218
Рис. 63.Фиксированная эритема
Рис. 64.Нередкая локализация фиксированной эритемы на половом члене
219
Рис. 65.Токсидермия по типу васкулита
Механизм аллергических реакций обычно опосредуется IgE, но возможна активация комплемента иммунными комплексами и дегрануля-ция тучных клеток фрагментами комплемента С3а и С5а. С участием IgE обычно протекают реакции, запускаемые антибиотиками, особенно пенициллинового ряда; с участием комплемента - при введении иммуноглобулинов, а также пенициллина. Если механизм реализуется через IgE, то крапивница у ранее сенсибилизированного больного проявляется в течение нескольких минут после введения препарата. При реализации через иммунокомплексные аллергические реакции возникают через 12-36 ч у сенсибилизированных больных.
Сенсибилизация обычно развивается в сроки от 7 до 21 дня, так что крапивница может наблюдаться как во время лечения, так и после отмены препарата, ответственного за развитие гиперчувствительности.
Препараты, вызывающие крапивницу, отек Квинке и анафилактический шок, относятся к разным группам.
Это антибиотики
(пенициллин, бензилпенициллин, феноксиметилпенициллин, ампициллин, амоксициллин, цефалоспорины), цитостатики
(фторурацил, блеомицин, даунорубицин), иммуномодуляторы (левамизол), вакцины
(иммуноглобулин, лошадиная сыворотка), антиаритмические средства (амиодарон).
Токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла)- тяжелейшая разновидность токсидермии, в патогенезе которой важную роль играют аутоиммунные механизмы.
Причиной чаще являются сульфаниламидные препараты, особенно пролонгированного действия, реже антибиотики (пенициллин, стрептомицин, тетрациклин, олеандомицин) и производные пиразолона (амидопирин, бутадион, антипирин, анальгин). Единичные случаи развития эпидермального некролиза описаны после инъекций гамма-глобулина и противостолбнячной сыворотки, а также при использовании недоброкачественных продуктов питания.
220
Заболевание начинается внезапно, через несколько часов или дней после приема лекарственного средства. На коже появляются эритема-тозные или уртикарные элементы, затем почти одновременно на них возникают крупные пузыри, при надавливании на которые их площадь увеличивается вплоть до 10-15 см в диаметре. Буллезные элементы могут локализоваться и на слизистых оболочках рта, носа, конъюнктиве, половых органов, напоминая синдром Стивенса-Джонсона. Общее состояние на этой начальной фазе болезни остается относительно удовлетворительным, но отмечаются общая слабость, артралгии, диарея. В течение 2-5 дней тяжесть клинических проявлений нарастает, температура повышается до 38-39 °C, больные в прострации, почти в коматозном состоянии. На коже появляются новые элементы в виде болезненных гиперемических или более темных, почти коричневых пятен размером от точечных геморрагических элементов до крупных бляшек.
Основной симптом эпидермального некролиза - массивное отслоение эпидермиса.
Симптом Никольского положительный. На больших пространствах кожного покрова отслоившийся эпидермис сначала держится в виде сморщенной пленки, затем легко смещается, оставляя болезненные кровоточащие эрозии. Эпидермис отслаивается не одновременно на всей поверхности кожного покрова, а отдельными участками. При нарастании тяжести клинической картины летальный исход наступает в течение 3-5 дней после начала заболевания, хотя описаны случаи выздоровления.
Диагностикалекарственной аллергии далеко не всегда проста, в связи с чем тщательно собранный анамнез приобретает особое значение. Следует выяснить, отмечал ли пациент сходные симптомы ранее, после приема каких-либо лекарств? Какие профессиональные факторы могли стать причиной такой реакции? С чем сам больной связывает свое заболевание? Многие больные не считают медикаментами средства, которые они давно принимают (капли в нос или в глаза, контрацептивы). В перечень лекарств больные обычно не включают препараты, прием которых закончился 1-2 нед тому назад. Следует иметь в виду возможность перекрестной аллергической реакции: некоторые диуретики (фуросе- мид, тиазид) - с сульфаниламидами; пенициллин - с полусинтетическими антибиотиками, отличающимися от исходного препарата боковыми цепями.
Аллергические тесты имеют ограниченную достоверность: истинным аллергеном часто является неизвестный метаболит, а не нативный препарат. Тест может указать на аллергию, если его принцип адекватен иммунному механизму. Например, внутрикожный тест непригоден для обнаружения цитотоксических антител. Непосредственно после аллергической реакции тест может быть отрицательным (истощение антител), а затем титр нарастает. Тесты могут быть как ложноотрицательными, так и ложноположительными: например, после курса лечения пенициллином часто выявляют гемагглютинирующие антитела без признаков гемолитического процесса. Провокационные пробы с лекарственными средствами связаны с опасностью тяжелых аллергических реакций, так как летальные реакции возможны от самых незначительных доз подозреваемого препарата.
