Материал: Основы анестезиологии и реаниматологии, под редакцией Кохно

296 Глава 13. Острая дыхательная недостаточность. Основы ИВЛ

указатель. У больного появляется побуждение, стимул достигать определенного уровня вдоха. Главная особенность метода в том, что тренируется вдох, а не выдох, как при надувании шаров.

3. ИВЛ и ВВЛ ИВЛ называют обеспечение газообмена между окружающим возду-

хом (или специально подобранной смесью газов) и альвеолярным пространством легких искусственным способом. Самостоятельное дыхание отсутствует. ИВЛ— этопротезирование функции внешнегодыхания.

Основные задачи ИВЛ — обеспечение газообмена в легких, адекватного метаболическим потребностям организма, и полное освобождение больного от работы дыхания.

ВВЛ называют поддержание заданного (или не ниже заданного) минутного объема вентиляции при сохраненном дыхании больного. Респиратор «помогает» больномуи/или обеспечивает егобезопасность.

Основные задачи ВВЛ — поддержание адекватного газообмена в легких, уменьшение работы дыхания, а также облегчение перехода больного от ИВЛ к самостоятельному дыханию.

Основные параметры ИВЛ: ЧД или f; соотношение длительности вдоха и выдоха (TI : TE), ДО или VТ, давление в дыхательных путях на

вдохе (Pinsp) (табл. 13.3).

В зависимости от частоты вентиляции ИВЛ подразделяют на низкочастотную (f = 1–10/мин); нормочастотную (f = 10–60/мин); высокочастотную (ВЧ ИВЛ f = 60–400/мин) и осцилляторную модуляцию дыхания (f > 400/мин).

Переключение со вдоха на выдох может происходить:

•По времени — вследствие истечения заданного интервала вре-

мени.

•По объему — вследствие подачи заданного объема газа.

•По давлению — при достижении пикового давления, заданного настройкой аппарата.

Современные вентиляторы — приборы, управляемые компьюте-

рами, содержащие встроенные мониторы и системы тревоги, способные обеспечивать большое число разнообразных режимов вентиляции. Ниже описаны основные методы ИВЛ и ВВЛ, применяемые в современной ИТ.

Традиционная ИВЛ (с перемежающимся положительным давле-

нием, IPPV — intermittent positive pressure ventilation)

Респиратор периодически вдувает дыхательную смесь в дыхательные пути. При этом в дыхательных путях и легких создается повышенное давление. После окончания принудительного вдоха подача газа в легкие прекращается и происходит пассивный выдох, во время которого давление снижается. Традиционную ИВЛ проводят с управлением по объему, давлению или частоте.

Вентиляция, контролируемая по объему (VCV — Volume controlled ventilation)

Заданы VТ и ЧД. Пригодна для больных, не имеющих собственных попыток вдоха — глубоко седатированных и/или находящихся под действием релаксантов. Для больных, у которых появились спонтанные дыхательные попытки не комфортна, так как нет поддержки давлением самостоятельных вдохов, клапаны аппарата могут быть закрыты во время спонтанного вдоха или выдоха. Вентилятор может начать вдох сразу после собственного вдоха больного или при попытке выдоха. Это может привести к травме легких.

Вентиляция, контролируемая по давлению (PCV — pressure controlled ventilation)

При объемной вентиляции предопределен дыхательный объем; пиковое давление, требуемое для получения такого объема, варьирует в зависимости от других установок вентилятора и податливости легких больного. Поэтому в некоторых случаях можно получить очень высокое давление в дыхательных путях и баротравму легких.

Чтобы уменьшить риск баротравмы у пациентов со сниженной податливостью легких предпочтительна вентиляция, контролируемая по давлению. Вместо установленного ДО задается пиковое давление вдоха. ДОстановитсяфункцией пиковогодавления, временивдохаи пациента.

298 Глава 13. Острая дыхательная недостаточность. Основы ИВЛ

Специальные режимы традиционной ИВЛ:

•ИВЛ с задержкой на вдохе.

•ИВЛ с инверсированным отношением вдоха и выдоха.

•ИВЛ с ПДКВ или РЕЕР.

Данные режимы способствуют расправлению коллабированных альвеол, более равномерному распределению воздуха в легких, улучшению вентиляционно-перфузионных отношений.

Положительное давление в конце выдоха (ПДКВ, РЕЕР).

Интубация, ИВЛ, легочные заболевания ведут к снижению ФОЕ легких. Это приводит к спадению мелких дыхательных путей, особенно в зависимых зонах легких, усилению неравномерности соотношения вентиляция/перфузия и ухудшению газового состава крови. Для предотвращения этого можно использовать РЕЕР 5–10 см водн. ст., которое помогает расправить альвеолы и поддерживать ФОЕ. Недостатки РЕЕР: снижение венозного возврата с соответствующим уменьшением СВ и АД. Следует избегать высоких значений РЕЕР.

Вспомогательная вентиляция легких (ВВЛ, Assisted mechanical ventilation).

