боль, развитие представлений о качественных характеристиках боли и ее локализации.
Оценка температурной чувствительности.
Реакция новорожденного ребенка более выражена на холод, чем на тепловой раздражитель и проявляется генерализованной двигательной реакцией, гримасой, криком, а так же наличием пиломоторного рефлекса.
Тактильная чувствительность.
Оценка тактильной чувствительности у новорожденных основана на рефлекторных ответах при исследовании безусловно-рефлекторной деятельности. Начиная с 52-ой недели постконцептуального возраста формируется «кожное сосредоточение» – в ответ на тактильный стимул ребенок кратковременно замирает, появляется локальная двигательная реакция в виде поворота головы к раздражителю.
Оценка вегетативной нервной системы
Функцию вегетативной нервной системы у новорожденного можно оценить по балансу влияний симпатических и парасимпатических структур вегетативной нервной системы.
Показатели, характеризующих состояние вегетативной функции у новорожденного ребенка:
•состояние зрачков – мидриаз или миоз;
•состояние кожных покровов – цвет, наличие мраморности и акроцианоза, температура, влажность, дермографизм;
•слюнная и бронхиальная секреция;
•состояние желудочно-кишечного тракта – склонность к рвоте и срыгиванию, запоры;
•состояние сердечно-сосудистой системы – уровень артериального давления, частота сердцебиений;
•состояние дыхательной системы – частота, ритм и самостоятельность дыхания;
•переносимость духоты, холода, смены метеорологических условий;
•характеристика сна.
Оценка двигательной сферы
Оценка спонтанной двигательной активности.
Спонтанные движения генерализованного или изолированного характера сформированы уже у глубоко недоношенных детей. При спокойном бодрствовании у новорожденных отмечено периодическое плавное сгибание и разгибание ног, их перекрест, отталкивание от опоры. Движения в руках локализуются в основном в локтевых и лучезапястных суставах.
При описании подобных движений обращают внимание на их симметричность (принимая во внимание возможное влияние асимметричного шейного тонического рефлекса). Физиологичным для новорожденных является наличие атетоидного компонента при движениях, особенно в верхних
31
конечностях. С 48-ой недели постконцептуального возраста объем движений в конечностях возрастает, появляются боковые движения тазом, «ударяющие» движения руками и ногами, сопровождающиеся спонтанной улыбкой. В этот же период появляются произвольные движения.
С 3-х месяцев возникает способность к самостоятельному передвижению (локомоция) посредством ползания. Сначала это ползание на животе, а с 6-ти месяцев формируется ползание на четвереньках. Самостоятельной ходьбе предшествует процесс вставания, возникающий после 10-ти месяцев, затем передвижение с поддержкой. Активная ходьба начинается около 12-ти месяцев со значительными индивидуальными колебаниями появления этого навыка.
Оценка мышечного тонуса.
Выделяют активный мышечный тонус (поза) и пассивный, определяемый при проверке подвижности в суставах.
Поза. Визуально оценивать пассивный мышечный тонус лучше всего в 3- ем поведенческом состоянии по Brazelton T.B. (1984).
Для здорового доношенного новорожденного характерна эмбриональная поза – симметричное повышение тонуса мышц-сгибателей, обусловливающих позу флексии: голова слегка приведена к груди, руки согнуты в локтевых суставах и прижаты к боковой поверхности грудной клетки, кисти сжаты в кулачки. Ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах, стопы в положении тыльного сгибания.
Так же применяют пробу с вентральной поддержкой, когда ребенка,
уложенного животом на ладонь исследователя, поднимают над пеленальным столом. При этом здоровый ребенок способен удерживать голову на одной линии с туловищем, его руки слегка согнуты, а ноги вытянуты.
Проба на тракцию заключается в подтягивании младенца за запястья на себя, при этом отмечается кратковременное разгибание рук в локтевых суставах с последующим подтягиванием к рукам исследователя.
