136 локализации очагов на коже лица у мужчин поражение дифференцируют с вульгарным
(стафилококковым) сикозом, который обычно длительный, без бурных воспалительных явлений. Фолликулярное поражение и острота позволяют отличить зоофильную трихофитию от хронической пиодермии и глубоких микозов (споротрихоза, глубоких бластомикозов и др.).
Лечениебольных трихофитией можно проводить как в стационаре, так и амбулаторно.
При отсутствии противопоказаний назначают гризе-офульвин внутрь из расчета 12,5 мг/(кг•сут) (но не более 1 г) взрослым или 18 мг/(кгсут) детям. Антибиотик принимают ежедневно 3 раза в день с чайной ложкой растительного масла до первого отрицательного анализа на грибы, затем в той же дозе 2 нед через день и еще 2 нед 2 раза в неделю.
Гризеофульвин можно заменить на тербинафин (внутрь после еды по 250 мг/кг взрослым в течение 5-6 нед) или на итраконазол по 100 мг/сут в течение 4-6 нед.
Наружно для гладкой кожи или волосистой части головы (ее бреют 1 раз в неделю) применяют кремы или мази (кетоконазол, бифоназол, клотримазол, оксиконазол или чередование аппликаций серно-салици-ловой мази* с 2% спиртовой настойкой йода - утром смазывание йодом, вечером мазью). Лечение обычно продолжается от 4 до 6 нед.
При хронической форме поверхностной трихофитии волосистой части головы 2-3 раза с интервалом 10 дней проводят отслойку рогового слоя эпидермиса.
При инфильтративно-нагноительной форме трихофитии лечение начинают с противовоспалительных средств в виде примочек (раствор перманганата калия 1:6000, риванола 1:1000, фурацилина 1:5000 2-3 раза в сутки в течение 1-2 дней). Затем переходят на 10% серно-дегтярную мазь до разрешения инфильтрации, после чего продолжают лечение кремами или мазями с антимикотиками.
13.3.8. Микроспория
Среди дерматофитий микроспория является наиболее распространенным заболеванием,так как ее возбудитель обладает значительной вирулентностью и широко распространен в почве, на растениях и у животных.
Этиология.Грибы, вызывающие микроспорию, принадлежат к ант-ропофильному и зооантропофильному видам. Этим обусловлены две клинические разновидности - поверхностная и инфильтративно-наг-ноительная микроспория.
К антропофильным грибам, паразитирующим на коже и ее придатках у человека и формирующим поверхностную микроспорию, принадлежатMicrosporum
ferrugineum(ржавый микроспорум) иMicrosporum Audonii(микроспорум Одуэна). В нашей стране наибольшее распространение (до 99%) имеют зоофильные грибы -M. canis(собачий микроспо-
* Rp: Sulfuris pp 10,0 Ac. salicylici 3,0 Vaselini ad 100,0 M. f. ung.
D.S. Наносить на пораженную кожу. рум) иM. folineum(кошачий микроспорум), вызывающие инфильтра-тивно- нагноительную разновидность.
137
Эпидемиология.Заражение антропофильными микроспорумами происходит при непосредственном контакте с больными или через вещи и предметы обихода, инфицированные грибами. Ржавый микроспорум является самым контагиозным из всех известных патогенных грибов. При появлении больного в детском коллективе многие дети оказываются инфицированными и наблюдается вспышка заболеваний, требующая интенсивных организационных и противоэпидемических мероприятий.
Зооантропофильным микроспорумом (пушистым) в 80-85% случаев заражаются от больных котят, кошек и собак.
Заражение может произойти и через вещи, предметы (игрушки, наволочки, косынки, шапки и др.), инфицированные грибом. В последнее время установлена возможность миконосительства у кошек. Возбудитель микроспории исключительно устойчив к факторам внешней среды: вне животного возбудитель в чешуйках может сохранять жизнеспособность до 7 лет, а в шерсти животных - до 10 лет.
Микроспорией болеют в основном дети. К возрасту полового созревания заболевание может самоизлечиваться. При заболевании взрослых отмечают поражение только гладкой кожи. Ногтевые пластинки мик-роспорумы, как правило, не поражают. В последние годы установлены случаи заражения детей грибковой флорой, сапрофитирующей в почве и на растениях. Инкубационный период длится от 2-3 нед до 2-3 мес.
Патогенез.Преимущественные заболевания микроспорией детей объясняются дисбалансом гуморально-клеточных факторов иммунитета, недостаточной концентрацией бактерицидных компонентов сыворотки крови и снижением уровня фунгистазы в волосяных фолликулах у детей до 14-15 лет.