Определяющий принцип ВВЛ: при неадекватной вентиляции пациента респиратор берет на себя часть работы дыхания. Благодаря триггеру, воспринимающему инспираторную попытку больного, респиратор откликается на каждую попытку вдоха, подавая в дыхательные пути поток газа.

Поддержка давлением (Pressure support/assisted spontaneous breathing, PS, ASB).

Самостоятельное дыхание через аппарат может быть трудным, так как контур вентилятора создает значительное сопротивление дыханию, а дыхательные мышцы могут быть слабыми. Эти проблемы можно уменьшить, обеспечивая поддержку давлением. Вентилятор воспринимает спонтанное дыхание и увеличивает его, добавляя положительное давление. Это снижает работу дыхания пациента и способствует возрастанию ДО. Больной самостоятельно регулирует ЧД, ДО, продолжительность дыхательного цикла. Врач регулирует только уровень вспомогательного давления и скорость подаваемого потока.

Синхронизированная перемежающаяся принудительная венти-

ляция легких (Sinchronyzed intermittent mandatory ventilation, SIMV)

Метод сочетает спонтанное дыхание больного и механическую вентиляцию. Механический вдох с заданным ДО проводится синхронно с началом вдоха больного. Механическое дыхание проводится с частотой, установленной на аппарате. При снижении частоты меха-

нической поддержки пропорционально возрастает нагрузка на дыхательный аппарат больного, пациент «тренируется» для перехода на самостоятельное дыхание. SIMV комфортен для больного.

Двухфазное положительное давление в дыхательных путях

(Biphasic positive airway pressure, BIPAP).

В дыхательные пути для создания положительного давления подается высокий поток газа. Вентилятор чередует высокое давление вдоха и более низкое давление выдоха. Высокое давление вдоха увеличивает собственные дыхательные усилия больного и объем вдоха, тогда как более низкое давление выдоха аналогично СРАР/РЕЕР. Типичные начальные установки показаны ниже:

BIPAP обычно хорошо переносится больными.

Неинвазивная вентиляция с постоянным положительным давле-

нием (NIPPV)

В последние годы увеличилось использование НИВЛ при лечении ОДН. Наиболее часто используемая форма NIPPV — BIPAP. Высокий поток газа подается через плотную лицевую или назальную маску. NIPPV позволяет избежать необходимости интубации трахеи, традиционной ИВЛ и связанных с ними осложнений. Маска периодически может удаляться на короткое время для принятия пищи, жидкости, лекарств. Для оценки ответа на лечение нужно проводить регулярное измерение газового состава крови. Если состояние больного ухудшается, может потребоваться традиционная ИВЛ. У пациентов с обострением ХОЗЛ были показаны лучшие исходы при NIPPV по сравнению с традиционной ИВЛ. NIPPV также все чаще используется при лечении отека легких, при застойной сердечной недостаточности.

13.2. БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА

Бронхиальная астма (БА) — вне зависимости от степени ее тяжести — хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей (особую роль в воспалении играют тучные клетки, эозинофилы и Т-лимфоциты).

300 Глава 13. Острая дыхательная недостаточность. Основы ИВЛ

Воспалительный процесс при БА условно подразделяют на острое аллергическое воспаление, хроническое и стадию необратимых морфологических изменений (ремоделирование).

Формы заболевания: инфекционно-аллергическая, атопическая, аспириновая.

Запуск приступа:

1. Патоиммунная фаза:

—бактериальный аллерген (инфекционно-аллергическая БА);

—небактериальный аллерген (атопическая БА);

—неиммунные эквиваленты БА (серотонин, аспирин и т. п.). 2. Патофизиологическая фаза:

—обструкция;

—рост дыхательных усилий;

—феномен «воздушной ловушки» → острая эмфизема легких;

—альвеолярная гиповентиляция.

Механизмы обструкции:

—бронхоспазм;

—отек слизистой;

—гиперсекреция;

—инфильтрация слизистой (при большом стаже). Клиника БА. Основные диагностические критерии

—ощущениеудушья;

—дистантныедыхательныешумы;

—участиевдыханиивспомогательныхмышц;

—втяжениенавдохеподатливыхместгруднойклетки;

—форсированный выдох после максимального вдоха длится дольше 4 с;

—объемфорсированноговыдохазапервуюсекунду(ОФВ1) ≤1 л;

—егомаксимальнаяскоростьнепревышает1 л/с.

Важно помнить, что:

•«Громкая» обструкция — сравнительно безопасное состояние. Самая опасная обструкция — без хрипов! Поскольку хрипы в легких зависят и от степени обструкции, и от скорости потока воздуха, этот симптом появляется при легкой обструкции, достигает максимальной интенсивности при умеренной и исчезает при очень тяжелой.

•Из-за нарастания острой эмфиземы вдох сделать все труднее, и появляется типичная инспираторная одышка!

•Респираторный ацидоз — критерий не диагноза, а тяжести

состояния больного.