Материал: Кубанова А. А., Акимов В. Г. Издательство гэотармедиа Прототип Электронное издание на основе Кожные и венерические болезни

144
Эпидемиология.Грибы родаCandidaнередко попадают в организм в первые часы и дни жизни ребенка, а также внутриутробно. Возможность внутриутробного инфицирования плода подтверждается обнаружением грибов в околоплодной жидкости, плаценте, оболочках пуповины. В дальнейшем заражение новорожденных возможно при прохождении через родовые пути, со слизистой оболочки рта, с кожи соска при кормлении, с кожи рук при уходе. Возбудители кандидоза выделяются в среднем у каждого 3-го человека из кишечника, гениталий, бронхиального секрета (Ж.В. Степанова). Грибы родаCandidaмогут попадать в организм человека с предметов домашнего обихода, посуды, а также с пищей. Выявлено значительное обсеменение этими грибами сырого мяса, молочных продуктов, особенно творожных сырков, творога, сметаны, а также овощей и фруктов. Источником кандидозной инфекции, помимо носителей и больных кандидозом людей, могут быть домашние животные, особенно молодняк: телята, котята, жеребята, а также домашняя птица.
Патогенез.Весь родCandidaотносится к условно-патогенным грибам, поэтому в патогенезе кандидозной инфекции решающее значение принадлежит не столько возбудителю, сколько состоянию макроорганизма. Патогенность грибов также играет определенную роль в развитии заболевания. К факторам патогенности у грибов родаCandidaотносятся секреция протеолитических ферментов и гемолизинов, дерматонекро-тическая активность и адгезивность (способность прикрепляться к клеткам эпителия). Установлено, что штаммыCandida albicansусиливают свои патогенные свойства при различных изменениях гомеостаза макроорганизма. Активизации вирулентности условно-патогенных грибовCandidaспособствуют факторы окружающей среды (экзогенные), помогающие проникновению грибов в организм; эндогенные факторы, вызывающие снижение сопротивляемости микроорганизма; вирулентные свойства самих грибов, обеспечивающие их патогенность. Среди неблагоприятных факторов окружающей среды следует выделить температуру, способствующую потоотделению и мацерации кожи, воздействие на кожу и слизистые оболочки профессиональных вредностей (кислот, щелочей, цемента, растворителей), повышенное содержание в воздухе спор грибов на кондитерских производствах, в гидролизных цехах по синтезу белка; травмы кожи, особенно на консервных производствах, где сырье обсеменено этими грибами; нерациональный гигиенический режим.
Кандидозу подвержены работники кондитерской и консервной промышленности, у которых происходит мацерация кожи сахаристыми веществами и фруктовыми соками, а также щавелевой, яблочной, лимонной, молочной кислотами и щелочами. Вирулентность дрожжей повышается в хорошей питательной среде (у работников бань, купален, бассейнов, мойщиц пищевого блока). У домохозяек, продавцов также происходит мацерация кожи.
Эндогенные факторы еще более многочисленны. На первый план выступают иммунодефициты, болезни обмена (сахарный диабет, дис-протеинемии, язвенные колиты, дисбактериоз, ожирение). Заболеванию способствуют хронические инфекционные процессы, болезни системы крови, новообразования, микседема, тиреотоксикоз, болезнь
Иценко-Кушинга, вегетодистонии с повышенной потливостью, авитаминозы. У детей 1-го года жизни значительная роль в патогенезе канди-доза принадлежит снижению активности сывороточной фунгистазы крови, которая угнетает жизнедеятельность дрожжевой флоры, а также физиологической недостаточности слюноотделения и сниженной проти- водрожжевой активности лизоцима слюны. Развитию кандидоза у детей 1-го года жизни способствуют частые срыгивания с забросом кислого содержимого желудка в полость рта, что создает благоприятную среду для роста грибов родаCandida.

