Материал: Организация работы детского хирургического кабинета. Оборудование, инструментарий, документация

, лимфоидных и плаз­матических клеток.

Клиника.Жалобы больных чаще сводятся к болям в области патологического очага. В челюстно-лицевой области выделяют две клинические формы течения эозинофильной грану­лемы: очаговую и диффузную. Очаговая (гнездная) форма характеризуется появлением одно­го или нескольких ограниченных очагов в теле или ветви нижней челюсти. Диффузная форма — разлитой (распространенный) очаг в челюсти, т.е. диффузное поражение челюстной кости. Выделяется еще и третья форма клинического течения эозинофильной гранулемы — генера­лизованная — характеризуется поражением не только челюстей, но и других костей скелета человека.

На рентгенограммеимеются ограниченные или разлитые очаги деструкции костной тка­ни. Очаги деструкции могут быть с четкими или расплывчатыми границами. По периферии па­тологического очага остеосклероза нет. Остеолиз в очаге поражения имеет неоднородный ха­рактер 

Лечениезаключается в полном удалении патологического очага путем выскабливания 

ЗАДАЧА

Больной С., 5 лет жалуется на боли в области нижней челюсти слева, припухлость в нижней трети левой щечной области, повышение температуры тела до 38°, общее недомогание.

Из анамнеза: зуб 7.5 болел в течение 3 дней, отек постепенно нарастал.

Объективно: нарушение конфигурации лица за счет отека мягких тканей левой щечной области, кожа в цвете не изменена, свободно собирается в складку. При пальпации в левой поднижнечелюстной области определяется плотное, умеренно болезненное образование округлой формы, не спаянное с окружающими тканями, около 1,5 см. в диаметре. Рот открывается на 3 см. Подвижность зуба 7.5 - I степени, коронка разрушена на 2/3, зондирование безболезненно, перкуссия безболезненна. Переходная складка в области зубов 7.4 и 7.5 сглажена, слизистая отечна, гиперемирована, при пальпации флюктуирует.

При осмотре полости рта определяется отсутствие физиологических трем и диастем на верхней и нижней челюстях.
55 54 53 52 51½61 62 63 64 65

85 0 83 82 81½71 72 73 74 75

С

1. Поставьте развернутый стоматологический диагноз.

2.Какие дополнительные методы обследования следует провести для уточнения диагноза?

3. Составьте план хирургического лечения.

4. Тактика в отношении зуба 7.5. Возможные осложнения.
1. Острый гнойный периостит нижней челюсти слева. Нагноившаяся киста нижней челюсти от 75. Острый серозный поднижнечелюстной лимфоденит слева.

2. ОПГ, ОАК.

3. Проведение периостотомии, назначить противовоспалительную терапию, цистэктомия, лечение лимфаденита, диспансеризация.

4. Сохранение 75 зуба. Раскрытие полости зуба, инструментальная и антисептическая обработка каналов, пломбирование каналов цинк-эвгеноловой пастой, восстановление коронки зуба.

5. Ортодонтическое лечение: для стимуляции роста челюстных костей используется функционально – действующие аппараты. Диспансерное наблюдение.
ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 12

1. 
   Этиология, патогенез, клиническая картина, дифференциальная диагностика одонтогенных флегмон челюстно-лицевой области у детей. Особенности оперативного вмешательства.
   

Флегмона — острое гнойное раз­литое воспаление подкожной, меж­мышечной и межфасциальной рых­лой жировой клетчатки.

В детском возрасте флегмона ча­сто развивается как осложнение острого гнойного лимфаденита (аденофлегмона) или сопутствует одонтогенному остеомиелиту. При флегмоне в очаге воспаления чаще всего обнаруживают облигатно-анаэробную флору.
Этиология. Источниками инфек­ции являются зубы, леченные по поводу осложненного кариеса, за­болевания ЛОР-органов, травмы и др.

Клиническая картина. При флег­моне отмечается нарастание уровня интоксикации организма в сочета­нии с разлитым инфильтративно распространяющимся на несколько анатомических областей воспалени­ем. Резко болезненная припухлость и наличие инфильтрата часто пре­пятствуют определению места наи­большего скопления гноя.