Клиническая картина.При инфильтративно-нагноительной микроспории на волосистой части головы возникают крупные единичные отеч-но-инфильтративные очаги с четкими границами округлой или овальной формы, окруженные несколькими мелкими
(дочерними) очажками вследствие аутоинокуляции (рис. 38). На очагах поражения все волосы обломаны на уровне 6-8 мм. На обломках видны муфточки или чехлики, состоящие из спор гриба и плотно покрывающие остатки обломанных волос. Кожа вокруг обломков застойно-гиперемирована, часто покрыта значительным количеством плотно прилегающих серых асбестовидных чешуек или чешуйко-корок. Глубокая нагноительная микроспория типаkerionсопровождается лихорадкой, недомоганием, лимфаденитом.
Поражение гладкой кожи проявляется эритематозно-сквамозными высыпаниями правильно округлой или овальной формы с четкими границами. На валикообразно приподнятых краях с более выраженной отечностью можно видеть папуловезикулы, пустулы, серозно-гнойные корки, чешуйки. Центр очагов всегда несколько менее гиперемирован, часто в стадии разрешения. В этих случаях очаги приобретают кольцевидную форму. В период обострения процесса в центре очагов воспаление активизируется, и тогда возникают ирисоподобные формы вписанных друг в друга окружностей. При множественном распространении очаги сливаются (рис. 39). Поражение пушковых волос и фолликулов гладкой кожи проявляется лихеноидными папулами с гиперкератозом устьев фолликулов.
На гладкой коже очаги хорошо контурируются, нередко образуя фигуры причудливых очертаний. Ржавый микроспорум нередко поражает изолированно гладкую кожу с поражением пушковых волос, что затрудняет излечение.
138
Поверхностная микроспория обусловлена антропонозным грибомM. ferrugineum.На волосистой части головы процесс проявляется эритематозно-шелушащимися очагами неправильных очертаний с нечеткими краями. Волосы обламываются высоко, на разных уровнях, но на поверхности очагов сохраняется значительное количество видимо здоровых волос. Обломки волос окружены плотно прилегающим футляром из спор гриба. Вокруг материнского очага вследствие отсева всегда видны мелкие элементы в виде розовато- ливидных мелких фолликулярных лихеноидных папул или эритема-тозно-сквамозных пятен.
При раздражении первичных очагов микоза нерациональной терапией или при повышенной реактивности организма на внедрение грибов могут появляться вторичные аллергические высыпания - микиды.
Рис. 38.Микроспория волосистой части головы
139
Рис. 39.Микроспория гладкой кожи
Чаще микиды наблюдаются при трихофитии и микроспории, когда заболевание обусловлено зооантропофильными грибами. Микиды могут быть поверхностными
(лихеноидными, эритематозными, эритемато-сквамозными, везикулезными) и более глубокими (узловатыми). Они локализуются как вблизи от очагов микоза, так и на большом отдалении. Во вторичных высыпаниях обнаружить элементы гриба не удается. Клинико- морфологически дерматомикиды могут напоминать скарла-тино- и кореподобную сыпь, парапсориаз, розовый лишай и т.д. Появление дерматомикидов может сопровождаться головной болью, недомоганием, слабостью, повышением температуры и др.
Диагностика.Поражение гладкой кожи и волосистой части головы при всех формах микроспории выявляется на основе клинической симптоматики с учетом результатов микологического микроскопического исследования, а также с использованием флюоресценции в лучах лампы Вуда.
140
Лечение.Наиболее эффективным средством лечения больных микроспорией остается фунгистатический антибиотик гризеофульвин. Его назначают внутрь из расчета 22 мг/(кг•сут) 3 раза в день с чайной ложкой растительного масла до первого отрицательного анализа на грибы, затем в той же дозе 2 нед через день и еще 2 нед 2 раза в неделю.
При лечении детей до 2-3 лет таблетки гризеофульвина заменяют на суспензию, в 1 мл которой содержится 0,015 г препарата.
Одновременно с приемом антибиотика внутрь проводится наружное лечение: волосы на голове сбривают 1 раз в неделю. Применяют кремы или мази (кетоконазол, бифоназол, клотримазол, оксиконазол или чередование аппликаций 10% серно-3% салициловой мази со смазыванием очагов 2% спиртовой настойкой йода). Лечение обычно продолжается от 4 до 6 нед.
При хронической форме поверхностной трихофитии волосистой части головы 2-3 раза с интервалом 10 дней проводят отслойку рогового слоя эпидермиса.
