362 консистенция люпом мягкая. На фоне образующегося атрофического рубца при туберкулезной волчанке часто формируются новые люпомы, нет фокусной ячеистости и правильных фестончатых границ. Язвы, образующиеся при распаде люпом, имеют неровные и мягкие края. Решающее значение при диагностике третичного сифилиса имеют результаты РИФ и РИБТ, а также пробного лечения.
27.8. Сифилис нервной системы
Поражение нервной системы возможно в любом периоде сифилиса, оно проявляется в разных клинических формах. В первые 5 лет после заражения развивается ранний сифилис нервной системы. В более поздние сроки формируются поздние формы нейросифилиса.К раннему нейросифилису относят воспалительные изменения мезенхимы (оболочек и сосудов мозга), к позднему - преимущественно дегенеративные поражения нервной паренхимы, т.е. нервных клеток, волокон и глии.Среди клинических форм раннего сифилиса нервной системы наибольшее значение имеет менингит, иногда с поражением черепных нервов. Выделяют острый генерализованный сифилитический менингит; сифилитический менингоневрит (базальный менингит), сочетающийся с невритом зрительных нервов, заканчивающийся их атрофией и слепотой и невритом слуховых нервов; скрытый сифилитический менингит. Существуют также сосудистые формы нейросифилиса (ранний и поздний менинговаскулярный сифилис). К поздним формам нейросифи-лиса, помимо позднего менинговаскулярного сифилиса, относят сифилис сосудов головного мозга, гуммы мозга, поздний скрытый сифилитический менингит, сухотку спинного мозга(tabes dorsalis)и прогрессивный паралич.
Основной формой мезенхимного нейросифилиса в настоящее время является поздний менинговаскулярный(lues meningovascularis)или чисто васкулярный нейросифилис с преимущественным поражением сосудов головного мозга(lues cerebri)или головного и спинного мозга(lues cerebrospinalis).
Вследствие воспаления оболочек головного мозга, обычно хронического, могут наблюдаться нерезкая головная боль, головокружение, шум в ушах. Однако основная клиническая симптоматика связана с поражением различных сосудов головного или спинного мозга, в которых откладывается специфический инфильтрат. Вследствие этого возможно нарушение двигательной сферы (парезы, редко параличи), чувствительной сферы (парестезии, нарушения тактильной, температурной чувствительности и др.), речи, психической деятельности. В этих случаях нередко приходится проводить дифференциальную диагностику с гипертоническим кризом у больных атеросклерозом.
Для диагностики сифилитического поражения сосудов могут иметь значение относительно молодой возраст больных (хотя гипертонические кризы иногда также наблюдаются в молодом возрасте), нормальное артериальное давление, чаще доброкачественное начало заболевания, ремиссии, наступающие и без лечения, «разбросанность» симптомов
(например, парез правой стопы, парестезия в области левого предплечья, смазанность речи и др.), результаты серологических исследований (особенно РИФ) и, наконец, пробное противосифилитическое лечение.
Поздние формы сифилитического поражения сосудов в настоящее время наблюдаются более чем в 70% случаев позднего сифилиса нервной системы. Их своевременная диагностика имеет большое значение, так как правильный диагноз меняет прогноз в благоприятную сторону (сифилитическое поражение сосудов в большинстве случаев
363 хорошо поддается специфическому лечению, которое приводит к полному или почти полному восстановлению функции пораженного участка).
Основными формами при поражении вещества мозга (паренхиматозный нейросифилис) являются сухотка спинного мозга и прогрессивный паралич.В настоящее время сухотка спинного мозга стала малосимп-томной, субъективные нарушения нередко отсутствуют (табетические боли, кризы, парестезии, нарушения функции тазовых органов не наблюдаются), поэтому такие больные редко самостоятельно обращаются к врачу. Как правило, их выявляют случайно при осмотре невропатологом.
У части больных серологические реакции в крови могут быть отрицательными. Из клинических симптомов в диагностике табеса большое значение имеют зрачковые расстройства (миоз, мидриаз, анизокория и особенно патогномоничный симптом Аргайла-
Робертсо-на), выпадение коленных и ахилловых рефлексов, пошатывание в позе Ромберга, костно-воздушная диссоциация, трофические расстройства, холодовая гиперестезия в области спины, болевая гиперестезия в области груди и др. Однако большинство этих симптомов не беспокоит больных и не сказывается на функции органов. Прогрессивный паралич диагностируют, больных ставят на учет и лечат в основном психиатры. Однако иногда, особенно на начальных стадиях заболевания, больные могут посещать венеролога
(в основном те, кто давно и плохо лечился по поводу сифилиса).
