232 тяжелых случаях - транквилизаторы типа триоксазина, оксазепама (тазепам), диазепама. У тяжелобольных с торпидным течением дерматоза бывает выражена недостаточность функции надпочечников, и тогда рекомендуется введение глюкокорти-коидов парентерально в комплексе с детоксицирующими препаратами. Курс лечения кратковременный с последующим постепенным снижением дозы для предупреждения привыкания.
Ультрафиолетовые лучи (преимущественно УФВ), дают иммуносуп-рессивный эффект и тем самым способствуют клиническому улучшению. Используют и другие методы физиотерапии: фонофорез глюкокортико-идных препаратов, магнито- и лазеротерапию, массаж, аппликации парафина, озокерита, лечебные ванны. Местное лечение включает кера-топластические мази и кремы с нафталаном, ихтиолом, дегтем, жидкостью АСД
(антисептикум И.П. Дорогова, фракция ? 3), серой, дерматолом. В мази и кремы целесообразно добавлять 5-10% анестезина, 1% ментола, 1-3% фенола. К сожалению, традиционные противовоспалительные средства имеют резкий неприятный запах, пачкают и окрашивают одежду. Нафталан и деготь усиливают сухость кожи и повышают ее чувствительность к солнечным лучам, поэтому их применение рекомендуется ограничивать
5-7 днями.
При импетигинизации используют фукорцин и растворы других анилиновых красителей, борно-дегтярную мазь, 5-10% мази с линкоми-цином, гентамицином, фузидин- натрий в 50% димексиде. Мази и кремы, содержащие глюкокортикоидные препараты
(синафлан, флуцинар, эло-ком, адвантан, апулеин, фторокорт и др.), рекомендуется употреблять кратковременно в сочетании с другими кератопластическими препаратами из- за побочного действия и возможности активизации сапрофитиру-ющей кокковой флоры.
Фторированные глюкокортикоидные препараты при длительном применении вызывают дистрофические изменения кожи. Адвантан (метилпреднизолон), не содержащий фтора, в значительной мере лишен этого недостатка. Более показаны мази и кремы с глюкокортикоидными гормонами, содержащие антибиотики: геокор-тон, гиоксизон, оксикорт, целестодерм, синалар Н. У детей до 6 мес не следует применять топические глюкокортикостероиды, фторсодержа-щие кортикостероиды.
Арсенал средств, применяемых при атопическом дерматите и аллергических дерматозах, пополнился локальным ингибитором кальцинев-рина - пимекролимусом.
Препарат блокирует выделение цитокинов из активированных Т-лимфоцитов и тучных клеток путем ингибирования активности кальциневрин-фосфатазы. В отличие от глюкокортикоидов, он не действует на пролиферацию кератиноцитов, фибробластов и синтез коллагена, поэтому использование пимекролимуса в виде крема не вызывает атрофии кожи даже при длительном применении. Пемекроли-мус не оказывает системного действия, благодаря чему его можно длительно (до 1 года) применять у детей с 3 мес.
При ограниченном (локализованном) нейродермите показаны также обкалывание 2% раствором новокаина, 0,15% раствором метиленового синего с 2% раствором бенкаина или новокаина в смеси с пролонгато-ром - желатином или поливинилпирролидоном (Скрипкин
Ю.К., 1979), криомассаж жидким азотом, снегом угольной кислоты, аппликации димексида.
Санаторно-курортное лечение назначают после стихания острых воспалительных явлений, предпочтительно в летние месяцы. Рекомендуются курорты с серными, сероводородными, йодобромистыми, радоновыми источниками (Пятигорск, Сочи,
Мацеста, Белокуриха, Сергиевские воды и др.).
233
Профилактика.Неспецифическое десенсибилизирующее и детокси-кационное действие оказывает правильная диета, которая разрабатывается для каждого больного индивидуально с учетом переносимости тех или иных продуктов. В рационе ограничивают копчености, консервы, сладости, поваренную соль, цитрусовые, шоколад, мед, яйца, мороженое. С целью предупреждения рецидивов и продления ремиссии рекомендуется соблюдение элементарных правил санитарии и гигиены, а также длительное повторное пребывание в летние месяцы на юге.
1 ... 19 20 21 22 23 24 25 26 ... 40
18.7. Крапивница
Дерматоз, проявляющийся мономорфной уртикарной зудящей сыпью, называют крапивницей. Выделяют острую (в том числе острый ограниченный отек Квинке), хроническую рецидивирующую, стойкую папулезную хроническую и солнечную крапивницу.
Патогенез.Общим патогенетическим звеном для всех клинических разновидностей крапивницы являются повышенная проницаемость сосудов микроциркуляторного русла и острое развитие отека вокруг этих сосудов.