При осмотре недоношенных детей следует иметь в виду, что в развитии мышечного тонуса выделяют каудофациальную направленность, т.е. флексорный мышечный тонус вначале появляется в нижних конечностях (30-я неделя гестации), а затем в верхних (36-я неделя гестации). В возрасте 1 – 3 месяцев происходит постепенное уменьшение флексорной мышечной гипертонии.
При поражении нервной системы наблюдаются патологические позы:
1.Поза «лягушки». Руки вяло лежат вдоль туловища, ноги разведены в тазобедренных и слегка согнуты в коленных суставах, стопы легко сопоставляются друг с другом, голова повернута в сторону. При подвешивании лицом вниз голова и конечности свисают, при тракции отсутствует фаза сгибания и голова запрокидывается назад.
2.«Общая скованность» – в состоянии подвешивания у ребенка значительно согнуты и приведены руки и ноги, при тракции отсутствует фаза разгибания.
32
3.Поза «легавой собаки» – голова запрокинута, руки прижаты к груди, ноги подтянуты к животу. При попытке разогнуть нижние конечности возникает беспокойство ребенка.
4.Опистотонус – голова резко запрокинута из-за ригидности затылочных мышц, конечности разогнуты во всех суставах, кисти сжаты в кулачки, гиперпронация рук и ног. Ноги разогнуты в коленных суставах и перекрещены на уровне нижней трети голени. В состоянии подвешивания лицом вниз голова ребенка запрокинута, руки разогнуты.
5.Асимметричные позы:
•По гемитипу – рука и нога на одной стороне тела находятся в физиологическом положении, на другой стороне конечности разогнуты, мышечный тонус в них обычно снижен.
•По типу параплегии – возможно снижение мышечного тонуса в верхних или в нижних конечностях.
•Поза “балерины” – снижение мышечного тонуса в верхних конечностях в сочетании с его повышением в сгибателях и приводящих мышцах бедра. Ребенок стоит, опираясь на пальцы стоп (“цыпочки”) с перекрестом голеней в нижней трети.
•По монотипу – снижение или отсутствие двигательной активности и мышечного тонуса одной конечности при физиологическом положении других.
Как указывалось выше, пассивный мышечный тонус оценивается путем
исследования сопротивления при движениях в суставах. Показателями
нормального пассивного мышечного тонуса являются:
•при движениях головы в сторону подбородок касается акромиального отростка;
•разгибание рук в локтевых суставах возможно до 180°;
•сгибание в лучезапястных суставах – до 150°;
•отведение в сторону согнутых бедер – на 75° в каждую сторону;
•разгибание ноги в коленном суставе при согнутом под углом 90°;
•дорсальное сгибание стоп составляет 120°.
Ориентировочно о снижении мышечного тонуса можно судить, используя
следующие пробы:
•Проба на приведение большого пальца – при возможности свободного приведения большого пальца к предплечью (симптом «большого пальца») говорят о гипотонии мышц кисти.
•Проба «шарфа» – при возможности «окутать» шею ребенка собственными руками заключают о гипотонии мышц верхних конечностей преимущественно в проксимальных отделах.
•Проба «проваливающихся» или «свисающих» надплечий – новорожденного берут за подмышечные впадины и пытаются поднять. При мышечной гипотонии в проксимальных отделах верхних конечностей и надплечий отсутствует ощущение сопротивления, а плечи могут быть свободно приведены к голове.
33
•Проба на дорсофлексию стопы – при мышечной гипотонии стоп возможно без труда коснуться тылом стопы передней поверхности голени (симптом «пяточных стоп»).
•Проба «складного ножа» – свободное приведение нижних конечностей к голове наблюдается при диффузной мышечной гипотонии и при гипотонии мышц нижних конечностей.
Повышение или снижение мышечного тонуса характеризуются соответственно уменьшением или увеличением указанных угловых показателей. При описании состояния мышечного тонуса в случае его изменения необходимо отметить группы мышц.
Исследование рефлекторной сферы
Исследование глубоких и поверхностных рефлексов. Глубокие рефлексы вызываются у новорожденных по той же методике, что и в старшей возрастной группе. В минимальный объем исследования включают оценку биципитальных, карпорадиальных, коленных и ахилловых рефлексов.
