
10.1.5. Лечение пиодермий
Гнойничковые болезни кожи развиваются на фоне иммунной недостаточности, нарушения обменных процессов (расстройства углеводного, белкового, жирового, витаминного обмена), астенизации, сопутствующих хронических заболеваний. К экзогенным причинным воздействиям относятся температурные влияния (охлаждение и перегревание), микротравмы (ссадины, царапины, трещины), а также загрязнение кожи, особенно устьев волосяных фолликулов. В связи с этим существенное значение при назначении терапии имеет тщательное клиническое и лабораторное обследование больных.
Лечение пиодермий заключается в применении этиотропных и патогенетических средств в соответствии с индивидуальной реактивностью и переносимостью, а также с чувствительностью микрофлоры при учете глубины и распространенности процесса.
98
Общее лечение.В лечении распространенных поверхностных и глубоких форм пиодермитов основными этиотропными средствами являются антибиотики. Широко применяют пенициллин и его полусинтетические аналоги: ампициллин, оксациллин, метициллин. Детям препараты назначают парентерально 2-3 раза в день, в дозе из расчета
20 000-30 000 ЕД/(кг-сут). Взрослым бензилпенициллина калиевую или натриевую соль вводят внутримышечно по 250 000-500 000 ЕД 4-5 раз в сутки.
Метациклина натриевую соль назначают внутримышечно по 0,5-1,0 каждые 6 ч в течение 10-15 дней.
Оксацилина натриевая соль малотоксична, сохраняет активность в кислой среде желудка, хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта, поэтому применяется не только внутримышечно, но и внутрь. Детям этот препарат назначают за 1 ч до еды или через
2-3 ч после еды, в возрасте до 5 лет по 0,25-0,5 г 4-6 раз в сутки; новорожденным и недоношенным детям препарат вводят внутримышечно из расчета 20-80 мг/кг, а детям от 3 мес до 2 лет по 1,02 г/кг в течение 5-6 дней. Взрослым оксациллина натриевую соль назначают по 0,5-1,0 г также 4-5 раз в сутки. Курс лечения 6-10 дней.
Ампициллина натриевую соль и ампициллина тригидрат выпускают в таблетках для приема внутрь, их назначают по 0,25 г 4-6 раз в сутки. Для внутримышечного введения выпускается только ампициллина натриевая соль по 0,25 или 0,5 г в ампулах в комплекте с
2,0 мл воды для инъекцией. Суточная доза ампициллина для детей 100-200 мг/кг в 4-6 приемов.
Ампиокс натрия - комбинацию ампициллина и оксациллина - вводят внутримышечно детям из расчета от 10 до 50 мг/кг, взрослым - по 2,0-3,0 г/сут, разделив суточную дозу на
3-4 инъекции.
Антибиотики тетрациклиновой группы детям назначают только после 8 лет. К недостаткам тетрациклина следует отнести возможность образования нерастворимых комплексов с ионами кальция и магния. Во время его приема не следует употреблять молочные продукты. Тетрациклин выпускается в таблетках по 0,1 г, которые следует принимать внутрь во время или сразу после еды 4-5 раз в день в течение 5-7 дней. Более удобны в применении доксициклин и моноциклин, которые можно назначать 1-2 раза в сутки.
Тетрациклины повышают чувствительность кожи и ультрафиолетовым лучам, поэтому в летнее время их следует применять с осторожностью, особенно в южных климатических зонах.
Антибиотики из группы макролидов (наиболее часто эритромицин и олеандомицин) широко используют в дерматологии как у взрослых, так и у детей. Эритромицин можно назначать беременным и новорожденным, поэтому его считают антибиотиком резерва.
Эритромицин назначают детям внутрь после еды, так как под действием соляной кислоты в желудке происходит его инактивация. Дозы для детей - 0,05-0,1 г 4 раза в сутки, для взрослых - 0,25-0,5 г 4-6 раз в сутки в сутки через 1 ч после еды.
Сумамед (азитромицин) - антибиотик широкого спектра действия, представитель макролидных антибиотиков-азалинов. Взрослым назначают по 500 мг (1 таблетка) в 1-й день, по 250 мг со 2-го по 5-й день или 500 мг/сут (до 1,5 г). Детям назначают в соответствии с массой тела.
99
Олеандомицина фосфат по спектру действия и фармакокинетике сходен с эритромицином, но уступает ему в активности. Препарат выпускается в таблетках по 0,25 г. Его назначают внутрь 4-6 раз в день после еды в течение 5-10 дней. Препарат в ампулах вводят внутримышечно и внутривенно по 1,0-2,0 г 3-4 раза в день.
Аминогликозиды обладают широким спектром действия, но значительную их часть
(неомицин, канамицин, гентамицин) редко применяют в дерматологии из-за ототоксических и нефротоксических свойств.
