Материал: Организация работы детского хирургического кабинета. Оборудование, инструментарий, документация

см билет № 12 1 вопрос.

2. 
   Остеогенная саркома. Этиология, особенности клиники, диагностика, методы лечения у детей.
   

Остеогенная саркома — саркома, злокачественные клетки которой происходят из костной ткани и продуцируют эту ткань. В некоторых из этих опухолей доминируют хондробластические или фибробластические компоненты.

Заболевание начинается неожиданно, на фоне полного здоровья или ему может предшествовать травма. Первое проявление опухоли – боль и зуд в интактных зубах, нарушение чувствительности.
Рентгенологическая картина разнообразна. Как правило, при остеолитической форме определяется очаг деструкции костной ткани с нечеткими контурами, узуры в кортикальном слое по нижнему краю нижней челюсти. Определяется отслойка надкостницы с образованием симптома "козырька". Корни зубов резорбированы. При остепластической форме преобладают участки бесструктурного уплотнения костной ткани.

Гистологическая картина характеризуется полиморфизмом клеток. Преобладают полиморфные и веретенообразные клетки с гиперхромными ядрами, с выраженным митотическим и амитотическим делением.

Виды:рентгенологически подразделяется на:

-остеолитическую,

-остеопластическую (склеротическую)

-сме­шанную формы.

Диагностика:

1.Рентгенодиагностика остеогенных сарком несложна. Для начальных стадий характерен остеопороз кости, контуры опухоли смазаны, за пределы метафиза она не распространяется. Вскоре намечается дефект костной ткани. В некоторых опухолях отмечаются пролиферативные, остеобластические процессы. 2. КТ, МРТ, ангиография

Дифференциальный диагноз остеогенной саркомы проводят между хондросаркомой, эозинофильной гранулемой, хрящевыми экзостозами, остеобластокластомой.

Лечение остеогенной саркомы включает в себя следующие стадии:  1. Предоперационная химиотерапия

2. Обязательная операция.  3. Послеоперационная химиотерапия с учетом результатов предоперационной химиотерапии.  Лучевая терапия для лечения малоэффективна в силу того, что клетки остеогенной саркомы малочувствительны к ионизирующему излучению.

ЗАДАЧА

Больная А. 5 лет направлена на консультацию логопедом с дисфонией.

Объективно: лицо симметричное, пропорциональное, профиль прямой. Носогубные, подбородочная, подносовая складки выражены умеренно. Открывание рта в полном объеме.

Слизистая оболочка полости рта умеренно влажная, бледно-розового цвета, без видимых патологических изменений. Язык обычных размеров, подвижность языка ограничена за счет укороченной уздечки. Форма зубных дуг - полукружья. Имеются диастема, физиологические тремы на верхней челюсти, скученность фронтальных зубов нижней челюсти. Отмечается мезиальная ступенька, образованная дистальными поверхностями зубов 5.5, 6.5, 7.5 и 8.5. Окклюзия прямая.

На жевательной поверхности зуба 8.5 кариозная полость, заполненная пломбировочным материалом. Отмечается нарушение краевого прилегания пломбы. Перкуссия безболезненна. Реакция на холод болезненная, медленно проходит. ЭОД – 25 мкА.

55 54 53 52 51½61 62 63 64 65

85 84 83 82 81½71 72 73 74 75

П П
1. Поставьте развернутый стоматологический диагноз.

2. Проведите дополнительное обследование.

3. Составьте план хирургического лечения.
1. Предварительный диагноз: короткая уздечка языка, скученность фронтальных зубов нижней челюсти, хронический фиброзный пульпит 85.

2. Дополнительные исследования: расчет контрольно-диагностических моделей по методу Корхгауза, удаление пломбы 85, зондирование дна кариозной полости.

3. Пластика уздечки языка.

4. Массаж в области нижних резцов, массаж альвеолярного отростка нижней челюсти, продолжение занятий с логопедом

5.Лечение хронического фиброзного пульпита 85 ампутационными методами.

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 14

1. 
   Основные принципы комплексного лечения гнойно-воспалительныx заболеваний челюстно-лицевой области у детей. Неотложная хирургическая помощь в условиях поликлиники при воспалительных заболеваниях мягких тканей у детей. Показания к госпитализации ребенка с воспалительными заболеваниями мягких тканей челюстно-лицевой области у детей.
   

1. Хирургическая помощь в пол­ном объеме. Хирургический способ лечения больных с острыми нагноительными процессами остается незаменимым и в настоящее вре­мя — это вскрытие гнойного очага и всех затеков, эффективное дрени­рование, создание благоприятных условий для их заживления. Зуб, явившийся причиной воспалитель­ного заболевания, подлежит удале­нию.