Сифилитическая этиология всегда подтверждается резко положительными результатами РИФ и РПГА.
При ранних и поздних формах нейросифилиса могут обнаруживаться патологические изменения спинномозговой жидкости: повышения количества лимфоцитов, уровня белка - увеличение содержания глобулинов. При исследовании спинномозговой жидкости используют реакции Ноне-Апельта, Панди, Вейхбродта, учитывают изменение кривой реакции Ланге с коллоидным золотом по паралитическому типу.
К начальным клиническим симптомам заболевания относят изменения личности больного (неоправданное изменение характера, поведения, отношения к окружающим), ухудшение (провалы) памяти, нарушения речи, почерка, счета и др.
1 ... 29 30 31 32 33 34 35 36 ... 40
27.9. Поражение костей и суставов при сифилисе При сифилисе возможны периоститы, оститы и остеомиелиты.Они бывают ограниченными или распространенными. Это относительное подразделение, так как обычно они сочетаются (например, остит почти всегда сопровождается периоститом, а остеомиелит - тот же остит, но с распространением процесса в глубь костей).
Сифилитические периоститы в виде единственных изменений костей встречаются редко. Обычно процесс возникает одновременно во многих костях и существует длительно.
Сифилитические распространенные (диффузные) периоститы имеют вид гребня или кружева (поэтому их называют гребневидными и кружевными). Гуммозный периостит - это преимущественно ограниченный процесс, проявление костной реакции на гумму.
Периостальная гумма производит в кости деструкцию, узуру вследствие не только давления инфильтрата на костную ткань, но и ее разрушения воспалительным процессом, переходящим из надкостницы на кость (в этом случае говорят уже о гуммозном остеопериостите). Вокруг образовавшейся узуры происходят склерозирование костной ткани, окостенение периоста. Клинически на кости определяется плотная, ясно ограниченная припухлость, иногда значительно выступающая над поверхностью кости.
364
Больных беспокоят боли, обостряющиеся по ночам. Такие гуммозные изменения чаще развиваются на костях свода черепа и передней поверхности большеберцовой кости
(Фурнье называл ее «излюбленной костью сифилиса»). Солитарная гумма кости может постепенно замещаться соединительной тканью и оссифицироваться, но чаще гуммозный инфильтрат распадается. Процесс захватывает кожу, расположенную над пораженным участком кости, и образуется глубокая гуммозная язва, на дне которой имеется некротизиро-ванная костная ткань (рис. 120).
Гуммозный процесс часто может распространяться на значительный участок кости, проникая вглубь, захватывая всю толщу кости, в том числе костный мозг. В этих случаях говорят о гуммозном остеомиелите. Морфологически при таком процессе имеются деструктивные и продуктивные явления, причем последние преобладают. Кость утолщается, уплотняется, деформируется, ее края становятся неровными. Такие поражения рентгенологически напоминают другие хронические воспалительные процессы с выраженной костной реакцией. Специфические гуммозные изменения затушеваны продуктивными гиперестетическими изменениями. Диагностику облегчают анамнез, другие клинические проявления сифилиса, лабораторные исследования (кровь, спинномозговая жидкость) и часто результаты пробного лечения(exjuvantibus).
Рис. 120.Гумма на голени
365
Крайне редко могут поражаться короткие кости (позвонки, кости предплюсны, запястья), но правильная диагностика сифилиса еще более затруднена, так как гуммозные изменения этой локализации вызывают мало выраженную костную реакцию вокруг очага.
Периостальных наслоений и гиперестезий не наблюдается.
Заболевания суставов при сифилисе наблюдаются гораздо реже, чем заболевания костей. В основном различают первично-синовиальные (поражение оболочки и сумки сустава) и первично-костные (поражение костей и хрящей сустава) сифилитические артриты. Первично-синовиальные артриты бывают острыми и хроническими. К острым формам относят так называемые реактивные артриты, возникающие в результате влияния расположенного близко к суставу (в эпифизе, метафизе) гуммозного процесса. Чаще встречаются хронические синовиальные артриты (их рассматривают как аллергические).
