-- предсказательная медицина позволяет не только рано обнаруживать болезни (рак на 1-2 стадиях успешно лечится), но и на основе анализа нарушений генетики и обмена веществ, анализа крови и т.д. предсказывать болезнь до появления её симптомов. Это крайне важно для лечения сердечно-сосудистых и нейродегенеративных заболеваний (болезни Альцгеймера, Паркинсона и т.д.), лечения эндокринной системы, туберкулёза, устойчивого к лекарствам;
-- иммунотерапия позволяет повысить эффективность иммунной системы человека и её реакции на антитела, не прибегая к химико- и лучевой терапии, разрушающей клетки. Стимулируются сигнальные процессы, нарушаемые при старости, ожирении, депрессии, диабете, который стал болезнью современной цивилизации.
Персонализационная медицина стала возможной после расшифровки генома человека, выяснения роли более 400 белков и кодирующих их генов в организме, разработки около 3 млн низкомолекулярных органических соединений с помощью комбинаторного синтеза, развития биоэлектроники, измеряющей электропроводность тканей и электросигналы между клетками миокарда, нервных волокон и мозга. Обработка и анализ огромного массива данных проводится на основе моделирования в биологии и фармацевтике. Математическая модель позволяет найти физиологическую цепочку, которая вызывает болезнь, мишень для нового препарата, выявить прямые и побочные эффекты веществ с похожими свойствами (до сих пор лекарства не только лечат, но и калечат), резко сократить время и стоимость клинических испытаний.
В 2013 г. Нобелевская премия была присуждена за исследование механизма работы клеточной системы, позволяющего создать биоэлектронные лекарства для лечения рака легкого, простаты, молочной железы, диабета 2-го типа и других болезней. Российские ученые получили международную премию за решение проблемы целевой доставки онкологических лекарств к больной клетке.
3. Глобализация рынка медицинских услуг обусловлена массовой миграцией населения, быстрым распространением эпидемий и ведёт к росту конкуренции между национальными системами12. Исследования Всемирного банка показали, что обращение пациентов для лечения в другие страны связано с его меньшей стоимостью (жители Австрии часто лечатся в Венгрии, а южных штатов США -- в Мексике), либо высоким качеством13. Этому способствует доступность информации об уровне медицинского образования и услуг в различных странах, включающая результаты представительных опросов14. Сопоставление выгод и рисков торговли медицинскими услугами привело Всемирный банк к выводу о том, что развивающиеся страны, как это делает штат Гоа в Индии, могут создать новую отрасль по обслуживанию нуждающихся в реабилитации и пожилых клиентов из стран с дорогой медициной15.
4. Возрастание роли психического здоровья населения. Это требует существенного изменения инфраструктуры здравоохранения16. По оценке психологов, в современном обществе от 1/5 до 1/3 граждан принадлежат к дистрессорному типу, для которого характерны преимущественно негативные эмоции -- тревожность, раздражительность, мрачность, враждебность, гнев, замкнутость, высокий уровень стресса, а также малоподвижный образ жизни, неправильное питание, несоблюдение правил профилактики и т.д. Когнитивно-бихевиористская терапия помогает повысить уровень самооценки, научить работать в проектной команде, правильно оценивать неудачи и находить выход из сложных ситуаций.
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) предполагает, что к 2030 г. депрессия станет ведущей причиной нетрудоспособности в мире. По данным Центра по контролю профилактики заболеваний в Атланте, каждый девятый американец в возрасте от 12 до 18 лет принимает антидепрессанты -- в 4 раза больше, чем 20 лет назад. По данным Комитета по делам ветеранов конгресса США, на одного погибшего во время боевых действий в Ираке и Афганистане солдата армии США приходится 25 ветеранов, которые по возвращении домой кончают жизнь самоубийством.
В школах в ХХ1 веке необходима организация психотерапевтического наблюдения и помощи17, включающей обучение регулированию эмоций, тренировку и когнитивную терапию18. Это особенно важно для России, которая лидирует по уровню подростковых самоубийств.
5. Экология, условия и образ жизни, культура как базисные предпосылки национального здоровья. Уровень заболеваемости, по оценке ВОЗ, на 20% обусловлен генетически, на 20% зависит от медицины, а на 60% -- от экологии и образа жизни, при этом роль экологии, социального неравенства и бедности, образа жизни при переходе к инновационной экономике существенно возрастает. Либеральная рыночная концепция этого не учитывает19. Среди социальных детерминантов национального здоровья, по оценке ВОЗ, особое значение имеет структура питания, массовая миграция, занятость женщин, бедность сельского населения, алкоголизм и курение20. Специальные исследования посвящены анализу соотношения национальной культуры и здоровья, медицинской антропологии21.