Сложна дифференциальная диа­гностика флегмон, сопровождаю­щих проявления острого одонтогенного остеомиелита, но она очень важна и должна проводить­ся быстро, ибо объем хирурги­ческого лечения и его тактика при флегмонах неодонтогенного происхождения и околочелюст­ных одонтогенного происхожде­ния различна.

Флегмоны, развившиеся на фоне острого одонтогенного остеомиели­та, считаются тяжелым проявлени­ем костного процесса. Флегмона усугубляет течение острого одонто­генного остеомиелита и резко уси­ливает общую интоксикацию орга­низма.

Диагностика флегмон ЧЛО у де­тей требует хорошего знания топо­графии отдельных анатомических областей, что обеспечивает рацио­нальный хирургический подход к воспалительному очагу

Лечение флегмоны комплексное: неотложное оперативное вмеша­тельство Особенностью опера­ции при флегмоне одонтогенного происхождения являются рассече­ние надкостницы челюсти и эф­фективное дренирование с последу­ющим пофазовым введением пре­паратов в рану, антибактериальная и противовоспалительная терапия и борьба с общей интоксикацией ор­ганизма по схеме лечения острого одонтогенного остеомиелита. Лече­ние детей проводится только в условиях стационара. Местное ан­тибактериальное и противовоспа­лительное лечение заключается в послеоперационном дренировании раны, наложении асептических ма­зевых повязок, применением физи­ческих методов терапии.

2. 
   Саркома Юинга. Этиология, особенности клинических проявлений в детском возрасте, диагностика, методы лечения.
   

Саркома Юинга (СЮ) – это злокачественная опухоль костной ткани, состоящая из широких полей небольших округлых клеток без межуточного вещества.

Причины возникновения саркомы Юинга не установлены. Ученые считают, что болезнь запускается генетическими факторами.

Патогенез

исследования показали, что саркома Юинга образуется из элементов нервной ткани. Саркома Юинга не вырабатывает остеоид – новую костную ткань.

Механизм образования костной опухоли состоит в неконтролируемой клональной пролиферации (делении) клеток.

Медики выделяют две основных стадии саркомы Юинга:

• 
  локализованную – опухоль формируется в костной ткани и может затрагивать близлежащие мышцы и сухожилия;
  
• 
  метастатическую – рак распространяется по организму.
  

Метастазы – вторичные очаги злокачественных новообразований: раковые клетки попадают в кровеносные и лимфатические сосуды, переносятся к другим органам, фиксируются там и начинают расти, образуя новые опухоли.

Помимо специфической классификации, к костному раку применяется традиционное деление на 4 стадии:

• 
  первая – опухоль на поверхности кости;
  
• 
  вторая – новообразование разрастается в толщу кости;
  
• 
  третья – возникают метастазы в близкие органы и ткани;
  
• 
  четвертая – обнаруживаются отдаленные очаги.
  

3 и 4 стадии саркомы Юинга относятся к метастатическому периоду.

Симптомы

Симптомы саркомы Юинга зависят от локализации опухоли и степени поражения тканей. На первой стадии возникают болевые ощущения в области новообразования. Их особенности:

• 
  носят непостоянный характер;
  
• 
  нарастают по мере прогрессирования заболевания;
  
• 
  не стихают при фиксации конечности;
  
• 
  усиливаются в период покоя, особенно по ночам.
  

Из-за роста саркома Юинга нарушает работу близлежащего сустава вплоть до его полного обездвиживания. Чаще всего это происходит спустя 3-4 месяца после начальных симптомов. В этот же период могут обнаружиться местные изменения:

• 
  покраснение и отек тканей;
  
• 
  появление опухолевого образования;
  
• 
  болезненность при пальпации;
  
• 
  визуально заметное расширение вен и капилляров;
  
• 
  гипертермия кожи.
  

Признаки системной интоксикации возникают одними из первых, но в большинстве случаев принимаются за проявления другой болезни.

Симптомы костного рака имеют некоторые особенности в зависимости от места поражения:

• 
  нижние конечности и таз (например, саркома Юинга подвздошной кости) – хромота;
  
• 
  позвонки – радикулопатия, поражение спинного мозга, мышечная слабость, замедление рефлексов, паралич;
  
• 
  грудная клетка – дыхательная недостаточность, выделение крови с мокротой.
  