2. Антибактериальная терапия. Рациональный подход к антимик­робной терапии основывается на выделении, идентификации и опре­делении чувствительности микро­организмов к препаратам. Чем выше чувствительность, тем эффек­тивнее лечение. До получения резу­льтатов антибиотикограммы назна­чают препараты широкого спектра действия — пенициллин, линкомицин, кефзол, ампициллин, гентамицин, оксациллин, ампиокс-натрий, эритромицин, нетромицин, цефазолин, цефалексин, сульфаниламиды.

Принципы классического примене­ния антибиотиков:

1) выбор антибиотика в соответ­ствии с чувствительностью микро­организмов;

2) высокая концентрация анти­биотика в крови и очаге воспаления для достижения бактериостатического или бактерицидного эффекта.

3. Детоксикационная и симптома­тическая терапия. При лечении больного с гнойно-воспалительным процессом проводят детоксикационную терапию

4. Гипосенсибилизирущая тера­пия. Больным назначают препара­ты, обладаю-щие антигистаминным и антисеротониновым действием, препараты кальция внутрь, а в тя­желых случаях внутримышечно.

5. Воздействие на иммунную сис­тему включает в себя иммунозаместительную терапию, иммуностимуляцию и устранение ингибирующих иммунологическую реактив­ность факторов.

Новое направление в иммунокоррекции появилось с открытием гормонов и медиаторов, выраба­тываемых самой иммунной систе­мой для регуляции и созревания иммунокомпетентных клеток. К ним относятся тимические фак­торы (тактивин, тималин, тимоптин, тимоген), костномозговые факторы (миелопид, стимулятор антителопродуцентов), интерлейкины (лимфокины, монокины).

6. Общеукрепляющее лечение. Повышение защитных сил организ­ма больного ребенка осуществляет­ся посредством регулярного введе­ния плазмы, сывороточного альбу­мина, антистафилококкового гам­ма-глобулина.

7. Витаминотерапия. 

Неотложная хирургическая помощь в условиях поликлиники при воспалительным заболеванием мягких тканей ЧЛО у детей

При оказании хирургической помощи детям необходимо адекватное обезболивание. Удаление причинного зуба, вскрытие и дренирование не глубоко расположенных абсцессов возможно под инфильтрационной или проводниковой анестезией. Однако для осуществления хирургического вмешательства в полном объеме оптимальным является общее обезболивание, показания к которому возрастают чем меньше возраст ребенка и тяжелее его общее состояние..

Показания и организация госпитализации ребенка с воспалительным заболеванием мягких тканей ЧЛО

Воспалительные заболевания мягких тканей ЧЛО протекают с явлениями интоксикации организма. Выраженность симптомов интоксикации будут являться показаниями к госпитализации ребенка в стационар. У детей младшей возрастной группы (до 5 лет) они наиболее выражены, поэтому показания к госпитализации таких детей необходимо расширить. Наличие симптомов связанных с раздражением ЦНС (судороги, менингиальные симптомы, высокая температурная реакция, неадекватная патологическому процессу, тошнота, рвота и т. д.), являются показанием к госпитализации ребенка.

2. 
   Доброкачественные опухоли мягких тканей челюстно-лицевой области у детей. Этиология, диагностика, особенности клинического течения, лечение. Дифференциальная диагностика фибромы и папилломы.
   

Классификация

1. Папиллома. 2. Фиброма, 3. Ринофима. 4. Липома. 5. невринома.

6. Гемангиома. 7. Лимфангиома. 8. Атерома.

Папиллома — доброкачественная опухоль, развивающаяся из многослойного эпителия, встречается во всех возрастных перио­дах, но чаще всего в 7—12 лет. Локализуется на языке, слизистой оболочке щек, альвеолярного отростка, реже на нижней и верхней губе, иногда в области угла рта, твердого и мягкого неба.

Имеет белесоватый вид, напоминает бородавку, Папиллома может иметь широкое основание или ножку. У детей она чаще располагается на широком основании. Сравнительно легко травмируется и воспаляется. У детей младшего возраста преобладают папилломы мягкие, состоящие из соединительнотканных сосочков, покрытых много­слойным плоским эпителием. Папилломы с сильно ороговевшим эпителиальным покровом, шероховатой поверхностью, плотные, напоминающие бородавки, иногда наблюдаются у старших детей и подростков.