Острая экологическая проблема -- судьба Аральского моря. Четвёртый по размерам в мире внутренний водоём во второй половине ХХ века сократился по площади в 4, а по объёму воды в 10 раз и разделился на три водоёма. Повышение солёности воды привело к гибели рыбы. Всё это привело к экологической и гуманитарной катастрофе в крупном регионе, пыльные бури проникают в Сибирь. Лишь Казахстан сумел, отгородив малый Арал и дельту Сыр-Дарьи плотиной, накопить 25 млрд куб. м воды и начать возрождение рыболовства. Намечено вернуть море к г. Аральску. Туркменистан через Каракумский канал, проложенный до Каспийского моря, забирает воду Аму-Дарьи и намерен создать озеро в центре пустыни. Расход воды на душу населения превышает 4 тыс. куб.м в год -- вдвое больше, чем в Казахстане и Узбекистане, большая её часть используется нерационально. Узбекистан также использует устаревшие водоёмкие технологии, 92% стока Аму-Дарьи уходит на полив хлопка и т.д. Проблема может быть решена только совместными усилиями.
При подготовке «Индекса экосистем мира» учитывались 87 критериев. Две трети мирового населения живут при плохой экологии. Лучше всего положение в Швеции, Финляндии, Норвегии. США разделили с Францией и Италией 25-ое место, Россия оказалась на 64 месте, позади Латвии (16), Литвы (21), Армении (36), Беларуси и Эстонии (51), но впереди Молдовы (116), Казахстана (119), Украины (127), Азербайджана (136).
На первое место следует поставить уровень доходов и качество жизни. Так, в одном из регионов Бангладеш рост среднедушевого дохода в 1966-2010 гг. со $100 до 1580 привёл, по данным ВОЗ, к снижению смертности вдвое (с 16,8 до 8,5%). Одновременно снизилась рождаемость (с 6,7 до 2,6) по отношению к числу женщин репродуктивного возраста. Изменилась структура заболеваемости, занятости (микрофинансирование привело к бурному росту малого бизнеса), питания, уровень образования. При этом улучшение качества жизни происходит благодаря персональным компьютерам, смартфонам, интернету и кабельному телевидению, расширяющим доступ к информации и развлечениям, прогрессу в здравоохранении и увеличению выбора товаров и услуг.
Укрепление национального здоровья несовместимо с социал-дарвинизмом, культом конкуренции, экономического эгоизма, престижного потребления и виртуальной «экономики впечатлений». Это ведёт к снижению численности и доходов среднего класса, росту социального неравенства, численности люмпен-пролетариата -- людей, которые не имеют собственности, живут на пособия, не имеют твёрдых этических норм, не планируют своё будущее, не заботятся о своём здоровье, но используют избирательные права.
Не имеют работы 11% европейцев (более 26 млн. чел.), из них 40% -- более года. В Греции, Испании, Португалии без работы половина молодёжи (World of work, 9.04.2013). По данным Boston Consulting Group, домохозяйства в мире располагают финансовыми активами более $120 трлн., но более 40% из них принадлежит всего 1% семей. Такая поляризация мешает укреплению национального здоровья и превращению человеческого капитала в главный фактор развития экономики.
Более 1,5 млрд. жителей в мире имеет лишний вес из-за малой подвижности и нерационального питания. В США и Мексике ожирением страдает 34% взрослого населения, в России и Великобритании -- 25%, а в вегетарианской Индии -- лишь 2% (The Economist 03.01.2013). Ожирение приводит к диабету, артриту, сердечнососудистым и онкологическим заболеваниям. Избыточное потребление сладких газированных напитков существенно повышает смертность. Население Земли ежегодно съедает 60 млрд. животных. По данным ООН более 2,5 млрд. чел. живут без нормальных туалетов, в т.ч. в России. Из-за связанных с этим болезней ежегодно умирает около 2 млн. чел.
Национальное здоровье подрывает наркомания и пьянство. В 1913 г. Россия занимала 70 место в мире по душевому потреблению алкоголя (4,7 л), а в Западной Европе оно превышало 5 л. К 2010 г. в России эта цифра выросла до 18 л (при потреблении более 8 л начинается деградация населения). Ряд стран, особенно скандинавских, резко снизили алкоголизм, введя госмонополию на его продажу, повысив цены, развивая массовый спорт и туризм. В последние годы потребление алкоголя в городах России сократилось, но остаётся недопустимо высоким с большой долей нелегальных напитков в сёлах русских регионов, где смертность, несмотря на чистый воздух, выше, чем в городах. По потреблению алкоголя Россия занимает 15-18 место в мире, уступая Ю. Корее, Ирландии, Австрии, Германии, Франции. Однако эти страны занимают 10-13 места по рейтингу здоровья, т.к. там пьют преимущественно натуральные вина и пиво за обедом, а не сомнительные крепкие напитки с самого утра.
