6. Создание институтов здоровья на предприятиях и в учебных заведениях сформирует комплексную систему здравоохранения47. В Трудовой кодекс приняты поправки, стимулирующие работодателей к охране здоровья персонала, предупреждению травм и профзаболеваний, бесплатной диспансеризации. При оценке социального пакета работники на первое место поставили оплату полиса медстрахования (40%) и обучение за счёт компании (37%), а затем уже -- бесплатное питание (27%), оплату спортклубов (26%), свободный график работы (24%), беспроцентные ссуды (22%), путёвки для отдыха (21%), оплату транспорта, мобильной связи (13%) и т.д. (КП 16.03.2013). В восстановлении нуждается система оздоровления и послебольничной реабилитации, резко сокращённая в 1990-х гг. Эти учреждения не относятся к медицинским и не имеют соответствующих льгот, хотя профилактика, в частности, сердечно-сосудистых заболеваний на несколько порядков дешевле, чем их лечение.
7. Коренное реформирование медицинского страхования. Страховка, по данным Счетной палаты, покрывает лишь немногим более одной четверти расходов на госпитализацию. Остальное компенсируют региональные программы, 50 из которых дефицитны. Введение единого полиса ОМС вместо нескольких сотен региональных позволит всем гражданам РФ выбирать врача, медицинскую и страховую организацию (в Москве их более 13) в любом городе. Однако базовая корзина услуг, включая перечень бесплатных, стандарты (перечни процедур лечения) по основным болезням всё ещё не сформулированы. Поэтому система ОМС занята в основном формальной проверкой бумажной документации, перекладыванием денег из бюджета на содержание государственных и муниципальных учреждений, а не контролем за качеством услуг и снижением их стоимости.
Опыт ряда стран показывает, что конкуренция страховщиков улучшает национальное здоровье и сокращает издержки. Так, Израилю при значительно меньших затратах удалось добиться превосходства над странами ОЭСР по средней продолжительности жизни женщин (83,6 и 82,5 года), смертности на тысячу новорождённых (3,7 и 4,3), доле детей до 14 лет (28 и 15%), числу страдающих избыточным весом (16% по сравнению с 30% в США), среднем сроке пребывания в госпитале (4 и более 6 дней), числу койко-мест в больницах (1,9 и 3,4).
В России страховщики (многие из них принадлежат иностранным акционерам) не действуют как защитники пациентов от их имени), не организуют медпомощь, а увеличивают свою прибыль за счёт 1,3% от подушного объёма страховок. По данным Л. Попович (Ж. Итоги, 2013, № 35), в 2012 г. россияне посетили врачей 1,5 млрд. раз, что дало страховщикам около 10 млрд. руб. прибыли. Они оштрафовали медучреждения по формальным основаниям на 25 млрд. руб., но на улучшение качества лечения было потрачено только 0,1% этой суммы, 7% составило вознаграждение страховщиков, а остальное вернулось в систему ОМС. Стимулируется число обращений к врачу и койко-дней, проведённых в больнице, а не результаты лечения, а также развитие профилактической медицины и диспансеризации хронических больных без длительного пребывания в стационаре. Необходимо ввести страхование врачебных ошибок.
Концепция «единой профилактической среды» требует от страховщиков стимулирования граждан к сохранению и укреплению своего здоровья с помощью дополнительных бонусов. В возрасте до 60 лет 90% смертей от сердечнососудистых, онкологических, респираторных заболеваний и диабета зависит от образа жизни. Обязательная диспансеризация населения (старше 18 лет раз в 3 года) позволит выявлять не только болезни, но и риск их возникновения. Развернутый клинический и биохимический анализ крови, флюорография лёгких, УЗИ брюшной полости, измерение кровяного и внутричерепного давления, маммография и другие виды скрининга для групп риска улучшают национальное здоровье. Так, при обнаружении рака груди на 1 стадии 92% пациентов живут ещё более 20 лет (Ж. Итоги, 2013, № 62).
Страховщики должны участвовать в контроле за ценами на лекарства. Британская фармацевтическая компания Glaxo Smith Kline, входящая в четверку крупнейших в мире (около 100 тыс. сотрудников), согласилась выплатить штраф $3 млрд за нарушения порядка распространения лекарств, подкуп врачей и т.д. В России, где 70% лекарств -- импорт, подобной практики нет. Реализацией и контролем за реализацией лекарств, БАД, медицинских изделий и продуктов питания занимается не единая инспекция, как в США, а разрозненно Минздрав, Росздравнадзор, Роспотребнадзор и т.д. Норматив расхода обезболивающих препаратов для онкобольных составляет всего 107 ампул по сравнению с 9 тыс. во Франции и 19 тыс. в Германии.