Наиболее регулярно вызываются коленные рефлексы. При обнаружении отмечают патологические симптомы – асимметрию рефлексов, анизорефлексию по оси тела, расширение рефлексогенных зон.
Брюшные и кремастерные рефлексы вызываются и оцениваются по общей методике.
Пирамидые стопные знаки. Физиологическим безусловным неонатальным рефлексом является рефлекс Бабинского, который выявляется с 34 –36 недель постконцептуального возраста и сохраняется в течение 12-ти месяцев постнатальной жизни. Выявление спонтанного рефлекса Бабинского, расширение его рефлексогенной зоны, а так же наличие других стопных знаков являются патологическими симптомами.
Безусловно-рефлекторная деятельность.
Большинство безусловных, примитивных рефлексов новорожденных отражает эволюционную зрелость ребенка, его функциональное состояние и лишь некоторые из них имеют определенное топическое значение.
Качественная оценка безусловно-рефлекторной деятельности должна включать следующие параметры:
• Наличие рефлекса, степень его выраженности и устойчивость во время осмотра. Для этого каждый рефлекс вызывается минимум трижды.
Нормальный рефлекс – его амплитуда сохранена при всех трех пробах (допустимо незначительное снижение при проведении третьей пробы). Сниженный рефлекс – низкое исходное значение его амплитуды. Истощаемый рефлекс – нормальная амплитуда рефлекса при первом тестировании и последующее ее снижение или исчезновение рефлекса. Повышенный рефлекс– высокая амплитуда рефлекса или ее возрастание по мере тестирования.
34
Экзальтация рефлекса – спонтанное возникновение рефлекса или возникновение на неадекватную стимуляцию (расширение рефлексогенной зоны), отсутствие угасания и включение защитных механизмов.
•Симметричность
•Своевременность возникновения и угасания в соответствии с постконцептуальным возрастом.
Основные безусловные рефлексы новорожденных являются важным
индикатором психомоторного развития ребенка. Возникновение и угасание каждого рефлекса имеет определенные временные значения (приложение 10).
Оценка фенотипа ребенка
Для полноценной оценки общего и неврологического статуса новорожденного важное диагностическое значение имеет выявление малых аномалий развития.
Малая аномалия развития (МАР, дисгенезия, информативный морфологический вариант, дизэмбриологический признак, дисморфологическая черта, микропризнак, микродегенеративный признак и др.) – это стойкое морфологическое нарушение органа, участка тела, не выходящее за пределы вариаций или находящееся у крайних границ вариаций строения и не сопровождающееся нарушением его функции. Известно около 200 МАР (приложение 11). Малые аномалии развития с разной частотой распространены в популяции в рамках нормальной вариабельности. Например, сросшиеся брови, поперечная складка ладони, гипертелоризм, деформация ушных раковин, клинодактилия V пальца, гипертрихоз и др.
Микропризнаки – это морфологические нарушения на конечной тонко настроенной стадии развития, т.е. нарушения гистогенеза. Для них характерна стабильность – имеются при рождении, не исчезают с возрастом (исключение капиллярная гемангиома, эпикант, пигментные пятна и др.). Малые аномалии не имеют серьезного медицинского или косметического значения, но нередко выступают как значащие симптомы наследственной патологии. Признаки эмбрионального дисморфогенеза отражают либо небольшие отклонения в гомеостазе развития, либо наследственную патологию, либо отклонения, вызванные тератогенными факторами.
Выявление данных изменений фенотипа ребенка требует динамического наблюдения за ним и проведения цитогенетического и ультразвукового исследований. При выявлении двух малых аномалий у 11% младенцев отмечались также выраженные мальформации и/или задержка умственного развития, а при выявлении трех малых аномалий частота патологии составляла
90% (Ж.Айкарди).
Вдиагностических целях следует учитывать 3 важных параметра МАР: их количество, сочетание, «качество».
При наличии 3-5 и более микропризнаков часто выявляются большие аномалии развития или нарушения интеллекта. В качестве маркеров некоторых наследственных заболеваний и синдромов МВПР могут рассматриваться
35