Диагностика

Базовым методом обнаружения саркомы Юинга является рентгенография

Особенности рентгенологической картины при исследовании костей, пораженных саркомой Юинга:

• 
  комбинация остеосклеротического и деструктивного процессов костеобразования;
  
• 
  расслоение, нечеткость контуров и разделение на волокна кортикального слоя;
  
• 
  мелкие игольчатые и пластинчатые формирования в структуре надкостницы;
  
• 
  изменение мягких тканей возле опухоли, которое зачастую превышает ее по размерам;
  
• 
  отсутствие в мягкотканном компоненте хрящей, кальцинатов и элементов патологической костной ткани.
  

Кроме того, при обследовании пациента с подозрением на саркому Юинга используются такие инструментальные методы, как:

• 
  компьютерная и магнитно-резонансная томографии – позволяют точно оценить размеры новообразования и его связь с нервно-сосудистым пучком, а также наличие метастазов;
  
• 
  рентген и КТ легких – показывают вторичных раковые очаги;
  
• 
  позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), остеосцинтиграфия, ангиография, УЗИ – используются для выявления отдаленных метастазов.
  

Для уточнения гистологического типа опухоли проводится ее биопсия.

Лечение

Лечение саркомы Юинга предполагает воздействие не только на первичный очаг, но и на весь организм в целом, даже при отсутствии метастазов. Такой подход оправдывается высокой агрессивностью костного рака и вероятностью наличия необнаруженных микрометастазов. Терапия проводится консервативными и оперативными методами.

Составляющие консервативного лечения саркомы Юинга – химио- и лучевая терапия. Они практикуются до и после операции, а также в неоперабельных случаях.

Химиотерапия включает применение нескольких препаратов в индивидуально подобранном сочетании. Выбор типа хирургического вмешательства осуществляется в зависимости от локализации и глубины поражения. делается резекция пораженной кости, а вместо нее устанавливается протез.

ЗАДАЧА

Больной Р. 13 лет, поступил в клинику с жалобами на ноющие боли и припухлость в нижней трети левой щечной области. Год назад появились ноющие боли в 3.6 депульпированном и запломбированном зубе. Месяц тому назад появилась припухлость в области альвеолярного отростка и тела нижней челюсти слева, постоянные ноющие боли, онемение нижней губы и подбородка соответствующей стороны.

Объективно: общее состояние удовлетворительное, нарушение конфигурации лица за счет припухлости левой щечной области. При пальпации - тело челюсти утолщено, болезненно при пальпации. Рот открывается на 2,5-3 см., 3.6 запломбирован. Перкуссия слабо болезненна. Подвижность зубов 3.6, 3.7 - I степени, при надавливании на слизистую в области последних, из зубодесневых карманов гнойное отделяемое. Переходная складка в области проекции корней зубов 3.6, 3.7 сглажена, межзубные сосочки и маргинальная десна гиперемированы.

Анализы крови и мочи без существенных изменений. На ортопантомограмме определяется большое количество мелких и средних очагов деструкции костной ткани в теле нижней челюсти, в проекции 3.6, 3.7. Кортикальная пластинка по краю челюсти разрушена, надкостница утолщена.
17 16 15 14 13 12 11½21 22 23 24 25 26 27

47 46 45 44 43 42 41½31 32 33 34 0 36 37

П

1. Поставьте развернутый стоматологический диагноз.

2. Составьте план дальнейшего обследования больного.

3. Составьте план хирургического лечения.
1. Хронический одонтогенный остеомиелит нижней челюсти слева от 36 зуба, хронический периодонтит 36, 37, дистальная окклюзия.

2. Секвестрэктомия, морфологическое исследование иссеченных тканей, удаление 36.

3. Лечение 37 с использованием физических методов лечения зуба (электрофорез). Удаление 36.

4. Расчет контрольно-диагностических моделей по методам Пона, Корхгауза, Снагиной, проведение и анализ телерентгенографии.

5. Устранение протрузии верхних центральных зубов с нормализацией окклюзии.
ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 13

1. 
   Этиология, патогенез аденофлегмон и остеогенных флегмон челюстно-лицевой области у детей. Клиника, дифференциальная диагностика и принципы лечения флегмон челюстно-лицевой области у детей.