В основе развития волдырной реакции при крапивнице лежит гиперчувствительность немедленно-замедленного типа, обусловленная высокой концентрацией биологически активных веществ (серотонин, ацетилхолин, брадикинин, интерлейкины, простагландины), потенцирующие действие гистамина. Таким образом, крапивница представляет собой полиэтиологический токсико-аллергический дерматоз. Известны неаллергические формы хронической крапивницы, возникающей вследствие диспротеинемии с избыточным накоплением внутриклеточных протеиназ. В этих случаях развиваются аутоагрессивные процессы вследствие патологического состояния иммунной системы, когда при реакции патологических антител и антигенов образуются агрессивные циркулирующие иммунные комплексы, вызывающие сосудистую реакцию, сходную с реакцией на гистамин.
Поскольку у больных крапивницей изменено содержание сывороточных иммуноглобулинов с гиперпродукцией IgE и недостаточностью IgA, развитие крапивницы не всегда связано с повышенным выделением гистамина.
Формы болезни, возникающие при воздействии брадикинина, серо-тонина и других пептидов, не поддаются лечению антигистаминными препаратами. К этой же группе относится холодовая крапивница, обусловленная избыточным выделением криоглобулинов при охлаждении. Примером влияния вегетативных дистоний на формирование уртикарных эффлоресценций является холинергическая крапивница. В этих случаях увеличена выработка ацетилхолина, который вызывает сосудистую реакцию, сходную с реакцией на гистамин. Патогенетически значимы также сопутствующие заболевания (хроническая очаговая инфекция, глистные инвазии, семейная атопия, дискинезия желчных путей, желудочно-кишечные нарушения, лекарственная аллергия).
Клиническая картина.Острая крапивница возникает бурно, внезапно, в виде обильных уртикарных высыпаний на туловище, верхних и нижних конечностях. Волдыри представляют собой плотное возвышенное образование с острым отеком сосочкового слоя дермы, насыщенно-розового цвета с перламутровым оттенком, сопровождаются выраженным зудом (рис. 70). Если волдырей много, они сливаются в обширные очаги с неровными полициклическими краями. При этом возможны субфебрилитет с ознобом
(крапивная лихорадка), желудочно-кишечные расстройства, дискинезия желчных путей, невротические состояния. Элементы сыпи могут возникать на слизистых оболочках
234 полости рта, где они сопровождаются отеком, затрудняющим дыхание и глотание. Острая крапивница сохраняется несколько дней.
Острый ограниченный отек Квинке(син.: гигантская крапивница, ангио- невротический отек) - внезапное развитие ограниченного отека кожи (слизистой оболочки) и подкожной жировой клетчатки лица (губы, щеки, веки и др.) или половых органов. Кожа становится плотно-эластической на ощупь, белого, реже розового цвета. Субъективные ощущения обычно отсутствуют, реже наблюдаются жжение и зуд. Через несколько часов или через 1-2 дня отек спадает, но в дальнейшем возможен рецидив. Отек Квинке иногда сочетается с обычной крапивницей. При отеке глазниц возможны отклонения глазного яблока в медиальном направлении, снижение остроты зрения. Особенно опасен отек гортани или глотки, так как может привести к стенозу и асфиксии.
Дифференциальная диагностика проводится с лимфостазом, рецидивирующей рожей, синдромом
Рис. 70.Крапивница
235
Мелькерсона-Розенталя, от которых отек Квинке отличается острым началом, кратковременным существованием и бесследным разрешением. Детская крапивница по клинической картине, патогенезу, течению аналогична детской почесухе (строфулюсу).
При хронической рецидивирующей крапивнице высыпания менее обильные, менее отечные волдыри появляются волнообразно в течение нескольких лет. Рецидивы чередуются с ремиссиями различной длительности. Во время уртикарных высыпаний возможны головная боль, слабость, субфебрильная температура тела, желудочный дискомфорт, артралгии, невротические явления. В крови отмечаются эозинофилия и тромбоцитопения.
Стойкая папулезная хроническая крапивница обычно трансформируется из хронической рецидивирующей вследствие присоединения к межтканевому отеку полиморфной клеточной инфильтрации в дерме, состоящей в основном из лимфоцитов.
Узелковые элементы имеют зас-тойно-эритематозный цвет, плотноватую или плотноэластическую консистенцию, располагаются преимущественно на разгибательных поверхностях конечностей. Заболевание наблюдается чаще у женщин. По мнению многих авторов, стойкую папулезную крапивницу следует рассматривать как разновидность почесухи.
Диагностикакрапивницы основывается на первичном морфологическом элементе - волдыре. Диагноз подтверждает яркий уртикарный красный дермографизм.
Дифференциальную диагностику проводят с лекарственной токсидермией, строфулюсом, отеком Квинке. Достаточно сложно дифференцировать крапивницу с укусами насекомых
(комары, блохи, клопы и т.д.), так как нередко на местах укусов возникают типичные уртикарные высыпания. Очень важно учитывать сезонность появления сыпи, ее расположение, санитарное состояние жилища или детского учреждения. При герпетиформном дерматозе Дюринга, помимо волдырей, выявляются пузыри и пузырьки, в содержимом которых содержится много эозинофилов, а также гиперчувствительность к препаратам йода.