Фузидин-натрий высокоактивен в отношении стафилококков, стрептококков, менингококков и других грамположительных и гра-мотрицательных кокков. Назначают внутрь по 0,25 г 4 раза в сутки. Детям до 1 года назначают 60-80 мг/(кг•сут), после 1 года до 5 лет - 40-60 мг/(кг•сут) и старше 5 лет - 20-30 мг/(кг•сут). Суточную дозу делят на 2-3 приема. Препарат рекомендуют принимать после еды, запивая 10% сахарным сиропом.
Курс лечения 5-7 дней. Несмотря на множество выпускаемых антибактериальных антибиотиков, устойчивость микрофлоры возрастает. Высокоэффективны цефалоспорины
(клафоран, цефобид, цефалексин и др.), хинолоны (таривид, ципробай) и др. Их можно назначать 1-2 раза в сутки.
Цефалоспориновый антибиотик второй генерации зиннат применяется при различных формах пиодермии в дозе 250 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней.
Получение антибиотикограммы с определением чувствительности микрофлоры повышает эффективность антибиотикотерапии. Для предотвращения возможных аллергических осложнений проверяют переносимость с применением кожных, конъюнктивальных, оральных тестов или тестовin vitro.
Осложнения антибиотикотерапиимногообразны. Наиболее частыми и тяжелыми с последующим длительным хроническим течением являются дерматиты, экзема, токсикодермии. Возможно также токсическое действие на вестибулярный аппарат, слуховой нерв, тройничный нерв, печень, почки, кишечник. Во всех случаях осложнений антибиотикотера-пию следует немедленно отменить. Общими противопоказаниями к назначению любого антибиотика являются нечувствительность к нему микробной флоры и индивидуальная непереносимость с повышенной чувствительностью макроорганизма.
Сульфаниламидные препараты для лечения пиодермитов применяют реже как из-за менее выраженной эффективности, так и вследствие частых аллергических осложнений.
Чаще других в настоящее время используют пролонгированные сульфаниламидные средства: бактрим (бисептол, септрин), сульфадиметоксин (мадрибон), сульфален (келфи- зин), сульфатон.
Сульфаниламидные средства обычно показаны при неэффективности антибиотиков широкого спектра действия или тогда, когда их применение невозможно из-за непереносимости.
В арсенал антибактериальных средств входят также нитрофураны (фурадонин, фуразолин, фуразолидон и фурагин). Нитрофураны - синтетические препараты, подавляющие грамположительные и грамотри-цательные микроорганизмы. Препараты хорошо переносятся, активизируют фагоцитоз и другие иммунные свойства организма.
100
Нитрофураны назначают по 0,05-0,1 г 3-4 раза в день после еды в течение 5-7 дней. Все препараты нитрофуранов используют для лечения пиодер-митов, устойчивых к антибиотикам и сульфаниламидным препаратам.
Как правило, пиодермиты формируются у больных с явлениями вторичной иммунной недостаточности. Особенно выражены состояния дисбаланса субпопуляций Т-лимфоцитов, изменение активности неспецифических факторов защиты организма. В связи с этим в лечении больных пиодермитами часто включают специфическую и неспецифическую иммунотерапию, способствующую стимуляции иммунитета.
В комплексе терапевтических воздействий у больных гнойничковыми заболеваниями кожи значительное место занимают препараты специфического иммуномодулирующего действия. К ним относятся стафилококковый анатоксин, нативный и адсорбированный стафилококковый бактериофаг, стафилококковый антифагин, антистафилококковый гамма-глобулин, стрептококковая вакцина, стрептококковый бактериофаг, аутовакцина, антистафилококковая плазма.
Стафилококковый анатоксин нативный вводят в возрастающих дозах от 0,1 до 2,0 мл взрослым и от 0,1 до 1,0 мл детям в возрасте 1-2 лет под кожу нижнего угла лопатка с интервалом 3-5 дней. Очередную дозу вводят после полного угасания реакции на предыдущее введение. Стафилококковый анатоксин очищенный адсорбированный вводят подкожно в дозе 0,2-0,5 мл с интервалом 30-54 дней, всего 3 инъекции.
Стафилококковый бактериофаг вводят внутрикожно, подкожно или внутримышечно в дозе 0,1-2,0 мл через 1-3 дня в зависимости от реакции на предыдущую инъекцию.
Стафилококковый антифагин вводят подкожно в дозе от 0,2 до 1,0 мл также через 1-3 дня после исчезновения реакции на предыдущую инъекцию. При упорных рецидивирующих формах гнойничковых болезней кожи антифагин комбинируют с нативным стафилококковым анатоксином.
