Среди стран СНГ, по данным Статкомитета СНГ, по смертности от инфекционных и паразитарных болезней на 100 тысяч населения в 2000-х гг. лидировала Украина (37 по сраванению 7,7 в Армении), от онкологии -- Россия, Украина и Беларусь (188-199 по сравнению с 29-59 в Таджикистане, Узбекистане, Кыргызстане), от болезней кровообращения -- эти же страны (811-1038 по сравнению с 187-355 в Центральной Азии и Азербайджане), органов дыхания -- Молдова и Кыргызстан (75-79 по сравнению с 37-44 в Азербайджане и Узбекистане), органов пищеварения -- Молдова (129 по сравнению с 20-33 в Армении, Узбекистане, Таджикистане). Смертность от внешних причин наиболее высока в России.
В 2006-2010 гг. расходы на здравоохранение в реальном выражении выросли в 1,4 раза (в 2013 г. -- до 3,4% ВВП). Средняя продолжительность жизни выросла до 70,3 лет, убыль населения сократилась в 1,8 раза. Младенческая смертность за 10 лет сократилась на 50%. Открыто 58 перинатальных центров, выхаживающих ослабленных и недоношенных детей. Число абортов на 100 родов в 2003-2012 гг. сократилось с 230 до 50, но 1 млн женщин, по данным Минздрава, прерывают беременность из-за проблем с жильём, доходами, отсутствия мужа, наличия нескольких детей в семье. Россия перешла на критерии регистрации рождаемости, рекомендованные ВОЗ. Однако лишь коренная социальная и здравоохранительная реформа позволит достичь уровня национального здоровья, необходимого для новой индустриализации.
Основные направления социально-здравоохранительной реформы
Концепция реформы здравоохранения базируется на теории человеческого капитала -- запаса обусловленных состоянием здоровья, семейным воспитанием и обучением способностей, знаний и умений, приносящих денежный и неденежный доход самому работнику, работодателю и обществу, способствуя при этом их устойчивому развитию. При этом прямое сопоставление затрат и выгод невозможно, т.к. они относятся к разным периодам времени и не могут быть выражены только в стоимостной форме. Человеческий капитал -- общественная производительная сила длительного пользования с ограниченным сроком действия, она подвергается физическому и моральному износу и потому требует постоянного обновления, инвестиций в охрану здоровья, образование и профессиональную подготовку.
Количество человеческого капитала целесообразно оценивать путём умножения численности населения на среднюю ожидаемую продолжительность жизни при рождении, а его качество -- на базе оценки состояния здоровья, образования, квалификации и ценностной ориентации населения (уровень социального доверия, организованности и следования общественным интересам). Ожидаемая продолжительность жизни отражает не только состояние здоровья населения, обусловленного генетикой, медициной, экологией, условиями и образом жизни, но и эффективность социально-здравоохранительной политики (насильственная смерть, смерть от ДТП, алкоголизма и наркомании, самоубийств как результата неудовлетворённости жизнью). При оценке изменения состояния здоровья измеряется динамика заболеваемости и смертности по классам болезней (младенческая патология и смертность, болезни сердечнососудистой, кроветворной, эндокринной, нервной и психической, мочеполовой, костно-суставной системы, новообразования, нарушения обмена веществ и иммунитета и т.д.) с учётом удельного веса данного заболевания в структуре смертности.
По расчётам экспертов Института экономики РАН, национальное богатство России в начале ХХ1 века составляло $60 трлн., из них человеческий капитал -- 30 трлн. (50%), природные ресурсы -- 24 трлн., воспроизводимый капитал -- 6 трлн Человеческий капитал разделяется на физическую (численность, здоровье и долголетие нации) и образовательно-квалификационно-ценностную составляющие. При оценке экономики здоровья сравниваются издержки и выгоды, издержки и эффект (в рамках одной программы, например снижения давления крови), издержки и нестоимостная полезность (число лет жизни с поправкой на её качество)43.
Россия уже не может войти в число ведущих стран мира по численности населения, объёму ВВП и расходам на науку, где она уступает США и Китаю в 5-10 раз. По оценке ООН, Россия занимает 41-42 место среди 109 стран по уровню образования, но лишь 65 место по развитию человеческого капитала из-за отставания в здравоохранении, а также патентной активности, охране интеллектуальной собственности. Единственная возможность сохранить глобальные позиции России -- развитие человеческого капитала на базе коренных социально-институциональных реформ. Применительно к экономике здоровья здесь можно сформулировать следующие методологические принципы:
--?Реформа здравоохранения -- органическая часть социальной реформы, она не сводится к преобразованию медицины. Её эффект может быть достигнут лишь при качественном изменении экологии, качества и условий жизни, социальной политики.