Клинически эти артриты проявляются болями, шаровидной припухлостью сустава и внутрисуставным выпотом с незначительным нарушением функции сустава. Остеоартриты возникают вследствие гуммозных поражений суставных концов костей (гуммозные эпифизиты). Рентгенологически в эпифизах определяют круглые сотовидные дефекты с мало выраженной склеротической реакцией в окружности. Наиболее часто поражаются коленные, плечевые, локтевые и голеностопные суставы, которые постепенно деформируются, но движения в них сохраняются. Болезненность незначительна, общее состояние больных меняется мало.
27.10. Сифилис внутренних органов
Сифилис уже на ранних стадиях поражает многие внутренние органы и системы. При поздних формах сифилиса, в том числе при третичном сифилисе, возможны как гуммозные процессы в различных внутренних органах, так и заболевания, которые можно отнести как бы к истинно висцеральному сифилису.
Из внутренних органов поражаются преимущественно сердечнососудистая система и печень. Миокардит вторичного и особенно третичного периода сифилиса сопровождается одышкой, повышенной утомляемостью, общей слабостью, аритмией, приглушением тонов сердца и расширением его границ, особенно влево. Сифилитический миокардит не имеет специфических клинических черт и не отличается от миокардитов другого происхождения.
Диагностика проводится на основании других клинических и лабораторных признаков сифилиса, особенно аортита, который нередко сопровождает миокардит.
Аортит - наиболее частое проявление висцерального сифилиса. Основные изменения происходят в средней оболочке аорты, в связи с чем говорят о мезаортите, который приводит к уплотнению стенки аорты и ее расширению в восходящей части
(патогномоничный признак для сифилитического поражения аорты). Если в норме восходящая часть аорты равна 3-3,5 см, то при мезаортите она достигает 5-6 см и нередко имеет колбообразное расширение.
Сифилитический аортит может приводить к опасному осложнению - аневризме аорты, разрыв которой в 1/3-1/4 случаев приводит к мгновенной смерти.
Поражение печени в третичном периоде встречается в 2-4% случаев висцерального сифилиса. Различают очаговый гуммозный, милиарный гуммозный, или разлитой инфильтративный, и хронический эпителиальный сифилитический гепатит.
366
Другие внутренние органы (почки, легкие, желудок, кишечник и др.) при третичном сифилисе поражаются крайне редко: не более чем 1-1,5%.
27.11. Скрытый сифилис
Диагноз сифилиса нередко устанавливают только на основании положительных серологических реакций без каких-либо клинических данных, указывающих на специфическую инфекцию. По данным статистики, число больных скрытым сифилисом увеличилось во многих странах. Например, 90% случаев скрытого (латентного) сифилиса выявляют при профилактических осмотрах, в женских консультациях и соматических больницах. Это объясняют как более тщательным обследованием населения (т.е. улучшением диагностики), так и увеличением числа больных. Скрытый сифилис подразделяют на ранний, поздний и неуточненный.
Ранний скрытый сифилиссоответствует периоду от первичного серо-позитивного сифилиса до вторичного рецидивного включительно, только без активных клинических проявлений (в среднем до 2 лет от момента заражения). Однако у этих больных в любой момент могут возникнуть активные, заразные проявления раннего сифилиса. Это заставляет относить больных ранним скрытым сифилисом к эпидемиологически опасной группе.
В диагностике этой формы сифилиса могут помочь следующие данные:
- анамнез, который следует собирать тщательно, обращая внимание на эрозивно- язвенные высыпания на гениталиях, в полости рта в прошлом (в течение 1-2 лет), различные сыпи на коже, прием антибиотиков (по поводу «ангины», «гриппозного состояния»), лечение гонореи (без обследования источника заражения), если не проводилось превентивное лечение и др.;
- результаты обследования лица, находившегося в половом контакте с больным, и выявление у него ранней формы сифилиса;
- обнаружение рубца или уплотнения на месте первичной сифиломы, увеличенных
(чаще паховых) лимфатических узлов, клинически соответствующих регионарному склерадениту;
- резко положительные результаты всех серологических реакций;
- лихорадка в начале пенициллинотерапии;
- негативация серологических реакций к концу 1-2-го курсов лечения;
- резко положительный результат РИФ, хотя РИБТ у ряда больных может быть еще отрицательной;
- возраст больных чаще до 40 лет;
- при скрытом сифилитическом менингите отмечается быстрая санация спинномозговой жидкости в процессе противосифилити-ческого лечения.
Существуют инструкции и схемы лечения сифилиса, поэтому все больные ранним скрытым сифилисом получают одинаковое лечение. В тех случаях, когда анамнез или данные обследования полового контакта помогают установить давность существования