При инфильтративно-нагноительной форме лечение начинают с противовоспалительных средств в виде примочек (раствор перманганата калия 1:6000, риванола 1:1000, фурацилина 1:5000 2-3 раза в сутки в течение 1-2 дней), после чего продолжают лечение кремами или мазями с антимикотиками.
13.3.9. Фавус
Этиология.Заболевание вызывается антропофильным грибомTrichophyton
Schonleinii,который находится внутри волоса в виде булавовидных спор, располагающихся по прямой линии. Инкубационный период точно не установлен. По данным различных авторов, он варьирует от 2-3 нед до 6-12 мес.
Эпидемиология.Заражение происходит при прямом контакте с больными или через инфицированные предметы. В отличие от микроспории - чрезвычайно контагиозного заболевания - для заражения фаву-сом необходим длительный контакт. Возбудитель поражает гладкую кожу, волосистую часть головы, ногти и внутренние органы.
Патогенез.Определяющее значение при попадании грибов фавус (парши) в макроорганизм имеет состояние человека, его иммунная реактивность. Заболевают люди с хроническими астенизирующими заболеваниями (сахарный диабет, гипотрофия, колиты, язвенная болезнь, хронический гепатохолецистит и др.). Инфицированию способствуют отсутствие элементарных гигиенических условий быта, несоблюдение санитарно- гигиенических правил.
Клиническая картина. В соответствии с клиническими проявлениями заболевание подразделяют на типичную (скутулярную), атипичную (сквамозную) и импетигинозную разновидности.
Прискутулярной формеболезни основным элементом является ску-тула (фавозный щиток), представляющая собой чистую культуру гриба в эпидермисе. Поражение волосистой части головы проявляется эрите-матозно-инфильтративными очагами, в которых наряду с чешуйками располагаются фавозные щитки - скутулы в виде желтовато- серых округлых образований с центральным вдавлением. Волосы, пораженные грибомTr.
Schonleinii,тусклые, атрофичные, безжизненные, ломкие, похожие на волосы старых париков. При скутулярной форме от больного исходит специфический «амбарный», или
141
«мышиный» запах, зависящий от присутствия в скутулах сопутствующих микроорганизмов. На месте отторгающихся скутул всегда остается рубцовая атрофия.
Типичные ску-тулярные элементы на гладкой коже располагаются группами. После выздоровления остаются атрофические рубцы. Одновременно с гладкой кожей поражаются и пушковые волосы.
Сквамозная (питириоидная) формасопровождается пятнистыми высыпаниями, напоминающими себорейную экзему. При локализации на волосистой коже головы волосы приобретают внешний вид, сходный со скутулярной разновидностью, а на месте себореевидных пятен после исчезновения инфекции остаются атрофические рубчики.
Такие же симптомы наблюдаются при поражении гладкой кожи с вовлечением в процесс пушковых волос.
Импетигинозная формаотличается образованием пустул, похожих на вульгарное импетиго, вместо скутул. Пустулы даже при поверхностном расположении разрешаются рубцовой атрофией. Поражение гладкой кожи в изолированном виде практически не наблюдается, а если случается, то только у лиц с тяжелыми истощающими хроническими заболеваниями, находящихся в плохих санитарно-гигиенических условиях.
Фавус ногтей чаще поражает кисти, ногти стоп поражаются редко и лишь при генерализованных формах болезни. Скутулы формируются в толщине ногтевой пластинки, поэтому ранним симптомом поражения становится изменение окраски ногтя с постепенным развитием деформации и образованием подногтевого гиперкератоза.
Фавозные висцеральные поражения возможны в любом возрасте в результате гематогенного метастазирования возбудителя. Описаны фавозные пневмонии, менингиты, поражения желудочно-кишечного тракта, костей. В период острого прогрессирующего течения фавуса возможно появление вторичных аллергических высыпаний (фавидов), которые морфологически очень разнообразны. Они могут быть псориа-зиформными, уртикарными, эритематозно-сквамозными, лихеноидны-ми и даже везикулопустулезными.
Диагностика.При типичной, скутулярной форме фавуса диагностика несложна и основывается на внешнем виде скутул и поражения волос. При атипичных формах фавуса установить диагноз намного сложнее. В таких случаях о фавусе заставляет думать поражение волос - они тусклые, как бы запыленные, лишенные естественного блеска, истонченные, но не обломанные. В отличие от сквамозной формы фавуса, при себорейной экземе отмечаются яркая окраска очагов, их значительная отечность и серозные корки. При вульгарном импетиго и остиофоллику-литах в отличие от импетигинозной формы фавуса очаги окружены островоспалительным отечным венчиком и нет столь длительного хронического течения, как при фавусе. Окончательно вопрос решают на основании результатов микроскопического, а при необходимости и куль-турального исследования.