Подъязычные, внутрикожные, внутримышечные тесты с постепенным повышением дозы лекарства может проводить врач-аллерголог только в условиях стационара. Кожные тесты служат исключительно для обнаружения аллергии замедленного типа. Их достоверность низка из-за того, что причиной развившейся гиперчувствительности нередко бывает не сам препарат, а его метаболиты.
Лабораторные тесты:реакция дегрануляции базофилов, гемагглюти-нация
(агглютинация сывороткой больного эритроцитов, нагруженных аллергеном), обнаружение преципитинов, иммуноглобулины IgE, IgG, IgM, торможение миграции лейкоцитов, реакция бласттрансформации лимфоцтов и др. могут быть как ложноположительными, так и ложноот-рицательными. Лабораторная диагностика осложняется еще и тем, что антиген-
221 специфические IgE можно определять только к нескольким видам медикаментов: антибиотикам, инсулину и некоторым другим высокомолекулярным соединениям.
Отсутствие специфических IgE к препарату не исключает аллергической реакции на его введение.
Подтверждением диагноза лекарственной токсидермии служит ее ослабление или исчезновение после прекращения приема подозреваемого лекарства. Этот признак также имеет относительную ценность, так как кожные высыпания могут долго сохраняться и после отмены препарата.
Дифференциальная диагностикаиз-за полиморфизма лекарственных сыпей проводится со многими дерматозами и рядом инфекционных заболеваний - с корью, скарлатиной, краснухой, ветряной оспой.
Розеолоподобная токсидермия отличается от розеолезных сифили-дов зудом и шелушением, от розового лишая Жибера - отсутствием «материнского пятна», овальных пятнистых высыпаний в виде медальонов, обильными высыпаниями на лице и конечностях, связью с приемом лекарственного средства, от болезни кошачьих царапин (фелиноза) - отсутствием характерного для него регионарного лимфаденита, от пятнистого псориаза - отсутствием симптомов стеаринового пятна, терминальной пленки и кровяной росы.
Папулезную токсидермию дифференцируют с красным плоским лишаем, псориазом, псориазиформным сифилидом.
Дисгидротическая (везикулезная) токсидермия, особенно на кистях, клинически не отличается от эпидермофитидов при эпидермофитии стоп, от аллергического дерматита или экземы. Лишь исключение этих заболеваний и установление связи с предшествующим приемом лекарственных препаратов поможет установить правильный диагноз.
Буллезная токсидермия может быть похожа на многоформную экссу-дативную эритему. Однако преимущественная локализация на кистях и стопах, отсутствие указаний на предшествующий прием лекарств, возникновение высыпаний на фоне простудного заболевания, сезонность рецидивов свидетельствуют в пользу многоформной экссудативной эритемы.
Лечениеследует начинать с отмены лекарств - возможной причины патологического процесса. Больному назначают щадящую диету, обильное питье, энтеросорбенты
(энтеросорбент СКН по 10 г 3 раза в сутки или карболонг по 5-10 г 3 раза в сутки в промежутках между приемами пищи или лечебных средств; полифепан в виде гранул или пасты по 1 столовой ложке 3-4 раза в день). При нормальном артериальном давлении можно назначить средства, повышающие диурез, если есть уверенность, что гидрохлортиазид или фуросемид не были причиной аллергической реакции или не вызовут перекрестную аллергию. Внутрь дают антигис-таминные препараты, внутримышечно вводят 10% раствор глюконата кальция по 10 мл ежедневно или чередуя с 30% раствором тиосульфата натрия по 10 мл внутривенно. Полезны внутривенные введения реопо-лиглюкина. При общих явлениях (повышение температуры тела, артрал-гии, затруднения дыхания) назначают кортикостероиды внутрь или парентерально. Дозы зависят от тяжести клинических проявлений, но не менее 30-35 мг/сут в пересчете на преднизолон.
При первых признаках анафилактического шока подкожно или внутримышечно вводят
0,3-0,5 мл 0,1% раствора адреналина (шприц с адреналином иметь наготове!). В тяжелых случаях вводят адреналин внутривенно медленно в изотоническом растворе глюкозы или
222 хлорида натрия. Эуфиллин применяют внутривенно в дозе 5-10 мл 2,4% раствора (0,24-0,48 г) в 10-20 мл 20-40% раствора глюкозы в течение 4-6 мин или в 500 мл 5% раствора глюкозы капельно в течение 2 ч.
