28.2. Гонорея у детей В связи с увеличением заболеваемости взрослых заметно участились случаи заболевания гонореей детей. Гонореей могут болеть мальчики и девочки, но у девочек гонорейная инфекция встречается в 10-15 раз чаще, чем у мальчиков. Развитие гонококкового процесса у детей обусловливают благоприятные условия для жизнедеятельности возбудителя в мочеполовой системе. Чаще болеют дети от 5 до 12 лет.
90-95% детей заражаются внеполовым путем.
Новорожденные инфицируются при рождении, контактируя с инфицированными родовыми путями матери, а также внутриутробно.
Наблюдаются случаи внутрибольничного заражения в родильных отделениях от обслуживающего персонала.
Инфицирование детей в детских учреждениях обусловлено совместным пользованием ночными горшками и общими предметами интимного туалета. Распространению инфекции у детей способствует скученность в интернатах, детских домах, детских садах, санаториях и др. Гонорея у детей может быть следствием нарушения гигиенических правил при контакте со взрослыми больными, а также пользования инфицированными предметами.
Частота инфицированности гонококками у девочек зависит от возраста, уровня иммунитета и гормонального состояния. В период ново-рожденности заболевание гонореей отмечается редко в результате пассивного материнского иммунитета и эстрогенных гормонов матери. В возрасте 2-3 лет пассивные защитные материнские антитела истощаются, эстрогенная насыщенность снижается. В этот период меняется состояние слизистой оболочки наружных половых органов и влагалища. В клетках цилиндрического эпителия уменьшается содержание гликогена, снижается активность диастазы, влагалищное отделяемое приобретает щелочную или нейтральную реакцию, исчезают палочки Дедерлейна, активируется патогенная микробная флора. В возрасте от 2-3 до 10-
12 лет дети подвержены многим инфекциям и могут заразиться гонореей внеполовым путем. В последующие годы в связи с активацией функции эндокринных желез повышается уровень гликогена в клетках эпителия, влагалищное отделяемое приобретает кислую
402 реакцию, восстанавливается популяция палочек Дедерлейна, вытесняющих патогенную флору.
Клиническая картина.Поражение слизистых оболочек наступает сразу после контакта с гонококками, но субъективные и объективные симптомы заболевания появляются после инкубационного периода, составляющего от 1-2 дней до 2-3 нед.
Различают свежую гонорею длительностью до 2 мес, хроническую - более 2 мес и латентную. Свежую гонорею подразделяют на острую, по-дострую и торпидную. Свежая острая гонорея у девочек начинается с боли, жжения и зуда в промежности, повышения температуры тела и дизурических явлений. В процесс вовлекаются малые половые губы, слизистая оболочка преддверия влагалища, само влагалище, уретра и нижний отдел прямой кишки. В очагах поражения наблюдаются резкая отечность, гиперемия слизистой оболочки и обильные слизисто-гной-ные выделения. Слизистая оболочка наружных половых органов местами бывает мацерирована и эрозирована. При недостаточном уходе кожа прилегающих участков раздражается гнойными выделениями, мацери-руется и воспаляется. Активный воспалительный процесс может сопровождаться увеличением паховых лимфатических узлов, возникновением полипозных разрастаний у входа во влагалище и наружного отверстия уретры. Процесс нередко распространяется на влагалищную часть шейки матки, слизистую оболочку канала шейки матки, уретру (передняя и средняя части). Наружное отверстие уретры расширено, губки уретры отечны, гиперемированы. При надавливании на нижнюю стенку уретры выделяется гнойное содержимое. Дизурические явления резко выражены вплоть до недержания мочи. Нередко в процесс вовлекается слизистая оболочка нижнего отдела прямой кишки, что проявляется отечной гиперемией, слизисто-гнойными выделениями, обнаруживаемыми во время дефекации.
Острая гонорея у старших девочек может осложняться воспалением выводных протоков больших желез преддверия, парауретральных протоков. В области выводных протоков отчетливо видны воспаленные красные точки -maculae gonorrhoicae.