--?Здравоохранительные услуги не являются по своей природе рыночными, представляют собой одновременно и частично оплачиваемую услугу и нестоимостное общественное благо с ярко выраженным внешним эффектом. В инновационной экономике невозможна ни государственная (полностью бесплатная), ни чисто коммерческая (платная) медицина.
--?Финансирование здравоохранения -- важный, но не определяющий элемент реформы. Главное -- изменение организационно-экономических отношений, оплата не количества услуг и процедур, а конечного результата -- улучшения здоровья.
--?Реформа должна быть максимально открытой, не навязывать сверху, а согласовывать интересы личности, бизнеса и общества, включать активную разъяснительную работу, создание коалиции защитников реформы.
--?Комплексность и последовательность реформы требует согласования её материально-технической, организационной и кадровой составляющей, противодействия «откату» на закупку дорогостоящего оборудования через монопольных посредников.
Выделяются следующие основные направления реформы.
1. Увеличение объёма и изменение структуры финансирования. В 2008-2012 гг. финансирование здравоохранения выросло в 2,8 раза. Только в 2011-2012 гг. более 420 млрд руб. было потрачено на обновление инфраструктуры и оборудования, создание высокотехнологичных медицинских центров в регионах, программы родовых сертификатов, аудиологического скрининга, перинатальной диагностики и т. д. В 2005-2012?гг. по данным Минздрава, общая смертность сократилась на 16%, младенческая и материнская -- на 33-36%, от болезней кровообращения?-- на 17%, инсультов -- на 28%, туберкулёза -- на 37%, острых алкогольных отравлений -- на 60%, ДТП -- на 26%.
Однако реформа проводилась несистемно: из-за дефицита техников дорогое оборудование используется только в одну смену или не монтируется из-за нехватки энергомощностей в больницах. Монопольные посредники, связанные с чиновниками, завышали цены на технику в 2-3 раза. В Москве реальные конкурсы позволили в 2013 г. снизить стоимость поставок оборудования и лекарств на 150 млрд. руб.
Расходы на охрану здоровья в России составляют, по данным Счётной палаты, 3,5-3,7% ВВП, что меньше, чем в Беларуси (4,4%), Латвии (5,2%), не говоря уже о США, Германии (9%), Великобритании (8,1%) и других развитых странах (НГ 31.07.2013). На бесплатные медуслуги в расчёте на одного пациента отводится 7 тыс. руб. в год, что явно недостаточно и провоцирует теневые поборы. В США по данным ВОЗ, на одного гражданина тратится более $10 тыс., в Швейцарии -- 5 тыс. В нездоровом состоянии граждане этих стран проводят 9% своей жизни, а в других государствах -- более 14%. В России, по данным Росстата, увеличилась (с 8 до 40%) доля младенцев, родившихся больными, инвалидов в трудоспособном возрасте (до 37%). Цены на медицинские услуги растут в среднем на 20% в год. Люди старше 65 лет потребляют их в 3,5 раза больше, чем молодёжь, однако только 8% граждан, имеющих сбережения, намерены направить их на медицину.
В 2014-2016 гг. доходы российского бюджета снижаются по данным Минфина (Лента.ru 01.09.2013) на 1,7 трлн руб. Это можно компенсировать за счёт увеличения налогов на чрезмерное богатство, спекулятивные финансовые операции и вывод капиталов в офшоры. По оценке Института социальной политики, в тени (без уплаты налогов и социальных взносов) находится до 1/3 фонда оплаты труда. До 600 млрд руб. в 2013?г. было потеряно из-за оттока средств в налоговые гавани и регрессивной шкалы социальных взносов (чем выше доход, тем ниже ставка). По оценке Минздрава расходы на здравоохранение в 2013-2015 гг. уменьшатся с 3,4, до 3,0% ВВП, а к 2020 г. -- до 2,5%. Исследования в Ленинградской, Костромской, Ивановской, Саратовской областях, Алтайском и Пермском краях показало, что больницы в районах с населением до 40 тыс. чел. нередко закрываются, а фельдшерские пункты не располагают транспортом, оборудованием и лекарствами. Скорая помощь не выезжает за пределы городов. Население занимается самолечением и обращается к знахарям.
Недопустимо велики региональные различия финансирования. В наилучшем положении Москва, лидирующая (наряду с Дагестаном и Ингушетией) по средней продолжительности жизни (74 года). По расчётам Института реформирования экономики (Газета.Ru 29.08.2013), бюджет Москвы на душу населения ($4,5 тыс. в год) меньше, чем в Берлине и Нью-Йорке (8-8,5 тыс.), но по расходам на медицину, образование и ЖКХ Москва превосходит эти города. На здравоохранение тратится более 13% расходов бюджета, что вместе с обязательным медицинским страхованием составляет $780 на одного жителя в год. В других регионах такой возможности нет. В отличие от других стран крупнейшие компании -- налогоплательщики зарегистрированы не в малых городах, где дешевле содержание офиса, а в Москве, поскольку их финансовое положение зависит от близости к власти.