Лечение. Иссечение папилломы вместе с подслизистым слоем.
Фиброма мягких тканей рта. Состоит из зрелой волокнистой ткани. Различают плотную и мягкую фиброму. Имеет шаровидную форму, отграни­чена от соседних тканей, может быть на ножке или иметь широ­кое основание. Фиброма, как правило, покрыта неизмененной блестящей слизистой оболочкой. В отличие от папилломы эпите­лий слизистой оболочки над опухолью никогда не ороговевает и поверхность ее бывает гладкой и розовой. Она безболезненна, смещается вместе со слизистой оболочкой, увеличивается очень медленно. Располагаясь в местах, не подвергающихся травмати­зации, может длительное время не изменяться в размерах.

Лечение. Удаление опухоли в пределах здоровых тканей обеспечивает надежный результат.

ЗАДАЧА

Ребенок К. 11 лет обратился в поликлинику с жалобами на боль в 3.1 зубе, припухлость нижней губы, недомогание.

Из анамнеза: зуб заболел 3 дня назад, боли усиливались, вчера появилась припухлость губы. Лечение не проводилось.

Объективно: припухлость нижней губы, цвет кожных покровов, слизистой оболочки полости рта не изменен. 3.1 разрушен на 1/2, полость зуба вскрыта, зондирование безболезненно, вертикальная перкуссия болезненна. Переходная складка от 4.2 до 3.3 сглажена, слизистая оболочка гиперемирована, пальпируется болезненный инфильтрат.

На внутриротовой рентгенограмме в области верхушки корня 3.1 отмечается деструкция кости округлой формы с четкими границами в диаметре »4 мм.
16 15 14 13 12 11½21 22 33 24 25 26

46 45 44 43 42 41½31 32 33 34 35 36

С П
1. Поставьте развернутый стоматологический диагноз.

2. Составьте план хирургического лечения.

3. Какое медикаментозное лечение следует провести.

4. Какое физиотерапевтическое лечение необходимо назначить.

1. Острый гнойный периостит нижней челюсти слева от 31. Нагноившаяся радикулярная киста нижней челюсти от 31.

2. Периостотомия, цистэктомия, резекция верхушки корня 31.

3. Антибиотикотерапия, гипосенсибилизирующая терапия, симптоматическая терапия, витаминотерапия.

4. УВЧ, диадинамотерапия, лазеротерапия.

5. Раскрытие корневого канала, пломбирование корневого канала накануне операции.
ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 15

1. 
   Острый одонтогенный периостит у детей. Этиология, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика с острым остеомиелитом. Общее лечение острого периостита. Особенности вскрытия субпериостальных абсцессов у детей. Хронический одонтогенный периостит у детей. Клинико-рентгенологические формы. Этиология, клиника, дифференциальная диагностика, показания к лечению.
   

Периостит (periostitis) — это острое или хроническое воспаление надкостницы челюстей обычно одонтогенного (реже травматического) или другого происхождения.



Острый одонтогенный серозный периостит

Жалобы.Если родители своевременно обращаются к врачу, то предъявляют жалобы на боль в зубе во время накусывания на него, болезненную припухлость щеки и челюсти, ухудшение самочувствия ребенка, проявляющееся нарушением сна и аппетита.

Клиника. В связи с тем что при серозном периостите общее состояние ребенка страдает мало, явления интоксикации умеренные, местные признаки более выражены. Заболевание проявляется асимметрией лица за счет отека мягких тканей вокруг болезненного утолщения надкостницы челюсти. В "причинном" зубе диагностируется периодонтит. Коронка зуба обычно с глубокой кариозной полостью, изменена в цвете; реакция на перкуссию положительная.

Диагнозострого одонтогенного серозного периостита основывается на вышеприведенных жалобах и данных объективного обследования. Специфической рентгенологической картины острого серозного периостита нет
Лечение. Сначала решается тактика относительно "причинного" зуба в зависимости от его функционального состояния. При неэффективности консервативного медикаментозного лечения зуб удаляется. Далеко не всегда после удаления "причинного" зуба в последующем наблюдается облегчение— уменьшение боли, отека тканей. Поэтому гарантом полного выздоровления может быть проведение периостотомии одновременно с удалением зуба и последующее дренирование раны на протяжении 3-4сут. Проводя разрез надкостницы при серозном периостите, мы не ждем появления гноя, а делаем это для снятия напряжения тканей в участке воспаления.

Осложнением острого серозного периостита может быть острый гнойный периостит.

Острый одонтогенный гнойный периостит

Острый одонтогенный гнойный периостит (periostitis odontogenic^ acuta punctata) чаще встречается в сменном прикусе в возрасте 6-8лет.

