ОСОБЕННОСТИ ИССЛЕДОВАНИЯ НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА
Для полной интерпретации результатов осмотра детей раннего возраста проводится комплексная оценка неврологических и поведенческих симптомов.
Учитывая этапы развития нервной системы в анте- и постнатальном периодах, следует учесть возможность манифестации того или иного навыка или симптома в зависимости от постконцептуального возраста. Немаловажное значение приобретает принцип динамических осмотров (в течение суток, дней, месяцев). При оценке результатов осмотра наибольшее значение имеют те симптомы, которые обнаруживаются на 3-ий день жизни и стойко сохраняются в дальнейшем.
Стандартизация условий осмотра
1.Осмотр проводится при температуре 22–24°С (для недоношенных 25– 26°С).
2.Освещение должно быть естественным и симметричным.
3.Время осмотра не ранее, чем через 30–60 минут после кормления.
4.Обследование проводится на полужестком пеленальном столе. Необходимо, чтобы голова ребенка находилась в сагиттальной плоскости для исключения влияния асимметричного шейно-тонического рефлекса.
5.Учитывая лабильность и истощаемость нервной системы новорожденных, осмотр должен быть непродолжительным. Исследование можно сокращать по времени за счет соединения в одном приеме (маневре) проверки нескольких рефлексов (Моро и верхнего хватательного; опоры и шагового), а так же при одновременной оценке нескольких сфер (черепномозговая иннервация и безусловно-рефлекторная деятельность).
6.Прежде чем приступать к осмотру, необходимо определить состояние, в котором находится новорожденный.
Поведенческие состояния по BrazeltonT.B. (1984 г.)
1.Глубокий сон – закрытые глаза, регулярное дыхание, отсутствие спонтанных движений в конечностях и движений глаз.
2.Поверхностный сон – закрытые глаза, нерегулярное дыхание, незначительные движения в конечностях, быстрые движения глаз.
3.Дремотное состояние – глаза открыты или полуприкрыты, движения в конечностях медленные.
4.Спокойное бодрствование – глаза открыты, живой взгляд, минимальная двигательная активность.
5.Активное бодрствование – глаза открыты, живой взгляд, выраженная двигательная активность.
6.Крик – глаза открыты или закрыты.
Оптимальны для осмотра поведенческие состояния № 4 и 5.
26
Поведенческие состояния по PrechtlH.F.R. (1977)
1.Глаза закрыты, дыхание равномерное, движений нет
2.Глаза закрыты, дыхание неравномерное, значительных движений нет.
3.Глаза открыты, значительных движений нет.
4.Глаза открыты, постоянные заметные движения, крика нет.
5.Глаза открыты или закрыты, крик или возбужденное состояние.
6.Любое другое состояние.
Оптимальным для осмотра является состояние № 4.
Осмотр головы
Исследование головы новорожденных проводят по тем же принципам, что и в старшем возрасте.
Анатомо-физиологической особенностью черепа новорожденного является преобладание размеров мозгового черепа над лицевым. Нередко его форма и размеры могут зависеть от положения плода в родах и взаиморасположения костей черепа при прохождении по родовым путям. Типично сохранение родовой конфигурации в течение недели после родов, при ее описании отмечают степень захождения костей черепа друг на друга. Кроме того, обращают внимание на наличие и локализацию кефалогематомы, родового отека, кровоизлияний в кожу и склеры.
Оценка окружности головы и динамика ее прироста (приложение 9).
У новорожденных, родившихся в срок, окружность головы (ОГ) обычно находится в пределах 32 – 36 см и всегда превышает окружность грудной клетки на 1 – 3 см, размеры окружности головы и груди выравниваются у здоровых доношенных новорожденных к 4 месяцам.
При осмотре и пальпации головы дают характеристику швов и родничков. Состояние родничков лучше оценивать в вертикальном положении. У доношенных новорожденных имеется большой родничок, расположенный между лобными и теменными костями и может определяться малый родничок – между теменными и затылочной костью. У недоношенных новорожденных допустимо наличие височных родничков. При оценке родничков определяют:
•Состояние краев – мягкие, плотные.