8. Реформа организации здравоохранения означает коренное изменение экономических отношений лечебных, страховых и других здравоохранительных учреждений, государственных и муниципальных органов, пациентов на основе чёткого определения бесплатных услуг, оценки их стоимости, реального многоканального финансирования, оценки медицины по количеству и качеству лечения больных. Как отметил В. Мау (Ведомости 22.07.2012), при этом необходимо отменить прикрепление пациента к одной поликлинике, ограничение его доступа к информации о собственном здоровье. Универсальная электронная медицинская карта, совмещающая информацию при использовании различной медтехники, позволяет не повторять диагностику при обращении в другое медучреждение и к другому врачу. Глобализация рынка медуслуг, рост спроса на эти услуги и готовности частично их оплачивать ведёт к усилению конкуренции и ответственности за результаты лечения, росту числа коммерческих организаций, способных конкурировать на мировом рынке индивидуального медобслуживания.
Это делает необходимым коренное изменение соотношения амбулаторного и стационарного лечения. В России оно составляет 30-70%, а в развитых зарубежных странах -- 70-30%. По данным Л. Печатникова (Известия 27.08.2013) в Сеуле на 10 млн. жителей имеется 26 тыс. больничных коек, а в Москве на 12 млн. -- 145 тыс. (с учётом ведомственных больниц), причём 40% находятся в стационаре для диагностики. Москвичи в 2012?г. 156 млн. раз (в среднем 13 раз) обращались к врачу, 4,5 млн. раз вызывали скорую помощь (1/3 от общего числа жителей), 1,9 млн. раз (15% жителей) ложились в больницу.
Новая трёхзвенная система включает постановку диагноза в поликлинике шаговой доступности (они оснащены современной рентгеновской и УЗИ-техникой, магниторезонансными и компьютерными томографами). В более сложных случаях пациенты направляются в амбулаторно-поликлинический центр (при них создаются общественные советы), а высокотехнологичная помощь оказывается в специализированных стационарах. Наряду со скорой организуется неотложная помощь, проводящая процедуры на дому. Время ожидания скорой помощи в Москве сократилось с 19-20 до 14-15 минут, ожидание приёма врача по предварительной записи -- с 60 до 20 мин. К 2016 г. намечено сократить ожидание планового приёма к врачу-специалисту с 14 до 7 дней, а сложных операций на сердце, по эндопротезированию суставов и т.д. -- с 1-1,5 мес. до 20 дней.
Организация 90% лечения без госпитализации сделает медицину рентабельной. Стационар (на 10 тыс. населения приходится по оценке Минздрава 85 коек) необходим лишь для интенсивного лечения, лечения острых состояний и высокотехнологичной помощи. Продолжительность пребывания в больнице в 2000-х гг. сократилась, но по-прежнему выше, чем в Центральной Европе (12,4 и 9 дней). Необходимо не менее 60% врачей занять в 11,5 тыс. амбулаторий и поликлиник, организовав электронную запись для первичного приёма и единый федеральный сервер как базу информации для записи к специалистам, направления в больницу и т.д. При этом аккредитация врачей с 2016 г. сделает их, а не только учреждение, субъектом права, ответственным за свои действия.
До 2005 г. в России действовало около 20 тыс. амбулаторий и 10 тыс. государственных и муниципальных стационаров. К 2014 г. их число сократилось в 13 раз. В программы ОМС включено более 1600 частных организаций (13% их общего числа). Однако по данным Росстата 45% зданий медучреждений находятся в неудовлетворительном состоянии, а 35% оборудования требуют замены. Медорганизации должны стать юридическими лицами с собственным имуществом, отвечая за медицинские ошибки и неэтичное поведение персонала. На аутсорсинг целесообразно передать уборку помещений, стирку, приготовление еды. Медработники должны иметь пакет лицензий с указанием функций, которые они имеют право выполнять.
Приватизация в здравоохранении не сводится к отчуждению собственности, а включает создание АО со 100% участием государства и муниципалитетов, передачу активов в управление частным и профессиональным структурам на условиях, определенных контрактом.
Профессиональные организации должны участвовать в разработке медицинских стандартов, оценивать компетенцию врачей и среднего медперсонала на основе объективных критериев (протоколы о результатах лечения, дневники, отражающие объём работы и т.д.). В самых крупных городах достаточно иметь 5-6 современных больниц, объединённых в сеть с другими медучреждениями. В Москве сокращение 1/3 больничных коек позволит организовать лечение иногородних (по тарифам ОМС) и зарубежных больных, создать условия для пребывания родителей вместе с детьми, иногородних родственников, отделения стационарного ухода за пожилыми людьми и т.д. Сократится число внутрибольничных инфекций (в роддомах они достигают 15% -- МК 10.07.2013).