При подострых формах гонореи воспалительные изменения выражены менее интенсивно. Отмечается незначительная отечная гиперемия слизистых оболочек преддверия влагалища, уретры, малых и больших половых губ со скудными серозно- гнойными выделениями. При ваги-носкопии на стенках влагалища выявляют четко ограниченные участки гиперемии и инфильтрации, в складках влагалища - небольшое количество слизи. В области шейки матки обнаруживаются эрозии на фоне невыраженной отечности и гиперемии. Из канала шейки матки обычно выделяется гной.
Хроническая гонорея у девочек выявляется в период обострения. Иногда хроническую гонорею обнаруживают при диспансерном обследовании или после того, как родители заметили подозрительные пятна на белье ребенка. У таких девочек отмечаются незначительная отечность и гиперемия слизистой оболочки задней спайки губ и складок девственной плевы. При вагиноскопии выявляется пораженная последняя треть влагалища, особенно в задней части свода, где слизистая оболочка гиперемирована и зерниста - гранулезный вагинит. Уретра поражается всегда, но симптомы воспаления выражены слабо, дизурические явления незначительные или отсутствуют. Хронический гонорейный проктит обнаруживается практически у всех больных. Основными симптомами заболевания являются легкое покраснение слизистой оболочки сфинктера с эрозиями или трещинами, а также сеточки расширенных сосудов на коже промежности. В испражнениях можно заметить примесь гноя и слизи. При ректоскопии обнаруживают гиперемию, отек, гнойные скопления между складками. Поражение парауретраль-ных ходов и больших желез преддверия при хронической гонорее наблю- даются чаще, чем при свежей форме,
403 но симптоматика обычно стертая. Как правило, обнаруживается точечная гиперемия выводных протоков больших желез преддверия. Вовлечение в процесс вышележащих отделов половых органов происходит реже, особенно в возрасте функционального покоя.
У менструирующих девочек может развиться восходящая гонорея с поражением придатков матки и тазовой брюшины. В таких случаях заболевание протекает остро, с ознобом, высокой температурой тела, рвотой, резкой болью в животе и другими признаками перитонита.
При восходящей гонорее у девочек может сформироваться
«доброкачественный гонококковый сепсис», при котором отмечается болезненность матки и брюшины в области малого таза.
Чаще всего гонококковая инфекция у детей доподросткового возраста становится результатом сексуального насилия.
Лечение:цефтриаксон 125 мг внутримышечно однократно (при массе тела менее 45 кг).
Можно применить спектиномицин в дозе 40 мг/кг (не более 2,0 г) внутримышечно однократно.
У детей с массой тела более 45 кг лечение гонореи проводится в соответствии со схемами лечения взрослых и с учетом противопоказаний.
Гонорея у мальчиков встречается гораздо реже, чем у девочек. Мальчики заражаются половым путем, а очень маленькие дети инфицируются при бытовых контактах. Гонорея у мальчиков протекает практически так же, как и у взрослых мужчин, но менее остро и с меньшими осложнениями, так как предстательная железа, семенные пузырьки и железистый аппарат мочеиспускательного канала до периода полового созревания развиты слабо.
Гонорея глаз является частым проявлением гонококковой инфекции новорожденных
(гонококковый конъюнктивит). Новорожденный инфицируется при прохождении через родовые пути, но возможно внутриутробное заражение амниотической жидкостью. Случаи инфицирования ребенка обслуживающим персоналом или передачи инфекции от инфицированного новорожденного медицинскому персоналу и другим детям весьма редки.
Инкубационный период составляет от 2 до 5 дней. При внутриутробном инфицировании заболевание может проявиться в 1-й день жизни. Гонококковый конъюнктивит проявляется значительным отеком обоих век, светобоязнью, обильным гнойным отделяемым из глаз.