Жалобы. При гнойном одонтогенном периостите дети жалуются на деформацию лица в области нижней или верхней челюсти, затрудненное жевание на пораженной стороне, явления общей интоксикации, проявляющейся повышением температуры тела, снижением аппетита, нарушением сна. В зависимости от места поражения челюстей может быть ограниченное открывание рта, боль при глотании и т.п.

Клиника.Клиническая картина острого гнойного одонтогенного периостита характеризуется изменениями общего состояния и патогномоничными местными признаками. Степень нарушения общего состояния ребенка при периостите зависит от исходного уровня соматического здоровья и состояния "причинного" зуба

Местными признаками острого гнойного одонтогенного периостита нижней челюсти от временных моляров у детей являются:

— асимметрия лица вследствие отека тканей

—возможное ограничение открывания рта

—сглаженная переходная складка с вестибулярной стороны, так как путь распространения гнойного экссудата в эту сторону короче, чем в язычную

—"причинный" временный зуб разрушенный, подвижный

В большинстве случаев одонтогенный гнойный периостит нижней челюсти сопровождается регионарным лимфаденитом на стороне поражения.

Клиническая картина острых гнойных периоститов верхней челюсти у детей достаточно характерная: при обследовании лицо асимметрично за счет отека тканей щечной, подглазничной области и половины верхней губы, распространяющегося на веко на стороне поражения. Определяется сглаженность носогубной складки. В полости рта при расположении абсцесса с вестибулярной стороны верхней челюсти переходная складка сглажена и гиперемированна на уровне "причинного" и1-2расположенных рядом зубов.

При локализации абсцесса на нёбе, что бывает редко, лицо ребенка симметричное, открывание рта свободное. На нёбе, ближе к альвеолярному отростку, определяется выпячивание, покрытое гиперемированной слизистой оболочкой, при пальпации которого ощущается боль и флюктуация..

Дифференциальная диагностика. В отличие от периостита, при остеомиелите наблюдается

Лечение. при лечении острых одонтогенных периоститов челюстей у детей мы руководствуемся такими положениями:

—лечение следует начинать как можно раньше, то есть сразу после постановки диагноза;

—при острых серозных периоститах "причинные" временные зубы удаляются: когда до их смены осталось меньше1-1,5года;

—при серозных периоститах от временных зубов после удаления "причинного" зуба проводят периостотомию, что способствует обратному развитию воспалительного процесса;

при гнойных периоститах временные зубы обычно удаляют и проводят вскрытие поднадкостничного абсцесса;

—удаление постоянного многокорневого зуба (обычно это первый постоянный моляр) проводят при условии значительного разрежения межкорневой перегородки и костной ткани вокруг его корней

—если"причинный" зуб решили сохранить, необходимо сразу обеспечить отток экссудата через корневые каналы;

—основаниями для госпитализации ребенка в стационар являются значительное нарушение общего состояния,

—поскольку острый периостит переходит в острый остеомиелит у детей в короткие сроки, при сомнительном диагнозе следует отдать предпочтение лечению заболевания в условиях стационара.

Хирургическое лечение острых периоститов, включающее вскрытие абсцесса с обязательным дренированием раны, удаление или лечение "причинного" зуба проводят под проводниковым или общим обезболиванием.

Осложнения. Периостит может осложниться остеомиелитом, абсцессами и флегмонами мягких тканей
Хронический периостит

Хронический периоститу детей встречается редко, что обусловлено особенностями их иммунной системы и местными признаками.

Причиной развития неодонтогенного хронического воспаления надкостницы может быть острая травма челюсти (ушиб). Различают простой и оссифицирую-щийхронический периостит. Последний может возникать у детей старшего возраста.

Жалобы. Ребенок или его родители жалуются на наличие безболезненной или незначительно болезненной деформации в определенном участке челюсти. При продолжительном течении заболевания в анамнезе можно обнаружить несколько обострений, проявляющихся незначительной болью и припухлостью в области челюсти.

Клиника.При простом (гиперпластическом) периостите наблюдается изменение конфигурации лица за счет увеличения участка челюсти (чаще нижней) с неизмененной над ним кожей. Пальпация пораженного участка слабоболезненная или безболезненная. Возможно увеличение регионарных лимфатических узлов в поднижнечелюстной области. Открывание рта свободное, слизистая оболочка над сглаженной переходной складкой в участке деформации — с цианоти-ным оттенком. Пальпаторно определяется утолщение альвеолярного отростка. При одонтогенном процессе "причинный" зуб с пломбой,