При подозрении на возможность аллергической реакции избегать парентерального введения лекарств, особенно внутривенного.
Лечение токсического эпидермолиза (синдрома Лайелла) направлено на поддержание водно-электролитного и белкового баланса в условиях реанимационного отделения.
Внутривенно вводят до 2 л жидкости в сутки: реополиглюкин, плазму, альбумин, изотонический раствор хлорида натрия, 100-200 мл 1% раствора хлорида кальция, анаболические стероиды. Дозы глюкокортикоидов достигают 1000 мг/сут по преднизо- лону, вводят гепарин подкожно по 100-200 ЕД/кг ежедневно.
Больной должен находиться под согревающим каркасом, 2-3 раза в сутки ему нужно менять нательное и постельное белье на стерильное, обрабатывать слизистые оболочки
(фурацилин, перманганат калия, цинковые капли), смазывать эрозии водными растворами анилиновых красителей.
Прогноз зависит от своевременной госпитализации и адекватности лечения.
1 ... 18 19 20 21 22 23 24 25 ... 40
18.5. Многоформная экссудативная эритема Многоформная экссудативная эритема
(erythema exudativum multiforme)развивается остро с полиморфными высыпаниями на коже и слизистых оболочках. Заболевание имеет циклическое течение и склонность к рецидивам, преимущественно весной и осенью.
Помимо классической формы заболевания, термином «многоформная экссудативная эритема» обозначают и клинически сходные с ним высыпания, развивающиеся в качестве симптома непереносимости того или иного лекарственного средства, а также сыпи, возникающие по типу аллергидов при некоторых инфекционных болезнях. В связи с этим различают инфекционно-аллергическую (идиопатическую) и токси-ко-аллергическую
(симптоматическую) формы многоформной экссуда-тивной эритемы. Выделяют легкую форму с исключительным поражением кожи и тяжелую форму с поражением слизистой оболочки, тяжелыми общими симптомами и возможным переходом в синдром Лайелла.
Многоформная экссудативная эритема встречается в основном у лиц молодого и среднего возраста обоего пола.
Этиология и патогенезинфекционно-аллергической формы окончательно не установлены. В патогенезе этого заболевания определенное значение имеют фокальная инфекция, которая выявляется примерно у 70% больных (хронический тонзиллит, гайморит, пульпит, хронический аппендицит и др.), вирусы герпеса, прием лекарственных средств. Во время рецидивов у больных наблюдаются подавление факторов естественной резистентности организма, снижение Т-клеточного иммунитета, значительное уменьшение числа розеткообразующих нейтрофилов и увеличение циркулирующих в периферической крови В-лимфоцитов. Это свидетельствует о том, что у больных с инфекционно- аллергичес-кой формой экссудативной эритемы имеется циклический, обратимый, преимущественно весенне-осенний нейтрофильный и Т-клеточный иммунодефицит.
223
Пусковыми факторами при токсико-аллергической форме чаще являются лекарственные средства: сульфаниламиды, амидопирин, барбитураты, тетрациклин и др.
Не исключена роль алиментарного фактора и аутоиммунных процессов.
Клиническая картина.Инфекционно-аллергическая экссудативная эритема обычно начинается остро: возникают головная боль, недомогание, часто боли в горле, мышцах, суставах. Через 1-2 дня появляются высыпания на коже конечностей, особенно кистей и стоп, слизистой оболочке рта, красной кайме губ и гениталиях. Высыпания могут появиться только на коже или только во рту. Слизистая оболочка рта поражается примерно у трети больных; изолированное поражение рта наблюдается приблизительно у 5% больных. Через
2-5 дней после появления высыпаний общие явления проходят, лихорадка и недомогание иногда держатся 2-3 нед.
Отечные, резко ограниченные пятна или плоские папулы розово-красного цвета быстро увеличиваются до 2-3 см. Центральная часть высыпаний слегка западает и приобретает синюшный оттенок, а периферическая часть сохраняет розово-красный цвет. В центральной части элементов могут возникнуть пузыри, наполнен -ные серозным, реже геморрагическим содержимым (рис. 66). Пузыри могут появиться и на неизмененной коже.
Субъективно отмечаются жжение, редко зуд.