•Напряженность – нормальная напряженность, выбухание, западение.
•Пульсацию – усилена, нормальная, снижена.
•Размеры – между краями противоположных костей.
Важно! Малый родничок должен закрыться к 2–3 месяцам жизни, большой – к 12–18.
Ширина сагиттального шва в норме не превышает 0,3–0,5 см. Остальные швы также могут прослеживаться при пальпации. Их диастаз в норме может достигать 0,1–0,3 см. В динамике раннего неонатального периода может наблюдаться их транзиторное расширение на 3–5 сутки жизни без изменения в неврологическом статусе.
При неврологическом осмотре новорожденных обязательно обращают внимание на положение головы по отношению к туловищу.
27
Отмечают наличие патологических симптомов:
•Короткая шея.
•Симптом «кукольной шеи» – наличие глубокой борозды между туловищем и головой.
•Кривошея – фиксация головы к одному плечу.
•Запрокидывание головы – является нормой до 1–1,5 месяцев.
•Симптом «падающей головы».
При пальпации определяют состояние грудино-ключично-сосцевидных мышц (наличие утолщений, укорочений), объем движений в шейном отделе позвоночника, наличие болевого синдрома при движениях.
Общемозговые симптомы
I. Уровень сознания
Оценка сознания проводится только по косвенным признакам:
•Ритмичность состояния сон-бодрствование, способность и характер перехода из одного состояния в другое.
•Реакция на раздражители.
•Спонтанная двигательная активность.
•Сохранность безусловных рефлексов.
Вприложении 8 представлены основные проявления различных уровней сознания у новорожденных.
II. Генерализованные судороги.
III. Срыгивания, рвота.
Менингеальные симптомы
Наибольшей информативностью в раннем детском возрасте обладают выбухание и усиленная пульсация большого родничка и симптом подвешивания по Лессажу – поднятый за подмышечные впадины ребенок фиксирует их, подтянув к животу.
Гиперестезия является одним из наиболее стойких менингеальных симптомов. Повышенная реакция на болевые, тактильные и световые раздражители может проявляться беспокойным поведением, вздрагиваниями, экзальтацией некоторых безусловных и сухожильных рефлексов.
Оценка черепных нервов
I пара (обонятельный нерв).
Функция этого нерва у новорожденных не оценивается. Косвенно по реакции ребенка на запах можно судить с 5–7-ми месяцев.
IIпара (зрительный нерв).
1.Наличие светоориентирования и безусловные глазные рефлексы. Определяют возможность зрительной реакции на источник света.
Новорожденный поворачивает голову к источнику света, жмурится.
Рефлекс Пейпера – в ответ на внезапное освещение происходит сужение зрачка, смыкание век, запрокидывание головы.
28
Рефлекс угрозы Гилула – проявляется смыканием век при приближении любого предмета к глазам.
С 32-ой недели постконцептуального возраста новорожденные имеют способность кратковременно фиксировать взор на яркие красный или желтый цвета. Отчетливая фиксация взгляда формируется к 42–44 неделям.
2.Фотореакции. Способность зрачка реагировать на свет формируется с 24-ой недели антенатального развития и оценивается по общепринятой
схеме.
III, IV, VI пары (глазодвигательный, блоковый, отводящий нервы).
1.Двигательная функция оценивается по следующим параметрам:
•Размер и симметричность глазных щелей.
•Наличие энофтальма или экзофтальма.
-Во всех случаях экзофтальма наблюдается симптом Грефе – появление белой полоски склеры при движении глазных яблок вверх и вниз.
-Выделяют симптом «заходящего солнца» Вилли, который возникает при смене положения ребенка из горизонтального в вертикальное и сопровождается опусканием глазных яблок вниз и к носу. Данный симптом является физиологическим безусловным рефлексом новорожденных до 1,5–2 месяцев.