Без лечения воспаление захватывает не только конъюнктиву, но и роговицу, что может привести к изъязвлению с последующим рубцеванием и потерей зрения. Лечение проводится антибиотиками с одновременным закапыванием в глаза 30% раствора сульфацил-натрия
(альбуцид) каждые 2 ч. С профилактической целью всем детям после рождения глаза протирают стерильным ватным тампоном и в каждый глаз закапывают свежеприготовленный раствор 30% сульфацил-натрия. Через 2 ч после перевода ребенка в детскую палату повторяют закапывание в глаза свежего (однодневного приготовления)
30% раствора суль-фацил-натрия.
Лечение гонококкового конъюнктивитапроводят цефтриаксоном в дозе 1,0 г внутримышечно однократно. Местное лечение: 1% раствор нитрата серебра, 1% тетрациклиновая, 0,5% эритромициновая глазные мази.
Гонококковая инфекция у новорожденных
404
Инфицирование новорожденных происходит при прохождении через родовые пути матери, больной гонореей.
Гонококковая инфекция проявляется у ребенка на 2-5-й день жизни и включает в себя офтальмию новорожденных, ринит, вагинит, уретрит, септические состояния, в том числе артрит и менингит.
Лечение офтальмии новорожденных
Цефтриаксон - 25-50 мг/кг (но не более 125 мг) внутримышечно или внутривенно 1 раз в сутки в течение 2-3 дней. Лечение проводится с привлечением неонатологов, офтальмологов, невропатологов.
У недоношенных детей и детей с повышенным билирубином цеф-триаксон применяют с особой осторожностью.
Профилактика офтальмии новорожденных
Профилактику офтальмии следует проводить всем новорожденным сразу же после рождения одним из нижеуказанных препаратов.
Нитрат серебра - 1% водный раствор однократно.
Эритромицин - 0,5% глазная мазь однократно.
Тетрациклин - 1% глазная мазь однократно.
Лечение осложнений неонатальной гонококковой инфекции
К осложнениям неонатальной гонококковой инфекции относятся сепсис, артрит, менингит. Для установления диагноза необходимо куль-туральное исследование крови, спинномозговой жидкости и другого клинического материала для идентификации с последующим изучением ферментативных свойств выделенных штаммовN.
gonorrhoeae.Назначают:
Цефтриаксон - 25-50 мг/кг внутримышечно или внутривенно 1 раз в сутки в течение 7 дней (при менингите 10-14 дней).
Цефотаксим - 25 мг/кг внутримышечно или внутривенно каждые 12 ч в течение 7 дней
(при менингите 10-14 дней).
Профилактическое лечение новорожденных, родившихся от матерей, больных
гонореей
В связи с высоким риском инфицирования новорожденных рекомендуется проводить лечение даже при отсутствии у них признаков гонококковой инфекции.
Цефтриаксон по 25-50 мг/кг (но не более 125 мг) внутримышечно однократно.
28.2.1. Установление излеченности гонореи у детей
Все девочки дошкольного возраста, посещающие детские дошкольные учреждения, после окончания лечения по поводу гонореи остаются в стационаре в течение 1 мес для
405 установления излеченности. За это время делают 3 провокации и 3 посева (1 раз в 10 дней), после чего допускаются в детские учреждения.
Через 1 нед после окончания лечения проводят тщательный клинический осмотр, берут мазки из влагалища, уретры и прямой кишки. У менструирующих девочек мазки берут во время менструации.
Критериями излеченности являются нормальная клиническая картина и отрицательные результаты повторных лабораторных исследований отделяемого половых органов после 3 провокаций. Комбинированная провокация: инъекция гоновакцины (150-200 млн микробных тел), смазывание влагалища и вульвы раствором Люголя в глицерине, закапывание в уретру 2-3 капель 0,5-1% раствора нитрата серебра, смазывание нижнего отрезка прямой кишки раствором Люголя.