Клиническая картина экссуда-тивной эритемы на слизистой оболочоболочке рта более монотонна, чем на коже, но и значительно тяжелее. Высыпания чаще локализуются на губах, в преддверии рта, на щеках и нёбе. Внезапно появляется разлитая или ограниченная отечная эритема. Спустя 1-2 дня на этом фоне образуются пузыри, которые существуют 2-
3 дня, затем вскрываются и на их месте образуются очень болезненные эрозии, которые могут сливаться в сплошные эрозивные участки, иногда захватывающие всю слизистую оболочку рта и губы (рис. 67). Эрозии могут покрываться желтовато-серым налетом, при снятии которого легко возникает кровотечение. Симптом Никольского отрицательный. У одних больных возникает обширное поражение слизистой оболочки рта, а у других приступ экссудативной эритемы сопровождается лишь единичными ограниченными малоболезненными эритематозными или эритематозно-буллезными высыпаниями. На губах на поверхности эрозий образуются разной толщины кровянистые корки, которые значительно затрудняют открывание рта. В случае присоединения вторичной инфекции корки приобретают грязно-серый цвет.
224
Рис. 66.Многоформная экссудативная эритема
Рис. 67.Высыпания на слизистых при многоформной экссудативной эритеме
При распространенном поражении рта вследствие резкой болезненности, обильного отделяемого с поверхности эрозий, слюнотечения, невозможности открыть рот бывает затруднена речь, становится невозможным прием даже жидкой пищи, что истощает и ослабляет больного. Плохое гигиеническое состояние рта, кариозные зубы, пародонтит отягощают процесс. Через 10-15 дней высыпания на коже начинают разрешаться и на 15-
225 25-й день исчезают. На слизистой оболочке полости рта разрешение высыпаний происходит в течение 4-6 нед.
Экссудативная эритема рецидивирует чаще весной и осенью. В редких случаях высыпания рецидивируют почти непрерывно в течение нескольких месяцев и даже лет.
Высыпания могут быть распространенными или фиксированными. При распространенных высыпаниях на коже почти у всех больных поражается слизистая оболочка рта. Если процесс фиксирован, то при рецидивах болезни высыпания обязательно возникают в местах, где они уже появлялись при предыдущем приступе болезни, но одновременно могут появиться и на других участках. Слизистая оболочка рта - наиболее частая локализация фиксированной токсико-аллергической формы экс-судативной эритемы, причиной которой обычно является повышенная чувствительность к лекарственным средствам. Пузыри нередко возникают на внешне не измененном фоне, эрозии на их месте заживают медленно. Иногда воспалительные явления присоединяются лишь после вскрытия пузырей. Поражение полости рта при фиксированной форме чаще всего сочетается с высыпаниями на гениталиях и вокруг ануса.
Токсико-аллергической форме экссудативной эритемы не свойственна сезонность рецидивов. Иногда лихорадка может сопровождать появление высыпаний при распространенной форме заболевания.
Возникновение и частота рецидивов токсико-аллергической экссу-дативной эритемы зависят от контакта больного с этиологическим фактором. Причинно значимый фактор и состояние иммунной системы организма определяют длительность и тяжесть рецидивов.
Диагностика.Высыпания при многоформной экссудативной эритеме в виде кокардообразных элементов, в центре которых образуются пузыри и везикулы, а по их разрешении остается периферический валик («симптом мишени»), не представляют трудностей для диагностики. При изолированном поражении слизистой оболочки рта диагностика экссудативной эритемы затруднена из-за сходства с рядом заболеваний.
В отличие от пузырчатки при экссудативной эритеме отмечается быстрое начало с быстрой динамикой высыпаний, некоторое время сохраняются пузыри на воспаленном фоне, симптом Никольского отрицательный, в мазках-отпечатках нет акантолитических клеток. Острое начало, большая выраженность воспалительных явлений, цикличность течения помогают дифференцировать эритему с доброкачественной неакантолитической пузырчаткой слизистой оболочки рта.
Ограниченные формы экссудативной эритемы могут быть сходны с сифилитическими папулами, но в основании последних всегда имеется инфильтрация; гиперемия вокруг папул, в том числе эрозированных, имеет вид резко отграниченного от здоровой слизистой оболочки узкого ободка. В материале, взятом при соскобе с поверхности сифилитических папул, легко обнаруживаются бледные трепонемы; РПГА, РИТ и РИФ при вторичном сифилисе положительные.
Синдром Стивенса-Джонсонапредставляет собой тяжелейший вариант экссудативной эритемы со значительным нарушением общего состояния. Процесс начинается с высокой лихорадки, которая долго сохраняется и после появления сыпи. Наряду с типичными для экссуда-тивной эритемы высыпаниями на коже и слизистых оболочках на фоне тяжелого общего состояния на губах, языке, мягком и твердом нёбе, задней стенке зева, дужках, иногда в гортани, на коже появляются пузыри. Образующиеся после их вскрытия эрозии