Симптом «заходящего солонца» характеризуют как патологический при спонтанном его возникновении и чрезмерной устойчивости.
-Односторонний или двусторонний экзофтальм могут возникать как синкинезия при сосании и расценивается как врожденный феномен Маркуса-
Гунна.
•Косоглазие – сходящееся, расходящееся, по горизонтали и вертикали.
•Объем движений глазных яблок оценивается при возможности слежения глазами за ярким предметом (красного или желтого цвета), которое формируется после 44-х недель.
2.Вегетативная функция глазодвигательного нерва.
•Форма и размер зрачков.
•Прямая и содружественная фотореакции.
•Кохлеопупиллярный рефлекс – проявляется при резких громких звуках у новорожденного сужением зрачков.
V пара (тройничный нерв).
Уноворожденных исследуют только двигательную порцию тройничного нерва. Отмечают симметричность стояния челюстей при открывании рта, сохранность функции сосания.
VII пара (лицевой нерв).
1.Функция лицевого нерва может быть оценена визуально при наблюдении за мимикой ребенка в покое и во время плача. Определяют симметричность мимических движений, преимущественное поражение верхней или нижней мускулатуры лица, лагофтальм, нарушение сосания.
2.Сохранность безусловных рефлексов, где эфферентная часть дуги представлена волокнами лицевого нерва. Хоботковый, сосательный, рефлекс
29
Бабкина, кохлео-пальпебральный рефлекс (в ответ на резкий звук происходит смыкание глазной щели) и др.
VIII пара (преддверно-улитковый нерв).
Слуховая часть нерва оценивается по реакции на слуховой раздражитель и наличию слухового сосредоточения, а так же по сохранности безусловных рефлексов, где афферентная часть дуги представлена волокнами VIII пары – кохлео-пальпебральный, кохлео-пупиллярный, рефлекс Моро.
Вестибулярная часть оценивается по сохранности позных реакций (лабиринтные тонический и установочный рефлексы, симметричный и асимметричный тонические шейные рефлексы и пр.), а так же с помощью
пробы с вентральной поддержкой – на руке исследователя здоровый новорожденный может удерживаться в сагиттальной плоскости несколько минут. Нистагм оценивают и описывают по общепринятой схеме.
IX, X пары (языкоглоточный и блуждающий нервы).
1.Наблюдение за синхронностью сосания, глотания, дыхания. В норме это соотношение равно 1:1:1 или 2:2:1. Полная координация этих актов возникает с 32-ой недели внутриутробного развития.
2.Оценка глоточных, небных рефлексов. Подвижность и симметричность мягкого неба.
3.Крик. У здорового новорожденного крик громкий, с коротким вдохом и длинным выдохом.
XI пара (добавочный нерв).
Функцию добавочного нерва оценивают, наблюдая за активными поворотами головы и движениями верхних конечностей. При описании отмечают наличие кривошеи.
XII пара (подъязычный нерв).
Отмечают положение языка во рту, его спонтанную подвижность и участие в акте сосания. Девиацию языка легко выявить при плаче.
Оценка чувствительной сферы
Оценка болевой чувствительности.
У новорожденных оценить болевую чувствительность можно только как общую реакцию на относительно сильный укол (или другой болевой раздражитель). Она выражается в изменении следующих параметров:
•Мимика лица. Возникает гримаса плача – зажмуривание глаз, нахмуривание бровей, напряжение носогубной складки, растягивание рта, напряжение языка, дрожание подбородка.
•Двигательная реакция. Более типична флексорная реакция конечности на боль, а так же признаки беспокойства («педалирование», вытягивание и напряжение ног, хаотичные движения рук, раздвигание пальцев).
•Плач и его эквиваленты.
Дальнейшее развитие болевой чувствительности сводится к снижению порога воздействия раздражителя, сокращению латентного периода реакции на
30