В Ханты-Мансийском АО трёхзвенная организация медицины, в т.ч. в районах с высокой долей коренного населения (с помощью Центра санитарной авиации, вертолётов с оборудованием для реанимации, электронной системы помощи врачу, единой информационной среды и т.д.) позволило снизить коэффициент смертности до 6,3 (в среднем по России -- 12,3), а коэффициент рождаемости повысить до 17,7 на тысячу жителей (в среднем по России -- 13,3), увеличив естественный прирост населения до 5% в год (КП 24.07.2013). Вместо маломощных районных целесообразно организовать с учётом транспортной доступности крупные межрайонные многопрофильные комплексы и сети, а вместо квот на лечение ввести прозрачную очередь (кроме случаев срочной госпитализации). В амбулаториях это поможет устранить острую нехватку рентгенологов, лаборантов, техников и т.д.
Важное значение имеет интеграция частных клиник в общую систему здравоохранения. В Москве в концессию на 49 лет передаётся городская клиническая больница № 46. Негосударственный медцентр вложит около 4,5 млрд руб. в организацию на её базе отделений эндоваскулярной хирургии, позитронно-эмиссионной томографии, перинатального и реабилитационного. При этом 40% услуг будут оказываться по тарифам ОМС, а 60% -- на коммерческой основе. Используется опыт Франции, где власти заключают договора с частными компаниями, платят им за медуслуги, но не за содержание зданий и помещений.
Сеть клиник «Мать и дитя» успешно провела IPO на Лондонской бирже, около 68% акций у председателя Совета директоров М. Курцера, остальные в свободном обращении. Сети принадлежит 15 клиник и 2 госпиталя, 2 больницы в Москве на франчайзинге, строится госпиталь в Уфе, приобретена сеть клиник в Самаре. Сеть существенно превосходит обычные роддома по показателям материнской и перинатальной смертности, заболеваемости, инвалидности, количеству удалённых маток. На одну медсестру в сети приходится 1 новорождённый, а в роддомах -- 20. Капитализация сети превысила $1 млрд., в строительство и оснащение вложено более 8 млрд руб. Однако цена услуг остаётся высокой, т.к. сеть не включена в систему ОМС, а её чистая рентабельность достигает 35% (Ведомости, 08.09.2013).
Негосударственной стала стоматология -- самый распространённый вид медпомощи. Однако платные услуги по первичной помощи, снятию зубных отложений, ведущих к пародонтозу, протезированию и т.д. не решают проблему. В Финляндии за 10 лет коэффициент заболеваемости снижен с 7,8 до менее 1,0 (в России он составляет 6,4) за счёт фторирования питьевой воды и молока, пропаганды правильных методов чистки зубов и т.д.
Особое значение имеет установление особого статуса высокотехнологичных специализированных центров по гемодиализу, трансплантации органов, онкогематологии, артропатиям, нейрохирургии и т.д. Они должны иметь особые медстандарты и систему финансирования. Это относится и к центрам по лечению диабета, артериальной гипертонии, различных видов онкологии, психических заболеваний.
В ряде регионов создаётся трёхуровневая система организации здравоохранения. В Татарстане в 2007-2012 гг. число больничных учреждений сократилось со 101 до 79 за счёт закрытия неприспособленных для установки современной техники. Шаговую и близкую доступность обеспечивают в городах и сёлах поликлиники, оснащённые высокотехнологичным оборудованием, модульные фельдшерско-акушерские пункты и т.д. Второй, специализированный уровень представляют 15 первичных, а высший -- 2 региональных сосудистых центра для лечения острых нарушений мозгового кровообращения. В больницах разделены потоки приёма плановых, амбулаторных, экстренных и психических больных, организованы отделения краткосрочного пребывания, консультаций и диагностики, противошоковые палаты.
В Воронежской обл. создано 10 первичных и региональный центр лечения сосудистых заболеваний, скрининг риска их развития, что позволяет госпитализировать больного в течение 40-50 минут после постановки диагноза, а также травмпункты для пострадавших в ДТП, межрегиональный медицинский центр. В Ярославской обл. действуют централизованные лабораторно-диагностические центры. В Чувашии организована автобусная доставка больных в новые медицинские учреждения.
Из-за малоподвижного образа жизни 70-80% граждан России страдают от остеохондроза и болезней суставов. По данным Минздрава, смертность сельского населения от болезней системы кровообращения, ДТП, отравления алкоголем, убийств и самоубийств на 22,5% выше среднероссийской. Организация здравоохранения должна учитывать динамику структуры заболеваемости и её воздействие на смертность. По данным Минздрава (КП 09.10.2012), 30-50% пациентов поликлиник имеют психические проблемы.