Важное значение имеет развитие российского виноделия, позволяющего уменьшить долю крепких напитков. Из-за прежнего злоупотребления алкоголем только 20% призывников допущены к несению службы с оружием.
«Государства всеобщего благосостояния» в Европе обеспечивали бесплатное здравоохранение за счёт высоких темпов экономического роста и налогов. Бисмарк в 1880-х гг. впервые ввёл всеобщие пенсии и страхование от несчастных случаев на производстве, чтобы предотвратить массовый отъезд немецких рабочих в США. Д. Ллойд-Джордж подготовил национализацию здравоохранения в 1950-х гг. в комплексе мер по противодействию социалистической альтернативе. В ФРГ социальные расходы в 1950-1980-х гг. выросли с 1/3 до 1/2 бюджета. Государства «северной модели» (Норвегия, Дания, Финляндия, Швеция, Исландия), где сложилась особая культура отношений государства и общества, достигли наибольших успехов в охране национального здоровья благодаря высоким налогам.
В конце ХХ -- начале ХХІ века ситуация изменилась. Снизились темпы роста экономики, усилилась конкуренция с США и Японией, СССР перестал быть примером в области социальных услуг. М. Тэтчер в Англии первой сократила социальные расходы, приватизировала ряд секторов экономики, либерализировала рынок труда. В ФРГ доля государства в ВВП в 1982-1990 гг. сократилась с 52 до 46%. В Греции, где бюджет вырос до 50% ВВП из-за резкого роста расходов на пенсии (они составляли до 80% средней зарплаты), медицину и другие госуслуги, долги превысили 140% ВВП (Лента.ru 25.09.2013). Всё это привело к увеличению доли платных медицинских услуг.
6. Развитие общественно-государственно-частного партнёрства и дифференциация здравоохранения. В последние годы партнёрство, основанное на сочетании государственного финансирования, частной инициативы и общественного контроля получает всё большее распространение22. Это требует изменения действующей патентной системы, которая даёт право ТНК устанавливать монопольные цены на лекарства и ограничивать допуск к современной медицине бедных стран и социальных групп23.
В Москве государственно-частное партнерство применяется для стоматологических, перинатальных, геронтологических центров, офисов для семейных врачей общей практики при условии оказания ими части услуг по тарифам ОМС. После реконструкции или ремонта помещений они предоставляются в аренду на 20-49 лет по льготным ценам. Семейный врач тратит больше времени на профилактику и раннюю диагностику болезней, что обходится гораздо дешевле, чем их лечение. Число стационаров -- юридических лиц сокращается вдвое. В системе ОМС вместо 65 останется 35 высокотехнологичных многопрофильных больниц. Это позволит сократить административный персонал и перевести часть медработников в хорошо оснащенные поликлиники.
В особую отрасль выделилась онкология, включающая комплекс болезней с различным механизмом действия, вызванных постоянными стрессами, курением, неправильным питанием, плохой экологией, генетическими нарушениями24. По данным ВОЗ, в Латинской Америке на 100 тыс. чел. в среднем приходится около 163 случаев заболеваемости разными видами рака, в США -- около 300, а в Европе -- 264. Уровень смертности в развивающихся странах намного выше. В странах Латинской Америки он составляет 13 смертей на 22 случая заболевания, в то время как в США умирает 13 человек из 37, а в Европе 13 из 30. По данным Онкологического центра им. Блохина в 2000- х гг. заболеваемость онкологией в России выросла в 1,5 раза, причем 1/3 умирает в течение года после диагноза из-за запоздалого обнаружения и неэффективного лечения. Россия и Украина лидируют в Европе по смертности от онкологии.
Ряд фундаментальных исследований посвящён детской заболеваемости и смертности, её связи с качеством жизни25, условиями обучения в школе26. Улучшение водоснабжения и санитарии позволило сократить младенческую и детскую смертность в развивающихся странах на 2,2 млн. чел. в год (на 25 в расчёте на тысячу детей)27. Однако улучшение произошло не во всех странах.
Национальные системы здравоохранения и их эффективность.