Через 24, 48 и 72 ч после провокации берут мазки из уретры, влагалища и прямой кишки. Посев делают через 72 ч.
В сомнительных случаях, при торпидном и длительном течении заболевания, повторных рецидивах необходимы неоднократные бакте-рио-скопические и культуральные исследования. Сроки наблюдения увеличиваются до 1,5 мес (4-кратная провокация).
Контрольное наблюдение продолжается не менее 3 мес. В 1-й месяц девочек обследуют дважды, а в последующие 2 мес - по одному разу. В случае получения сомнительных результатов контрольного обследования срок наблюдения удлиняют до 6 мес.
28.2.2. Профилактика гонореи у детей
Для предохранения детей от заболевания гонореей необходимо проводить профилактические мероприятия в семье, детских учреждениях, родильных домах, своевременно выявлять беременных, больных гоно- реей, в женских консультациях. Дети должны спать отдельно от взрослых, иметь индивидуальный горшок, а также индивидуальные губки и полотенца.
При приеме на работу в детские учреждения персонал проходит обследование у венеролога. У детей осматривают половые органы перед поступлением и затем еженедельно.
Больных детей госпитализируют, при подозрении на гонорею ребенка изолируют и направляют на консультацию к венерологу. Детей, поступающих в детские учреждения, должен осматривать педиатр, а при подозрении на гонорею - венеролог. Каждый ребенок должен иметь свое белье, индивидуальные предметы туалета - полотенце, мочалку, ночной горшок и спать в отдельной постели.
Детей подмывают струей теплой воды при помощи отдельного ватного тампона на корнцанге, ни в коем случае нельзя при этом пользоваться общими мочалками и губками.
После подмывания половые органы обтирают индивидуальными полотенцами или салфеткой. Персонал детских учреждений должен иметь отдельный туалет. Лица, болевшие гонореей, допускаются к работе с детьми по окончании лечения и затем 3-месячного обследования.
406
Большое значение в профилактике гонореи имеет санитарно-профи-лактическая работа среди персонала и матерей.
28.3. Диссеминированная гонорейная инфекция
Гонококки проникают в кровяное русло, вероятно, в большинстве случаев гонореи, чему способствует деструкция слизистой оболочки уретры и шеечного канала. Однако в крови гонококки сразу же погибают под влиянием факторов естественного иммунитета.
Лишь в относительно редких случаях наступает гематогенная диссеминация гонококков, когда они заносятся в различные органы и ткани, обусловливая поражения суставов, эндокарда, мозговых оболочек, печени (абсцессы, перигепа-тит), кожи и т.д.
Диссеминации гонококков способствуют длительно не распознанная гонорея, нерациональное лечение, менструация и беременность у женщин, интеркуррентные заболевания и интоксикации, снижающие сопротивляемость организма, травмы слизистой оболочки уретры или шеечного канала при инструментальных вмешательствах или половых эксцессах. В последние годы гонококкемия несколько чаще наблюдается у женщин.
Диссеминированная гонорейная инфекция протекает в двух основных формах.
Относительно редко встречается тяжелый, иногда молниеносный сепсис, клинически подобный септицемии или септикопиемии, вызванной другими бактериями (стафилококк, менингококк и т.д.). При этой форме на первый план выступают общее тяжелое состояние, выраженная лихорадка, тахикардия, озноб и проливной пот, различные высыпания на коже
(типа узловатой эритемы, везикулезно-геморрагических и некротических проявлений). Как правило, одновременно возникают полиартриты с гнойным выпотом в суставах.
Чаще наблюдается относительно легкое течение диссеминированной гонококковой инфекции, при которой явления токсемии выражены незначительно, лихорадка умеренная или кратковременная, а в клинической картине преобладают поражения суставов. Такую форму иногда называют «доброкачественным гонококковым сепсисом». Вероятно, в одних случаях существует преходящая бактериемия с последующими метастатическими поражениями суставов в виде моноили олигоартрита и кожными высыпаниями, а в других
- легкая форма сепсиса, обусловленная своеобразной реакцией организма.