Многоканальная система финансирования национального здоровья предполагает уменьшение доли государственного финансирования с 70-80 до 50% и соответственное увеличение доли работодателей, общественных фондов и самих пациентов с учётом их доходов. По оценке А.В. Рагозина, Н.А. Кравченко, В.Б. Розанова (Ж. «Здравоохранение», 2013, №10) прямой связи между душевыми расходами на здравоохранение и национальным здоровьем нет. По данным ВОЗ, США занимает первое место по расходам, опережая Кубу в 20 раз, но уступает ей по уровню здоровья нации (33 и 28 место по мировому рейтингу). В Беларуси расходы на медицину втрое меньше, чем в России, а рейтинг здоровья выше. В России, с учетом ведомственной медицины и теневой оплаты, расходы составляют 7% ВВП -- уровень Ю. Кореи и Израиля, а продолжительность здоровой жизни гораздо меньше. Все решает организация: доступность, качество и своевременность медицинской помощи, прозрачность и обоснованность затрат.
Как отмечают ведущие медики (В.П. Гришин «Сколько и как нашей медицины», НГ 28.09.2013), Россия практически отказалась от государственной модели организации медицины, поскольку половина её услуг предоставляется за явную и скрытую плату, но сохранила прежнюю организацию и финансовый механизм. На дополнительное страхование по закону тратится до 6% фонда оплаты, а на обязательное -- 5,1%, причём чем выше оплата, тем меньше ставка взносов. Добровольное страхование ведут преимущественно крупнейшие компании через социальный пакет, создав свою ведомственную медицину. Основной прирост финансирования был направлен на высокозатратные высокотехнологичные услуги, в которых нуждается до 12-20% пациентов, а не на массовую медицину, включая стоматологию и лекарственное обеспечение. Деньги достались в основном производителям и в ещё большей степени -- поставщикам оборудования, а также строителям, а не самим медикам и их пациентам.
Граждане, ответственные за своё здоровье, должны обладать полновесным медицинским полисом при жёстком ограничении платности услуг и цен на лекарства, реальной защите их интересов страховщиками. Заслуживает внимания предложение об объединении обязательного и добровольного страхования (в сумме это 11% фонда оплаты труда) в персональном электронном медицинском счёте, с которого пациент безналично через терминалы оплачивал бы поликлинические услуги и лекарства, а госпитальные счета покрывал страховщик.
2. Сокращение потерь от отклоняющегося поведения граждан. По оценке ВОЗ, в мире ежегодно умирает от алкоголизма 2,5 млн чел. -- больше, чем от войн, СПИДа, туберкулёза и т.д. вместе взятых. В России это причина 20% смертей, хотя официально называются ДТП, травмы, убийства и самоубийства, цирроз печени и т.д. По данным Г. Онищенко (Газета.Ru 02.08.2012), в России насчитывается 1,2 млн. алкоголиков и 500 тыс. тяжело зависимых от алкоголя. В Швеции, Норвегии, Финляндии, Исландии, Канаде, некоторых штатах США государственная монополия на продажу алкоголя позволила снизить его общее потребление и добиться массового перехода от наиболее опасных крепких -- к более лёгким напиткам. В России продиктованная организованной преступностью приватизация алкогольного рынка привела к снижению доходов бюджета (с 25 до 2-3%), росту потребления крепкого, в т.ч. теневого и низкокачественного алкоголя, финансирования преступности и терроризма.
Медицинская борьба с наркоманией включает три этапа?-- детоксикацию в диспансере (их в России около 150), лечение психологической зависимости от наркотика и ресоциализацию?-- возвращение человека в общество и его ограждение от наркоманской среды. Однако в России всего 4 государственных реабилитационных центра и с наркоучёта в связи с выздоровлением снимается только 2% пациентов (Известия 15.04.2011, с. 5). Отсутствует госстандарт социальной реабилитации. Часто наркоманы не могут устроиться на работу и возвращаются в прежнюю среду. По данным ФСКН, число наркозависимых в России в 2005-2013 гг. выросло с 2 до 8 млн, а погибших среди них -- с 20 до 100 тыс. Наркоманы совершают до 80% грабежей, т.к. месячная норма героина стоит 100 тыс. руб.
Основная часть наркотиков поступает из Афганистана, где действует 25 тыс. нарколабораторий, через Казахстан. После установки на одном из пропускных пунктов рентгенооборудования для выявления наркотиков поток машин сократился втрое. Однако нужное оборудование импортное и очень дорогое. Закрыть всю границу с Казахстаном невозможно. Необходимо, по опыту Швеции, наказывать не только продавцов, но и потребителей наркотиков, предлагая им на выбор тюрьму или принудительное лечение. Недопустима реклама и продажа наркокурительных смесей (спайсов), которая до сих пор ведётся в крупных городах.