Лечение.При всех формах фавуса лечение должно быть комплексным: системный антимикотик внутрь и противогрибковые средства на пораженную кожу.
Гризеофульвин назначают в дозах 12,5 мг/(кг•сут) взрослым или 18 мг/(кг•сут) детям в
3 приема во время еды с чайной ложкой растительного масла для лучшей резорбции препарата в тонкой кишке. Гризео-фульвин принимают ежедневно до первого отрицательного анализа на грибы (т.е. в течение 15-25 дней). Анализы на грибы делают каждые 3 дня. После первого отрицательного анализа на грибы препарат принимают через день на протяжении 2 нед. После троекратных отрицательных анализов на грибы гризеофульвин принимают в той же дозе, но 2 раза в неделю еще 2 нед. Лечение
142 гризеофульвином осуществляют под контролем анализов мочи и крови 1 раз в 7-10 дней.
При возникновении побочных явлений назначают антигистаминные препараты, аскорбиновую кислоту, кальция лактат, а при выраженных проявлениях гризеофульвин заменяют на другой системный антимикотик.
Гризеофульвин может снижать неспецифический иммунитет, изменять порфириновый обмен, синтез витаминов группы В, поэтому при лечении гризеофульвином рекомендуется принимать поливитамины на протяжении всего курса.
Альтернативой гризеофульвину являются тербинафин и итракона-зол. Тербинафин назначают внутрь после еды по 250 мг/сут (взрослым и детям с массой тела более 40 кг).
Детям с массой тела от 20 до 40 кг назначают 125 мг/сут, детям с массой тела до 20 кг - по
62,6 мг/сут в течение 5-6 нед.
Итраконазол - по 100 мг/сут назначается 1 раз в день взрослым внутрь в течение 4-6 нед.
Одновременно проводят местное лечение. Утром голову ежедневно моют с мылом и смазывают 2-5% спиртовым раствором йода, вечером втирают противогрибковую мазь
(мазь Вилькинсона, 1% мазь бифоно-зола, мазь с 3% содержанием салициловой кислоты и
10% содержанием серы, а также мази микозолон, микосептин, клотримазол, батрафен, эконазола нитрат). Можно использовать гризеофульвиновую мазь с ди-мексидом:
Rp: Ac. salicylici
Griseofulvini-forte
-
1,5
Dimexidi per se 5 ml
Vaselini 30,0
M. f. ung. D.S. Наружное
Используют также мазь, содержащую салициловую кислоту, серу и деготь по прописи, в течение 2-3 нед.
Rp: Ac. salicylici 30,0 Sulfur praec. Picis liquidae
-
10,0 Vaselini ad 100,0 M.f. ung.
D.S. Наружное. Наносить на очаги поражения 2 раза в день
Затем в качестве поддерживающей терапии назначают смазывания пораженных участков 2% спиртовым раствором йода 2 раза в день ежедневно или через день в течение
3-4 нед.
Пораженные пушковые волосы удаляют мазью Ариевича или проводят отслойку с применением коллодийной пленки, содержащей салициловую и молочную кислоты.
Rp: Ac salicylici
Ac. lactici a
- a 10,0
Collodii 80,0
143
M.D.S. Наружное
Пленку накладывают на 2-3 дня, затем поверх нее наносят 2-5% салициловую мазь под целлофан и вату, после чего пленку вместе с пушковыми волосами легко удаляют. Если отслойка оказалась неполной, то процедуру повторяют или используют 5% гризеофульвиновый пластырь.
Rp: Griseofulvini-forte aa 5,0
Ac. salicylici
Ol. ricini aa 3,0
Lanolini 22,0
Cerae flavae 7,0
Emplastri plumbi 60,0
M.D.S. Наружное
Пластырь накладывают на очаг на 3-4 дня с последующей ручной эпиляцией волос.
Процедуры повторяют до получения отрицательного анализа на грибы (Ж.В. Степанова).
Профилактика.Вещи, бывшие в употреблении у больных, дезинфицируют. При заболевании микроспорией осматривают всех членов семьи больного, а также имеющихся в доме животных 1 раз в неделю с помощью люминесцентной лампы на протяжении 1,5-2 мес. Регулярно осматривают детей в организованных коллективах (карантин 3-6 нед), проводят мероприятия по санитарному просвещению. Показана дву-кратная санитарно- противоэпидемическая обработка помещений (первичная и заключительная). Проводится дезинфекция постельных принадлежностей, одежды.
1 ... 9 10 11 12 13 14 15 16 ... 40