145
Применение антибиотиков, особенно широкого спектра действия, способствует дисбактериозу кишечника, что может обусловить возникновение тяжелых системных кандидозов. К таким же результатам может привести использование оральных противозачаточных средств, кортикостероидных гормонов, цитостатических препаратов
(иммуно-супрессантов), вызывающих гормональные сдвиги и снижение сопротивляемости организма. Вследствие этого увеличивается заболеваемость кандидозом не только кожи и слизистых оболочек, но и внутренних органов (системный кандидоз), особенно у детей и лиц пожилого возраста.
Клиническая картина.Многочисленные клинические варианты дрожжевых поражений разделяют на кандидозы поверхностные (канди-доз гладкой кожи и слизистых оболочек, кандидозные онихии и парони-хии) и системные, или висцеральные. Хронический генерализованный
(гранулематозный) кандидоз некоторые авторы считают промежуточной формой между поверхностным и висцеральным кандидозом. Отдельно выделяются кандидамикиды - вторичные аллергические сыпи.
Поверхностный кандидозвключает поражение гладкой кожи, слизистых оболочек, онихии и паронихии. Заболевание гладкой кожи чаще начинается с поражения крупных складок (интертригинозный канди-доз), где сначала формируются эритематозно-отечные очаги с везикулами, серопапулами, пустулами, эрозиями с мокнутием (рис. 40). Участки поражения имеют четкие фестончатые края, окаймленные подрытым венчиком отслаивающегося эпидермиса. Поверхность эрозий гладкая, блестящая, местами мацерированная с белесоватым налетом. По периферии основных очагов в результате аутоинокуляции рассеяны отдельно расположенные, ограниченные отечно-эритематозные пятна, се-ропапулы, везикулы, пустулы. При распространении воспаления с крупных складок на прилегающие участки возникает кандидоз гладкой кожи. Выделяют эритематоз- ную и везикулезную формы. Преобладание эритематозно-отечных очагов застойно- ливидной окраски с эрозивными участками, мок-нутием свойственно эритематоз-ной форме. Преобладание серопа пул, везикул, пузырей, пустул на фоне отечно-эритематозной, воспаленной кожи свойственно везикулезной форме кандидоза.

146
Рис. 40.Кандидоз гладкой кожи
Межпальцевые дрожжевые эрозиикистей или стоп между III и IV или IV и V пальцами кистей и/или стоп наблюдаются у детей школьного возраста и взрослых. В группу риска входят работники кондитерских производств или имеющие контакт с овощами и фруктами.
У них возникают очаги мацерации с отечно-застойной гиперемированной кожей, окаймленные подрытым отслоившимся ободком эпидермиса. По периферии основного очага наблюдаются отсевы в виде серопапул и везикул.
Кандидоз слизистых оболочек формируется в полости рта, на гениталиях. Клинические варианты процесса соответствуют особенностям локализации. Кандидоз слизистых оболочек полости рта (молочница) проявляется белесоватым «творожистым» налетом, крошковатой или легко снимающейся пленкой. После их удаления иногда выявляется эритема, в редких случаях - эрозивная поверхность. Поражение слизистой оболочки рта может сочетаться с поражением языка, углов рта, красной каймы губ, миндалин.
Кандидоз углов рта(кандидозная заеда) и кандидозный хейлит нередко сочетаются с дрожжевым поражением слизистой оболочки рта, кан-дидозным глосситом, но могут формироваться и самостоятельно. Процесс чаще возникает у детей и лиц пожилого возраста
(заниженный прикус). Глубокая складка в углах рта и постоянная мацерация этих участков кожи слюной у детей, жующих жевательную резинку, и сниженный прикус у лиц, имеющих зубные протезы, создают благоприятные условия для возникновения дрожжевой заеды.
Кожа в углах рта становится воспаленной, мацерированной, влажной, покрытой белым,

147 легко снимающимся налетом, после удаления которого обнажается красная гладкая эрозированная поверхность.
Дрожжевые паронихии и онихиичаще сочетаются с поражением гладкой кожи или слизистых оболочек, но возможно и изолированное поражение. Паронихии проявляются отеком, инфильтрацией, гиперемией валиков ногтя, отсутствием надногтевой кожицы
(эпонихиум). Околоногтевой валик как бы надвигается на поверхность ногтя. Нередко паро-нихии и онихии существуют одновременно. Внедрение грибов происходит с боковых участков околоногтевого валика, поэтому свободный край ногтя остается непораженным.
