В современном мире действует 4 вида национальных систем охраны здоровья -- частно-государственная (США, ряд стран ЕС), государственно-частная (Великобритания, Россия, Германия, большинство стран Азии и Африки), публично-частная (Швеция, Норвегия, Дания, Финляндия) и государственная (Куба, Сев. Корея и др.). Каждая из них обладает преимуществами и проблемами. Так, государственная советская медицина отставала по технической оснащённости, но обеспечивала бесплатную диспансеризацию и лечение всех граждан28.
Национальные системы различаются, во-первых, структурой источников финансирования (бюджет, страховые и благотворительные фонды, выручка от продажи товаров и услуг, личные средства, отчисления работодателей), во-вторых, преобладающими формами собственности, в-третьих, системой ценообразования и контроля за качеством продукта. В Великобритании, Японии и Франции, где медстраховку имеет все население, расходы на здравоохранение составляют 8-11% ВВП, а в США, где 15% граждан страховки не имеют -- 16%. При этом в США из публичных фондов покрываются 45% (более 50% составляют частные расходы), а в указанных европейских странах, а также Канаде, Германии, Швеции -- 70-80% расходов.
Исследовательский центр Bloomberg оценил национальные системы здравоохранения в 145 странах, включая уровень расходов, среднюю продолжительность жизни, смертность до достижения 65 лет, число курильщиков и людей с избыточным весом, индикаторы СПИД, алкоголизм, занятия спортом, экологию, содержание холестерина и глюкозы в крови, кровяное давление. Лучшими оказались Сингапур, Италия, Австралия, Швейцария, Япония. Россия заняла 97 место из 145.
При этом в России готовы платить за хорошее медицинское обслуживание лишь 25% (в Армении, Латвии, Таджикистане, Узбекистане, Азербайджане -- 80-97%). По данным опросов ВЦИОМ, не пьёт и не курит лишь 30% опрошенных, регулярно проверяет своё здоровье -- 16%, занимается спортом -- 15%, правильно питается -- 23%. Более 35% считает, что в своих болезнях виноваты они сами, 32% -- низкий уровень жизни, 30% -- плохая экология, 25% -- слабая квалификация медперсонала. По оценке Минздрава, на душу населения в США расходуется лекарств на 30 тыс.руб., в ЕС -- 20 тыс., а в России -- лишь 4 тыс., причём большинство из них импортируется. По данным Всемирного банка цены на лекарства в России в 3-4- раза выше среднемировых. В странах ОЭСР они составляют 12%, а в России 30% медицинских расходов семьи. Лекарства назначаются под воздействием рекламы и лоббизма иностранных компаний. Эффективность 40% из них не доказана. В ЕС государства возмещают 65% стоимости лекарств, а в России -- лишь 22%.
Мировой атлас здравоохранения29 исходит из междисциплинарной трактовки национального здоровья и сравнивает распространение сердечно-сосудистых, психических, онкологических и других заболеваний, а также несчастных случаев, жертв преступности и т.д., в т.ч. среди детей и молодёжи, с генетическим здоровьем, культурой, условиями жизни, физической активностью, климатом, финансированием охраны здоровья.
Анализ смертности и её причин в 31 стране ОЭСР30,31 показал, что лучших результатов добились социальные государства Скандинавии, где государство оплачивает большую часть медстраховки, субсидирует дома для ухода за лицами с ограниченной трудоспособностью, семьи, которые сами обслуживают тяжело больных родственников, оплачивает дни болезни и т.д. В то же время пациентам оставляется выбор между публичными (самоуправляемыми некоммерческими) и частными медицинскими учреждениями.
Специальные исследования показали, что смертность взрослых зависит не только от объёма финансирования, но, прежде всего, от эффективной организации здравоохранения32. При этом преобладание госучреждений ведёт к длительному ожиданию назначенных медицинских услуг33. Важную роль также играют внемедицинские факторы, в т.ч. климатические изменения, связанные с увеличением в последние годы числа дней с экстремальной температурой, засух, наводнений, ураганов и т.д.34, ухудшением экологии35 и т.д.
США удалось в 1985-2012 гг. снизить число убийств (с 8 до 5 на 100 тыс. жителей) за счёт новой техники наблюдения и защиты домов, автомобилей и т.д., создания компьютерных баз данных, пеших полицейских патрулей (foot-patrol strategy). Однако резко выросло число убийств, совершенных людьми с психическими отклонениями. В Чикаго и Филадельфии оно в 4 раза выше, чем в гораздо более населённом Нью-Йорке, где лучше работает и медицина, и полиция. Рост стоимости медстраховки (в отличие от Канады, где её оплачивает государство) препятствует созданию новых рабочих мест (The Economist 24.08.2013, p.27-28). По данным журнала Neurology, к 2050 г. почти 14 млн американцев будет страдать от болезни Альцгеймера и уход за ними потребует более $1 трлн в год.
