Национальное здоровье -- ключевая проблема новой индустриализации
Бляхман Л.С.
главный научный сотрудник
Санкт-Петербургского государственного университета
доктор экономических наук, профессор
заслуженный деятель науки РФ
Новая индустриализация -- массовое создание рабочих мест комплексно автоматизированного и компьютеризированного труда, обеспечивающих высокую производительность, рациональную занятость, новую ступень развития человеческого и социального капитала, предъявляет повышенные требования к физическому и психическому здоровью работников, которые распоряжаются всё более дорогой, сложной и быстродействующей техникой. Новые медицинские технологии позволяют резко улучшить национальное здоровье, снизить заболеваемость, инвалидность в трудоспособном возрасте и смертность. Однако для этого требуется коренная реформа организации здравоохранения, учитывающая новые тенденции его развития и мировой опыт.
В статье рассматриваются три основных вопроса: 1) здравоохранение как ключевой и весьма специфический сектор национальной и глобальной экономики, новые тенденции его развития; 2) национальные системы охраны здоровья и их применимость в России; 3) основные направления реформы здравоохранения России и критерии её эффективности.
Здравоохранение -- ключевой сектор новой экономики, тенденции его развития. Здравоохранительный комплекс, продукт, рынок.
Национальное здоровье -- потенциал жизненных сил населения, его физическое, психическое и социальное благополучие, позволяющее развивать и эффективно использовать личные способности для общественно полезной деятельности, прежде всего труда. Оно не сводится к отсутствию явных болезней, а требует также вывода человека из «третьего состояния», не позволяющего эффективно работать и полноценно выполнять сложные общественные и семейные обязанности. Здоровье в таком понимании -- важнейшая часть национального богатства и человеческого капитала, оно характеризует жизнеспособность общества, эффективность его социально-экономических институтов, перспективы новой индустриализации.
Для измерения национального здоровья используются следующие результирующие (первые пять групп) и факториальные (воздействующие на результаты) показатели:
-- ожидаемая средняя продолжительность в трудоспособной жизни;
-- уровень смертности, в т.ч. в трудоспособном возрасте, младенческой, по социально обусловленным внешним причинам (несчастные случаи, травмы, ДТП, убийства и самоубийства, злоупотребление алкоголем и т.д.);
-- рождаемость и естественный прирост населения, число бездетных женщин и абортов, в т.ч. по регионам;
-- заболеваемость, инвалидность по основным причинам, связанная с этим потеря рабочего времени и доходов;
-- показатели физического и психического здоровья населения: число детей, родившихся с малой массой тела и врожденными патологиями, хронически больных детей и взрослых, освобожденных или ограниченных по состоянию здоровья от воинской службы, алкоголиков, наркоманов и т.д.;
-- расходы на здравоохранение, в т.ч. на профилактику, в процентах к ВВП и расходам бюджета, на душу населения, их источники;
-- доступность медицинской помощи, число современных амбулаторий, стационаров, высокотехнологичных центров по отношению к численности населения по регионам, их оснащенность современной техникой, показатели ее использования, время от вызова до приезда скорой помощи, от направления до госпитализации, средний срок пребывания в стационаре;
-- численность высшего, среднего и младшего медперсонала в расчете на тысячу жителей по регионам, качество их подготовки и повышения квалификации, текучесть кадров, оплата в сравнении со среднерегиональной;
-- доля жителей, имеющих безопасное водоснабжение и канализацию, получающих рациональную норму питания при соблюдении социально-экологических стандартов и нормативов условий труда, прививки от наиболее опасных болезней, пищевые добавки, охват женщин квалифицированной помощью при беременности и родах.
Глобальное бремя болезней измеряется числом лет жизни, потерянных в результате преждевременной смерти, инвалидности и нетрудоспособности.
Здравоохранительный комплекс -- межотраслевой сектор национальной и глобальной экономики, включающий не только медицину (госпитали, поликлиники и амбулатории, родильные дома, другие лечебные и реабилитационные учреждения, медицинскую науку), но и производство лекарств, медицинской техники и расходных материалов, массовую физкультуру и спорт, дома для обслуживания лиц с ограниченной трудоспособностью, социальные учреждения, пропагандирующие и помогающие обеспечить здоровый образ жизни.