Боковые края ногтя деформируются: они как бы срезаны. Поверхность ногтя также деформируется, имеет неодинаковую толщину. В острой стадии заболевания процесс сопровождается болезненностью, иногда зудом.
Кандидозный вульвовагинит, баланит и баланопостит развиваются изолированно или вместе с другими формами кандидоза. У девочек вуль-виты и вульвовагиниты сочетаются с уретритом, у мальчиков возможны баланиты и баланопоститы. При развитии кандидозного вульвита или вульвовагинита появляются диффузные отечно- гиперемированные очаги с белым точечным крошковатым налетом. Налет легко удаляется, и под ним обнажается эрозивная поверхность с серозным или серозно-гемор-рагическим отделяемым. Заболевание сопровождается зудом и болезненностью, особенно выраженными при мочеиспускании.
Кандидамикиды- вторичные аллергические высыпания, свидетельствующие о значительной сенсибилизации к возбудителю и продуктам его жизнедеятельности. Они обычно появляются при нерациональном лечении основных очагов, а также при применении антибиотиков, кортико-стероидных гормонов, цитостатиков. Морфологически кандидамикиды полиморфны, как и все аллергиды. В большинстве случаев кандидамики- ды возникают в виде эритематозно-сквамозных отечных пятен или микровезикул, но возможны уртикарные и буллезные высыпания. Появлению кандидамикидов сопутствуют субфебрилитет, недомогание, усиление воспалительных явлений в основных очагах.
Кандидамикиды, или левуриды (от франц.levures- дрожжи), быстро исчезают при адекватной терапии.
Хронический генерализованный (гранулематозный) кандидозформируется в результате истощающих заболеваний у лиц с врожденным или приобретенным иммунодефицитом, тяжелыми эндокринными расстройствами. Переходу дрожжевой инфекции в хроническую форму способствуют лечение антибиотиками, длительное применение корти-костероидных гормонов, иммуносупрессоров.
На коже лица, волосистой части головы, туловище и конечностях возникают округлые, неправильных очертаний, гиперемированные и инфильтрированные шелушащиеся пятна, которые постепенно превращаются в гранулирующие бляшки. В углах рта появляются бородавчатые разрастания с массивными серозно-гнойными корками. На волосистой части головы, коже туловища и конечностей образуются бугристые узловатые вегетирующие разрастания с гнойным отделяемым, подсыхающим в слоистые, медового вида корки.
Подобные необычные проявления глубокого кандидоза объясняются присоединением стафилококковой инфекции. Хронический генерализованный гранулематозный кандидоз протекает тяжело, с анемией, астенизацией, субфебрилитетом, остеопо-розом длинных трубчатых костей, рецидивирующими бронхитами, пневмониями, желудочно-кишечными диспепсическими расстройствами. По разрешении процесса на гладкой коже остается рубцовая атрофия, а на волосистой части головы - стойкое облысение.

148 13.4.1. Кандидоз висцеральный (системный)
Случаи распространенных комбинированных кандидозов с поражением внутренних органов, с развитием дрожжевого сепсиса стали регистрировать во всех странах в связи с широким применением антибиотиков. Высказывают мнение, что в патогенезе висцеральных кандидозов имеет значение дисбактериоз с угнетением жизнедеятельности грамотрица-тельных палочек и кокков. В организме здорового человека антагонисты дрожжеподобных грибов родаCandidaсдерживают их развитие. Наибольшее значение в развитии дисбактериоза придают антибиотикам широкого спектра действия и особенно их комбинациям. Антибиотики нарушают витаминный баланс (например, подавляют жизнедеятельность кишечной палочки, принимающей активное участие в синтезе различных витаминов), а витаминная недостаточность способствует развитию кандидоза.
Возможно, антибиотики непосредственно стимулируют развитие дрожжеподобных грибов.
Определенную роль отводят кортикостероидам и цитостатикам, хотя механизм их действия, приводящий к кандидозу, изучен недостаточно. По-видимому, в патогенезе висцеральных кандидозов в одних случаях преобладает дисбактериоз, в других - витаминная недостаточность и т.д.