Реформы здравоохранения в странах ЕС связаны с их неспособностью финансировать из бюджета всё возрастающие расходы. Децентрализация социальных услуг, особенно в федеративных государствах, ведёт к передаче прав и ответственности за здоровье граждан в регионы и муниципалитеты36. Однако, как показал опыт Германии, это увеличивает региональные различия в уровне смертности37.
Европейские системы здравоохранения переходят к многоканальному финансированию (государство, работодатель, общественные фонды, пациенты)38. Это улучшило национальное здоровье в Польше39. Средняя продолжительность жизни в Европе в 1980-2010 гг. выросла на 5 лет -- до 76 лет, в т. ч. в Германии -- с 70,8 до 71,9 лет, в Швейцарии -- до 82,8 лет по сравнению с 68,7 в Казахстане и 70 -- в России (Medportal.ru 19.03.2013). Медианный возраст населения Германии вырос с 34,3 до 42,7 лет, а выхода на пенсию -- с 57,5-60 до 67 лет. Хуже всего дела обстоят в странах со средним и низким уровнем доходов, особенно в Африке, где смертность достигает 20,1 на 100 тыс. населения (в странах с высоким уровнем доходов -- 8,7, в России в 2010 г. -- 18,6) (Итар-ТАСС 10.03.2013). В Китае впервые вводится национальная система медстрахования, делающая медуслуги доступными не только для работников госпредприятий и учреждений, но и для крестьян40.
Большое число исследований посвящено американской системе здравоохранения41 -- самой затратной и технически оснащённой в мире и борьбе за осуществление предложенной Б. Обамой реформы42. Государство и штаты оплачивают большую часть страховки пожилых (старше 65 лет) людей и детей, медицинскую науку. Национальный институт здравоохранения США занял второе место после Пентагона по объёму финансирования, в т.ч. исследований нейронной системы головного мозга, агро- и биозащиты от болезней живых организмов, тестирования новых лекарств и методов лечения онкологических, сердечно-сосудистых, возрастных, генетических и других заболеваний.
США ежегодно тратят более $2 трлн. (почти половина мирового бюджета) на высокую оплату медперсонала (у врачей -- до $250 тыс. в год). Однако по средней продолжительности жизни США находятся в 4 десятке стран мира, уступая, например, Великобритании, где зарплата врачей, выплачиваемая из бюджетов всех уровней, в 2-3 раза ниже.
В США рост расходов на лечение (60% оплачивают работодатели и сами пациенты) значительно опережает увеличение зарплаты и инфляцию. Страховые взносы превысили 11% доходов семьи (ещё 34% уходит на покупку или аренду жилья, 13% -- на питание). Из-за высоких расходов на медстраховку работников и пенсионеров (они превысили фонд оплаты труда) обанкротились «Дж. Моторс», «Крайслер» и многие другие компании. Большинство случаев личного банкротства также связано с невозможностью оплатить медицинские счета.
Более 46 млн американцев не имеет медстраховки, при этом комплексный анализ крови, маммография, томография обходятся по $400-500, а хирургическая операция -- в $10-50 тыс. Половину затрат госпиталей и страховщиков составляют административные расходы, связанные с определением и взысканием платы за лечение. Нередко назначаются дорогостоящие, но ненужные процедуры. При этом государственные системы страхования Medicare (оплачивает 80% расходов пенсионеров) и Medicaid испытывают всё возрастающий дефицит и в ближайшие годы могут обанкротиться.
В США работают более 5700 госпиталей, 3/4 из них публичные (прибыль расходуется только на развитие госпиталя и благотворительность), а 1/4 -- коммерческие. Их суммарный бюджет -- $851 млрд., 31% общих расходов на медицину, составляющих 20% ВВП (2011 г.), равен 16-й крупнейшей экономике мира. День пребывания в таком госпитале обходился в 2012 г. в $4,3 тыс. -- намного больше, чем в других странах (Испания и Аргентина -- $500, Нидерланды и Франция -- $700-800, Австралия -- $1,5 тыс.) (The Economist, 29.04.2013, p.61-62).
Гарвардский университет разработал меры по снижению этих издержек на базе объединения больниц, в т.ч. коммерческих и некоммерческих, в медицинские сети. Они вводят единые стандарты и инфраструктуру, увеличивают инвестиции в новые технологии, снижают страховые платежи. В 2011-2012 гг. проведено более 200 слияний и поглощений. Tenet купила Vanguard за $4,3 млрд. и создала сеть из 79 госпиталей и 157 клиник в 16 штатах. Сеть ИСА имеет 156 госпиталей в 20 штатах.
Ряд публикаций посвящён опыту Сингапура, где стандартная медстраховка приобретается работодателями и пациентами на свободном рынке, а дорогостоящее лечение оплачивает бюджет. Как отметил Нобелевский лауреат П. Кругман (НГ 03.09.2013), эта система не является чисто рыночной, т.к. включает жёсткий госконтроль за ценами на лекарства, движением капиталов, освоением новых технологий.