Бактериофаг стрептококковый жидкий вводят подкожно или внутримышечно в дозах
0,5; 1,0; 1,5 и 2,0 мл через 3-4 дня. Каждую инъекцию делают не ранее угасания местной реакции.
Вакцина стафилококковая применяется для лечения гнойничковых процессов только у взрослых. Вакцину можно вводить подкожно, внутримышечно или внутривенно, начиная с дозы 0,05-0,1 мл и постепенно увеличивая дозу при каждой инъекции на 0,1-0,2 мл до 2,0 мл. Курс лечения 10-12 инъекций.
Вакцину стрептококковую и аутовакцину вводят внутрикожно или подкожно, начиная с дозы 100-200 млн микробных тел (0,1-0,2 мл) и до 2 млрд микробных тел (2,0 мл), с учетом переносимости и местной реакции. У больных с экзематизацией, вторичными аллергическими высыпаниями (пиоаллергидов) вакцины (стрепто- и стафилококковые), а также аутовакцину разводят стерильным изотоническим раствором хлорида натрия в 10-
100 раз непосредственно перед употреблением.
Антистафилококковый гамма-глобулин вводят внутримышечно по 120 МЕ 1 раз в 3-5 дней, на курс 3-5 инъекций.
101
Плазму гипериммунную антистафилококковую (одногруппную) вводят внутривенно капельно из расчета 4-5 мл/мг. Детям дозу плазмы определяют из расчета 10-12 мл/кг. Курс лечения состоит из 3-6 вливаний с 3-5-дневными интервалами.
При торпидном, рецидивирующем течении пиодермитов наряду с антибактериальной терапией широко используют иммуномодуляторы типа метилурацила, пентоксила, нуклеината натрия, декариса, спленина, тималина, Т-активина.
Гормональные препараты вилочковой железы - тималин, тактивин - используют при лечении пиодермитов. У детей в основном применяют ти-малин внутримышечно ежедневно в течение 3-10 дней; суточные дозы де-тиям до 1 года - 1 мг; от 1 до 3 лет - 1-2 мг; от 4 до 6 лет - 2-3 мг; от 7 до 14 лет - 3-5 мг. При необходимости повторный курс проводят через 1-6 мес. Т-активин вводят взрослым подкожно. Доза зависит от тяжести процесса и иммунной реактивности. Тяжелобольным T-активин назначают из расчета 1-2 мкг/кг 1 раз в сутки через день, всего 3-4 инъекций. При положительной динамике кожного процесса и количества Т- и В-лимфо-цитов препарат вводят по 1 мл (100 мкг) 1 раз в неделю, всего до 10 инъекций. Больным с доброкачественным течением хронической рецидивирующей пиодермии T-активин вводят по 1,0 мл (100 мкг) через день, всего 3-4 инъекций, а затем по 1,0 мл 1 раз в неделю. На курс до 15 инъекций.
При распространенных пиодермитах или хронической рецидивирующей форме болезни наряду с антибактериальной, специфической и неспецифической иммунотерапией применяют общеукрепляющее лечение: аутогемотерапию, гемотрансфузии, пиротерапию, введение нативной плазмы, витаминотерапию, ферментотерапию и физиотерапевтические методы.
В комплексном лечении больных гнойничковыми заболеваниями оправдали себя многие формы физиотерапии. К ним относятся ультрафиолетовые лучи, гелиотерапия,
УВЧ, ультразвук, электрофорез, фоно-форез, лазеротерапия.
Хирургическое лечение - вскрытие абсцедирующих фурункулов, гидраденита - рекомендуется только в стадии флюктуации. У больных с пиогенной гранулемой
(ботриомикома), с хроническими вегетирую-щими формами патологическую ткань удаляют хирургически либо путем электрокоагуляции, аппликациями жидкого азота, прижиганием лучом аргонового лазера.
При лечении больных тяжелой и глубокой хронической пиодермией можно применять кортикостероиды в дозах, эквивалентных 2-40 мг преднизолона, а также цитостатики или их сочетание с кортикостерои-дами. Эти препараты подавляют аутоиммунные процессы, оказывают противоаллергическое, противовоспалительное и антипролифератив-ное действие.
Наружное лечение.Наружные средства назначают с учетом остроты, глубины, локализации, распространенности процесса и переносимости препаратов.
Поверхностные пиодермиты легко поддаются наружному лечению и не требуют общего лечения. При остиофолликулитах, фолликулитах и различных формах импетиго применяют 1-2% спиртовые растворы анилиновых красителей, фукорцин, 5% левомицетиновый спирт или 3% борный спирт с последующим смазыванием мазями, содержащими антибиотики (эритромициновая, линкомициновая, гелиомициновая и др.).
Возможно применение 5-10% левомицетинового линимента. При единичном фурункуле используют ихтиол. После вскрытия рекомендуются гипертонический раствор или мази с