Клиника и течение.При висцеральных кандидозах наиболее часто поражены слизистые оболочки дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, мочеполовых органов.
Описаны дрожжевые поражения сердечно-сосудистой и нервной систем, почек, печени, селезенки, бронхов и легких (пневмония), мозговой ткани, мышцы сердца, кровеносных сосудов и других органов. Висцеральный кандидоз может привести к септическому состоянию, которое иногда возникает и без предшествующего поражения внутренних органов. Эти поражения, как правило, возникают у ослабленных и истощенных больных тяжелыми хроническими инфекциями или тяжелыми общими заболеваниями, а также при лечении таких больных антибиотиками, кортикостероидами или цито-статиками.
Специфических клинических симптомов висцеральных кандидозов нет или очень мало. О дрожжевом поражении внутренних органов следует думать тогда, когда заболевание принимает затяжное, вялое течение (пневмония, энтерит, колит, миокардит и др.), отмечается субфебрильная температура, неэффективны обычные методы лечения, состояние ухудшается при применении антибиотиков. Заподозрить вис-церальный кандидоз нередко помогает дрожжевое поражение видимых слизистых оболочек (особенно полости рта), ногтевых валиков и ногтевых пластинок, которое часто сопровождает поражения внутренних органов. Реже в этих случаях поражаются различные участки кожного покрова. Окончательно вопрос решается на основании результатов лабораторных исследований.
Диагностика.Кандидоз диагностируют путем обнаружения дрожже-подобных грибов в материале из очага поражения.
Лечение.При всех формах кандидоза следует прежде всего устранить факторы, способствующие возникновению заболевания. Лечение должно быть комплексным и включать противогрибковые препараты системного и наружного действия, общеукрепляющие средства, а также санитарно-гигиенические мероприятия. При поражении гладкой кожи и складок проводят общее лечение противокандидозными препаратами.
Из антимикотиков системного действия наиболее эффективным (и наиболее токсичным) остается амфотерицин В. Лечение начинают с внутривенного введения амфотерицина в дозе 100 ЕД/кг на 5% растворе глюкозы, затем дозу повышают до 250
ЕД/кг, а при хорошей переносимости - и выше, даже до 1000 ЕД/кг.

149
Дифлюкан (флюконазол) назначают взрослым по 400 мг/сут в 1-й день лечения и по
200 мг в последующие дни, детям - по 3-6 мг/(кг/сут).
Итроконазол дают взрослым по 100-200 мг ежедневно во время еды.
Пимафуцин - полиеновый антибиотик из группы макролидов. Применяется в таблетках по 100 мг 4 раза в день (от 10 дней до нескольких месяцев).
Анкотил (флуцитозин) назначают внутрь и внутривенно в суточной дозе 37,5-50 мг/кг
6 ч, суточная доза составляет 150-200 мг/кг.
Нистатин или леворин назначают внутрь в зависимости от возраста пациента: до 1 года
- 1-2 млн ЕД, от 1 до 3 лет - 2-4 млн ЕД в день, от 4 до 6 лет - 5 млн ЕД, после 7 лет и взрослым - 6-10 млн ЕД в течение 4 нед.Леворин из-за токсичности детям до 3 лет желательно не назначать.
Низорал применяется также с учетом возраста и массы тела: детям до 2 лет с массой тела до 20 кг - 25-30 кг/сут однократно, до 6 лет с массой тела 20-30 кг - 50 мг/сут и после
6 лет при массе тела 30-40 кг - 100 мг/сут.