Лечение.При всех клинических вариантах крапивницы лечение начинают с упорядочения режима питания, исключения возможных аллергизирующих факторов. При острой крапивнице для уменьшения проницаемости сосудов и повышения тонуса капилляров назначают кальция хлорид, кальция глюконат с антигистаминным препаратом
(супрастин, тавегил, задитен, циметидин, бикарфен, фенкарол) и аско-рутином. Полезно применение 10-15% раствора магния сульфата внутрь по 10-15 мл 3-4 раза в сутки до получения слабительного эффекта. Эффективны антигистаминные препараты нового поколения: кес-тин, зиртек по 10 мг 1-2 раза в день в течение 10 дней.
Местно назначают взбалтываемые взвеси с ментолом, анестезином, гидрокортизоном с последующим наложением фторированных глюко-кортикоидных мазей и кремов, гель фенистил.
При отеке Квинке с нарушением общего состояния подкожно вводят по 0,5-1 мл 0,1% раствора адреналина гидрохлорида. При вовлечении в процесс слизистых оболочек рта, носа, гортани с явлениями удушья назначают парентерально кортикостероидные гормоны, антигиста-минные препараты с 10 мл 10% раствора кальция хлорида внутривенно.
Показаны мочегонные средства - 1 % раствор фуросемида по 2 мл внутривенно или лазикс.
236
При хронической крапивнице особое внимание следует уделить диете, режиму, состоянию нервной системы, желудочно-кишечного тракта, выявлению и санации очагов хронической инфекции.
С целью детоксикации применяют гемосорбцию или энтеросорб-цию. Рекомендуется введение 10 мл 30% раствора натрия тиосульфата внутривенно ежедневно или через день
(10-15 вливаний) в комплексе с приемом антигистаминных препаратов внутрь. При тяжелых формах болезни наряду с экстракорпоральной детоксикацией применяют глю- кокортикоидные гормоны (преднизолон внутрь по 10-15 мг/сут в течение 3-7 дней), дипроспан по 1 мл. При холинергической крапивнице благоприятное действие оказывают экстракт красавки, беллоид, белла-таминал, атропина сульфат.
При всех формах крапивницы показаны витамины: аскорбиновая, никотиновая кислоты, рибофлавин, кальция пантотенат и пангамат, пиридоксальфосфат, цианокобаламин, дипромоний, токоферола ацетат. При запорах и дисбактериозе используют слабительные средства, биологические препараты: колибактерин, бифидумбактерин, лактобакте-рин, бификол, бактисубтил и др.
Местное лечение не имеет существенного значения. Применяют растворы, взбалтываемые смеси со спиртом и водой, реже масляные взбалтываемые смеси, мази, линименты с введением противозудных, противовоспалительных средств типа пармидиновой, индометацино-вой, бутадионовой мазей, линина, мазей и кремов с кортикостероидны-ми гормонами, гель фенистил.
18.8. Почесуха
Различают детскую почесуху(prurigo
infantum,
seu
strophulus),почесуху взрослых(prurigo adultorum)и узловатую почесуху(prurigo nodosum).
18.8.1. Детская почесуха (строфулюс, папулезная крапивница)
Клинический симптомокомплекс, развивающийся на фоне конституционально измененной реактивности, проявляющийся аллергическим воспалительным процессом в коже и слизистых оболочках.
Патогенез.В формировании процесса большое значение имеет фер-ментопатия желудочно-кишечного тракта, в связи с чем у детей рано возникает сенсибилизация к пищевым продуктам: у детей грудного возраста - к белку коровьего молока, а у детей 2-3 лет - к яйцам, шоколаду, цитрусовым, землянике, клубнике, некоторым сортам рыбы и другим продуктам и лекарственным веществам. Из-за ферментной патологии сенсибилизация сочетается с аутоинтоксикацией из кишечника.
Клиническая картина.Помимо зуда, сопровождающегося экскориациями на коже лица, туловища и конечностей, возникают обильные диссеминированные эритематозно- сквамозные, папуло-везикулезные и уртикарно-розеолезные высыпания.
На разгибательной поверхности верхних и нижних конечностей в большом количестве располагаются папуло-везикулезные элементы, быстро покрывающиеся серозными корками. У многих детей после исключения из рациона продуктов, к которым развилась аллергия, почесуха исчезает, но иногда она трансформируется в пруригинозную экзему либо в атопический дерматит. Предвестниками торпидного течения и превращения детской почесухи во взрослую разновидность или атопический дерматит являются белый дермографизм, отсутствие подошвенного и ослабление брюшного рефлекса, невротическое