По оценке английских экономистов национальное здоровье становится важнейшим предметом новой политэкономии1. Ведущие университеты мира включают в свой состав медицинские факультеты и готовят специалистов по организации и экономике здравоохранения. Во многих из них доходы от принадлежащих им сети больниц превышают все другие поступления. Как показали специальные исследования, здравоохранительная политика стала основой всей социально-экономической политики, её эффективность во многом определяет различия в национальном здоровье разных стран2.
Здравоохранительный продукт (благо) весьма разнообразен и включает материальные товары (техника, стимуляторы и протезы, лекарства и витамины, расходные материалы и т.д.) и неосязаемые услуги, потребляемые в процессе их производства. Они не могут накапливаться, складироваться, их качество можно оценить лишь через длительное время после приобретения. Эффект использования здравоохранительного продукта невозможно гарантировать, он зависит не только от производителей (качество лекарств и техники) и посредников (правильность назначений, корректность информации), но и от самих потребителей (генетика, образ жизни, соблюдение условий использования). Большинство продуктов имеет индивидуальное назначение и нередко допустимо лишь под контролем врача или в стационаре. Особое значение имеет личное доверие пациента к медперсоналу, его опыт и квалификация.
При этом рыночным продуктом не является здоровье и, тем более, жизнь человека. Выбор лекарства и метода лечения не определяется экономическими соображениями. В то же время оплата за пролеченного больного гораздо эффективнее, чем за число проведенных процедур, посещения врача, дней пребывания в больнице.
Здравоохранительный рынок не может быть полностью конкурентным, вход на него ограничен системой гослицензирования, для него характерна резкая ассиметрия информации между производителем и потребителем, между ними обычно стоит посредник (врач, фармацевт и т.д.), способный навязать ненужный или имеющий побочный эффект продукт. Между ценой и качеством продукта нет прямой связи, спрос на жизненно важные продукты отличается низкой эластичностью и зависит от платежеспособности данной группы покупателей.
Особое значение имеет разделение здравоохранительных благ на частные и общественные, для которых характерен значительный внешний эффект -- воздействие их производства и потребления на третьих лиц и общества в целом. Использование общественных благ одним потребителем не препятствует или даже предполагает их применение обществом без дополнительных затрат. В ряде случаев потребление этих благ обязательно (вакцинация от инфекций, очистка воздуха, воды и почвы, защита от радиации и шума, эпидемий, техногенных и природных катастроф, санитарный контроль). Производство этих благ должно финансироваться бюджетом и осуществляться государственными, муниципальными и некоммерческими организациями.
Частные блага, связанные с косметологией, стоматологией, офтальмологией, личной гигиеной и т.д., не имеют существенного внешнего эффекта, не назначаются по жизненным показаниям, приобретаются по личному выбору и потребляются в домашних условиях. Они реализуются за плату, на рыночной основе, преимущественно частными фирмами. Смешанные общественно-частные блага в современных условиях должны финансироваться не только из бюджета, общественных фондов и за счет фирм, но и самими гражданами. Это избавит от избыточных посещений врачей, приобретения ненужных лекарств и т.д.
Здоровье нельзя купить, но можно произвести. Изменилась сама парадигма здравоохранения. В течение веков преобладали массовые инфекционные и паразитарные заболевания, внешними по отношению к организму причинами. Эти болезни лечились стандартными методами -- массовой вакцинацией, уничтожением переносчиков инфекций и т.д. Удалось победить чуму, холеру, дифтерит, оспу, тиф, полиомиелит. В современных условиях болезнецентрическая парадигма заменяется здоровьецентрической, ориентированной на лечение индивидуальных болезней, связанных с возрастом, генетикой, экологией, образом жизни и его изменением. Для России особенно важно развитие массовой физкультуры, ограничение потребления сахара и жиров и увеличение -- фруктов и овощей, доля которых в питании втрое ниже медицинской нормы, обогащение муки, молока и т.д. витаминами, железом, иодом и другими минералами. Необходимо наладить производство современных кардиостимуляторов, стентов, суставных и других протезов.