Согласно реформе, предложенной Б. Обамой, каждый гражданин, в т.ч. молодой, а также все фирмы с числом постоянных работников более 50 чел., обязаны купить на бирже медстраховку с регламентируемым объёмом услуг или заплатить штраф. Нормирование медицинских услуг по опыту Великобритании и Канады позволит сделать страхование обязательным, но снизит стоимость страховки, по данным департамента здравоохранения до 400, а для 60% пациентов -- до $100 в месяц за счёт федеральных субсидий, кредитов и конкуренции 53 страховых компаний и сократит расходы Medicare за 10 лет на $716 млрд.
Оценка эффективности этой реформы, проведённая журналом The Economist (21.08.2013), неоднозначна. По оценке North Western University, она приведёт к ликвидации 940 тыс. рабочих мест, поскольку фирмы МСБ будут сокращать постоянный персонал за пределы 50 чел., чтобы не платить страховку. Вырастет срок ожидания запланированной операции и встречи с врачом, будет отменено слишком дорогое по сравнению с нормативом лечение.
По оценке Гарвардского университета, напротив, увеличение числа застрахованных на 32 млн. чел., снижение цены страховок за счёт жёсткого контроля и налогового кредита, принуждение к страхованию фирм торговли, гостиниц и досуга, которые до сих пор этого не делали, ежегодно будет создавать 400 тыс. новых рабочих мест. В целом, американская система, где основные издержки несут компании и население, а стоимость медицинских услуг быстро растёт, не подходит к условиям России. Однако медицинские технологии США, опыт подготовки кадров, организации НИР и больничных сетей представляет большую ценность.
Интересен опыт социальной реформы в Индии, где, по данным ООН, проживает 40% голодающих жителей мира. С 2014 г. для 800 млн чел. (2/3 населения) вводится субсидируемая поставка 5 кг пшеницы и риса на 1 человека в месяц (это обойдётся в $20 млрд, что увеличит дефицит бюджета). Строятся сети больниц из сборных конструкций, монтируемых прямо на стройплощадке, с кондиционированием только в операционных и отделениях интенсивного ухода. «Облачная» сетевая система программирования позволяет централизовать обработку томографических и рентгеновских снимков, сократить стоимость одного больничного места по сравнению со средним госпиталем США со 109 до $29 тыс., операции по коронарному шунтированию -- со 110-240 тыс. до $800-1800, увеличить число коек в больнице со 160 до 1000, а число операций в неделю -- с 5-10 до 12-18. При этом родственники или друзья пациента после 4-часового курса обучения выполняют простые обязанности медсестёр. Вместо импортных используются отечественные нити для швов, хирургические костюмы, средства стерилизации, простыни и т. д. Это сберегает 50-60% издержек. В итоге операции шунтирования, которые до сих пор могут себе позволить менее 10% населения Земли, становятся массовыми.
Средняя продолжительность жизни в России в конце Х1У века составляла не более 32 лет, в начале ХХ века находилась на европейском уровне при гораздо более высокой рождаемости, в 1970 г. достигла 69 лет, но в 1990-х гг. положение резко ухудшилось.. Для России характерны высокие различия в смертности мужчин и женщин, а также между регионами. Наименьшая продолжительность жизни -- в Сибири и на Дальнем Востоке, наибольшая -- на Северном Кавказе и в Москве. Смертность сократилась до 13,2 на тысячу населения, на 20% уменьшилась младенческая смертность. Однако, она повысилась в Новгороде и Новгородской области и в среднем по России, по данным Минздрава (Regnum, 21.11.2013), втрое превышает уровень ЕС из-за сердечно-сосудистых заболеваний, болезней кровообращения и онкологии (особенно в С. Петербурге), туберкулеза (в Ленинградской. Смоленской, Тверской, Калужской, Курской областях), ДТП (в Ленинградской, Тамбовской, Ярославской областях).
По данным Института экономики здравоохранения ВШЭ (С. Шишкин) и А. Башкатова (НГ 22.05.2013), 40% подростков до 15 лет имеют хронические болезни. Повышенное давление имело 62,5% жителей старше 50 лет. Доля работающих во вредных и опасных условиях в 2004-2010 гг. у мужчин выросла на 25%, в тяжёлых условиях -- в 1,9 раза у мужчин и 2,65 раза у женщин. По результатам диспансеризации 2013 г. более 40% взрослых имеют хронические заболевания, требующие постоянного наблюдения и лечения. Около 3 млн. чел. больны сахарным диабетом, в основном из-за избыточного веса и низкой физической активности. По прогнозу ВОЗ в 2012-2030 гг. с 35,6 до 65 млн. в мире вырастет число людей, страдающих слабоумием, нарушением памяти, мышления, поведения, способности к самообслуживанию.