Для местного лечения рекомендуют производные азоловых соединений - клотримазол, кетоконазол, миконазол, изоконазол и др. в виде кремов или мазей. Из наружных средств лечения также эффективны 5-10% или 20% растворы натрия тетрабората в глицерине, разведенный раствор Люголя*, бриллиантовая зелень или метиленовая синь (спиртовые растворы). Применяют также мази: 0,5-2% декаминовую, 0,05-1% нитрофуриленовую, нистатиновую или левориновую (в 1 г основы содержится 50 000 ЕД антибиотика). При острых воспалительных явлениях с мокнущими эрозивными высыпаниями необходимо до применения противодрожжевых средств назначить примочки 1% раствором танина, 0,25-
0,5% раствором нитрата серебра, 2-3% раствором натрия тетрабо-рата или гидрокарбоната с последующим использованием фукорцина, 1-2% спиртовых растворов анилиновых красителей, взбалтываемой взвеси с нистатином или леворином по прописи Ариевича:
Rp: Levorini 2,0
Zinci oxydi 15,0
Talci veneti 10,0
Glycerini 10,0 мл
Sol. ac. borici 2% 58 мл
M.D.S. Наружное
При мокнутии можно накладывать на очаги пасту Лассара пополам с левориновой, микогептиновой или другими противодрожжевыми мазями.
При поражении слизистых оболочек рта назначают взрослым 20%, детям 10% раствор тетрабората натрия (буры) в глицерине, 1-2% водные и спиртовые растворы анилиновых красителей. Можно применять лево-рин в таблетках для сосания, содержащих 250 000-500 000 ЕД антибиотика.

150
Кандидамикотические вульвовагиниты часто представляют трудности для лечения из- за склонности к рецидивам, особенно при предрасполагающих факторах (сахарный диабет, хронические заболевания половых органов, гипофункция половых желез).
Важными условиями успешного лечения любой формы кандидоза являются правильный гигиенический режим, рациональное питание с достаточным количеством овощей, фруктов, кисломолочных продуктов, прием витаминов группы В, аевита, аскорбиновой кислоты, микроэлементов, фосфора, железа, кальция.
Профилактикапредусматривает проведение санитарно-гигиенических мероприятий, выявление профессиональных дрожжевых поражений у работников овощных баз, кондитерских производств, в сельском хо-
* Rp: Iodi puri 5,0 Kalii iodati 10,0 Ag. destillatae 200 мл M.D.S. Раствор Люголя. Наружно зяйстве и быту. Профилактика кандидоза у детей заключается в выявлении и лечении дрожжевых поражений у беременных, кормящих матерей, сотрудников детских учреждений, родильных домов, детских больниц.
Своевременное выявление и лечение дрожжевых поражений, особенно слизистых оболочек полости рта, у детей и обслуживающего персонала является профилактикой массовых кандидозов в детских коллективах (молочница, заеда, дрожжевой дерматит новорожденных). У новорожденных предупреждение молочницы связано с санацией беременных и кормящих матерей, с недопущением к уходу за детьми лиц с дрожжевыми поражениями. Больных детей надо изолировать от здоровых. В профилактике кандидоза у детей большее значение придают рациональному питанию, гигиеническому уходу, дезинфекции предметов ухода и белья. Антибиотики и кортикостероиды следует применять совместно с витаминными препаратами, тщательно и регулярно следить за полостью рта, так как появление белых налетов часто бывает первым сигналом развития висцерального кандидоза.
Контроль за соблюдением технологии производства является мерой профилактики межпальцевых дрожжевых эрозий кистей у работников консервных и плодоовощных производств, где следует исключать мацерацию эпидермиса водой, кислотами, фруктовыми сиропами, проводить борьбу с травматизацией.
Лечение диабета и ожирения у лиц с нарушенным обменом веществ, заболеваний желудочно-кишечного тракта, вегетоневроза, общеукрепляющая терапия ослабленных больных, лиц, перенесших тяжелые инфекции, устранение нарушений витаминного баланса - все это является профилактикой поверхностного и системного кандидоза. Этим больным с целью профилактики кандидоза рекомендуют витамины, особенно группы В, а получающим большие дозы антибиотиков и кор-тикостероидов - нистатин.
13.4.2. Профилактика и меры борьбы с микозами
Значительная распространенность микозов стоп и гладкой кожи, особенно среди городского населения, объясняет необходимость проведения как общественных, так и личных мер профилактики этих заболеваний. Профилактика предполагает учет заболеваемости (среди разных групп населения, на различных производствах и т.п.), ее анализ, активное выявление и своевременное лечение больных, включая пациентов со стертыми формами болезни. Особому контролю подлежат работники