Выделяются следующие новые тенденции развития здравоохранения.
1. Превращение охраны национального здоровья в ведущий сектор экономики. В США этот комплекс доминирует по числу занятых, обогнав промышленность по объёму затрат. Экономический, экологический и демографический кризис начала XXI века обусловил высокие темпы роста и глобализацию этого сектора3. Как показало исследование Кембриджского университета, этот комплекс стал важнейшим источником роста национальной экономики. В этом секторе происходят массовые слияния и поглощения, формируется новая система контрактов и ценообразования, новая бизнес-стратегия, основанная на создании межотраслевых альянсов4.
Менеджмент организаций публичного здравоохранения стал особой отраслью экономической науки5. Американский учебник по медицинскому менеджменту выдержал много изданий6. Самостоятельной отраслью науки стал маркетинг медицинских услуг, учитывающий их двоякую роль -- как рыночного товара и общественного блага, не имеющего прямой стоимостной оценки и предоставляемого в установленных законом рамках всем жителям, независимо от их покупательной способности7.
Возрастание роли здравоохранения в экономике вызвано, во-первых, ростом требований к здоровью и ответственности персонала, обслуживающего сверхдорогие робототехнические системы, обрабатывающие центры и т.д. Загрязнение окружающей среды электронными, в т.ч. высокочастотными излучениями вызывает техногенную аллергию, тахикардию, аритмию, нарушения вегетативной нервной системы. Всё более сложные информационные технологии существенно повышают интенсивность труда.
Во-вторых, снижение рождаемости, особенно в развитых странах, требует увеличения продолжительности трудоспособной жизни, а рост среднего возраста населения резко повышает расходы на медицину. В структуре болезней всё большее место занимают хронические возрастные недуги. По оценке американских экономистов, резко возрастают расходы, связанные с неизлечимыми болезнями Альцгеймера и других форм старческого слабоумия8.
В-третьих, быстро растёт стоимость медицинских приборов и оборудования, доля техников по его обслуживанию и ремонту в общей численности персонала. Здравоохранение превратилось в систему, объединяющую сферу услуг и наукоёмкую индустрию, в которой действуют различные типы государственных, частных и некоммерческих публичных организаций9. Это требует новой системы измерения затрат и результатов на основе объективных данных о внешнем эффекте и опросов населения10.
2. Превращение здравоохранения в наукоёмкий и высокотехнологичный сектор экономики. Новые технологии знаменуют революцию в медицине11. Они включают:
-- персональное лечение, назначение лекарств, производство генетически модифицированных продуктов и человеческих органов на основе расшифровки генома пациента;
-- информационные технологии, позволяющие отказаться от бумажной документации, создать конфиденциальные базы данных, устранить дублирование анализов, развивать удалённую медицину -- сбор анализов пациентов, диагноз, назначение лечения и консультации в медицинских центрах без физического присутствия пациента. Мобильный интернет, которым к 2016 г. будет пользоваться 25 млрд чел., создаст технологии телемедицины: смартфон, подключённый к интернету, обеспечит удалённый мониторинг и диагностику болезней;
-- клеточные технологии, включающие использование рецепторов, передающих сигналы из межклеточного пространства, химическую модификацию молекул ДНК, не затрагивающую наследственную информацию. Тканевая инженерия с помощью магниторезонансной и компьютерной томографии позволяет получить органические объекты, состоящие из множества тонких слоёв. Биоразлагаемые материалы, гибридные наноструктуры, запускаемые в кровоток или кишечник, стимулируют заживление ран и переломов, ликвидацию опухолей, тромбов и т.д. Из клеток человека, в т.ч. стволовых, выращивается хрящ, кости, кожа, зубы. В России принятие закона о клеточной инженерии, определяющего порядок тестирования её последствий, позволит эффективно лечить диабет, гепатиты, цирроз печени и т.д.;