«Доброкачественность» такой формы гонококкемии весьма относительна, так как и при ней бывают эндокардит с поражением аортального и легочных клапанов, менингит, абсцесс печени и другие грозные осложнения.
Диссеминированная гонококковая инфекция не зависит от состояния первичного очага, что типично для всех форм сепсиса. Не зависят она и от каких-нибудь особенно вирулентных штаммов возбудителя. Напротив, многие ученые подчеркивают, что при диссеминированной гонококковой инфекции (и при гонорейных артритах) выделяют, как правило, типичные возбудители, высокочувствительные к пенициллину и другим противогонорейным препаратам.
Таким образом, гонорейные артриты служат одним из проявлений гонококкового сепсиса или следствием кратковременной бактериемии, т.е. обусловлены непосредственным проникновением возбудителей в периартикулярные ткани и полость сустава. Клинически они сходны с бактериальными артритами другой этиологии.
Пораженный сустав содержит гнойный выпот, в котором можно обнаружить возбудитель.
Выявление гонококков в синовиальной жидкости бесспорно подтверждает диагноз гонорейного артрита. Гонококки в мочеполовом очаге и типичные везикулезно-
407 геморрагические высыпания на коже позволяют заподозрить гонорейную природу артрита.
Своевременно начатая терапия через несколько дней приводит к полному выздоровлению и восстановлению функции. Однако если лечение начато с большим опозданием, может развиться деструкция сустава с последующим анкилозом.
Лечениегонококковой инфекции зависит от клинической картины и анатомической локализации заболевания, чувствительности штаммовN. gonorrhoeaeк противомикробным препаратам и ограничений к их назначению, сочетания инфекции с другими заболеваниями, передаваемыми половым путем, побочных эффектов терапии.
Возможна сочетанная гонорейно-хламидийная инфекция, поэтому при невозможности диагностики урогенитального хламидиоза больным гонореей следует назначать противомикробные препараты, эффективные и в отношенииChlamydia trachomatis.
28.4. Лечение неосложненной гонококковой инфекции нижних отделов
мочеполовых путей
Под неосложненной гонококковой инфекцией понимают первичную инфекцию слизистой оболочки нижних отделов мочеполовых путей (уретрит у мужчин и женщин, цервицит, цистит, вульвовагинит у женщин).
Для лечения неосложненной гонореи обычно бывает достаточно однократного применения одного из следующих антибиотиков: цефтри-аксон 250 мг внутримышечно, или офлоксацин 400 мг внутрь, или цип-рофлоксацин 500 мг внутрь.
При наличии противопоказаний к применению этих антибиотиков применяют спектиномицин внутримышечно однократно мужчинам по 2,0 г, женщинам - 4,0 г.
Препарат менее эффективен при фарингеаль-ной гонорее, но эффективен при аноректальной.
Фторхинолоны противопоказаны детям и подросткам до 14 лет, беременным и кормящим.
При одновременном выявлении Ch. trachomatisили невозможности обследования по поводу этой инфекции назначают азитромицин в дозе 1 г однократно внутрь или доксициклин по 0,1 г 2 раза в сутки внутрь в течение 7 дней.
Препараты пенициллина практически перестали использовать при лечении гонореи во всем мире из-за возрастания числа штаммовN. gonorrhoeae,вырабатывающих бета- лактамазу.
28.5. Лечение осложненной гонококковой инфекции нижнего и верхних отделов мочеполовой системыи органов малого таза
Лечение больных проводят в стационаре. Тактика терапии зависит от клинического течения гонореи. Так, при абсцедировании парауретральных и вестибулярных желез наряду с противомикробными препаратами, эффективными в отношенииN.
gonorrhoeae,применяют патогенетические, физиотерапевтические и хирургические методы лечения.
Этиотропное лечение осложненной гонококковой инфекции мочеполовой системы и
органов малого таза