Материал: Основы анестезиологии и реаниматологии, под редакцией Кохно

Если уровень СО2 нарастает медленно (дни, недели), включается почечный механизм компенсации (задержка бикарбоната), и даже при значительных величинах РаСО2 (80 мм рт. ст.) клиника не выражена, а рН близок к N.

Клинические признаки, особенно в ранних стадиях, во многом зависят от этиологии нарушений дыхания. Чем глубже гипоксия, тем более общими становятся симптомы.

Наиболее демонстративные признаки затрагивают системы дыхания — нарушения частоты: бради-, тахипноэ и апноэ; глубины и ритма дыхания: патологические ритмы, например дыхание Чейн-Стокса; ощущение нехватки воздуха; кровообращения: тахикардия и гипертензия с последующей брадикардией и гипотонией; ЦНС: изменения сознания от возбуждения до комы. Изменяется цвет кожных покровов.

При сочетании гипоксемии с гиперкапнией (гиповентиляционный синдром) различают 3 стадии ОДН:

I. Больные эйфоричны, говорливы, но речь прерывистая. Бессонница. Кожные покровы горячие, гиперемированы, покрыты профузным потом. АД и ЦВД повышены. Тахикардия.

II. Больные возбуждены, иногда беспричинно веселы, не отдают себе отчета в тяжести своего состояния. Кожные покровы синюшно-багро- вые. Обильное потоотделение, гиперсаливация и бронхиальная гиперсекреция. Выраженные артериальная и венозная гипертония, стойкая тахикардия.

III. Ацидотическая кома. Сознание постепенно утрачивается, больные «успокаиваются», впадают в карбонаркоз. Зрачки, вначале суженные, быстро расширяются до максимума. Арефлексия. Цианоз кожных покровов. АД снижается, пульс аритмичный. Если не будет оказана своевременная помощь, наступает смерть.

Если гипоксия сочетается с гипокапнией, клиника несколько иная,

но также выделяют 3 стадии развития ОДН:

I. Первые симптомы — изменение психики. Больные несколько возбуждены, напряжены, негативны по отношению к окружающим, часто жалуются на головную боль, бессонницу. Кожные покровы холодные, бледные, влажные. Появляется легкий цианоз видимых слизистых оболочек, ногтевых лож. Раздуваются крылья носа. АД, особенно диастолическое, повышено. Тахикардия.

II. Сознание спутано, проявляются агрессивность, двигательное возбуждение. При быстром нарастании гипоксии могут быть судороги. Выражен цианоз кожных покровов. В дыхании принимают участие вспомогательные мышцы. Стойкая артериальная гипертония (кроме случаев

292 Глава 13. Острая дыхательная недостаточность. Основы ИВЛ

ТЭЛА, при которой оно снижается), тахикардия, иногда экстрасистолия. Мочеикалоотделение непроизвольные.

III. Гипоксическая кома. Сознания нет. Судороги. Зрачки расширены. Кожные покровы синюшные с мраморным рисунком. АД падает. Аритмия пульса. Если не будет оказана своевременная помощь, наступает смерть.

Лечение ДН

Принципы терапии больных с ДН:

1. Респираторная терапия. Сначала — неотложная помощь, затем диагностика и плановое лечение.

Если пациент в критическом состоянии, требуются немедленные действия! Опасайтесь остановки кровообращения!

Стандартный комплекс неотложной респираторной терапии: восстановление свободной проходимости дыхательных путей, ИВЛ и оксигенотерапия.

2.Лечение основного заболевания (нозологической формы ДН).

3.Общетерапевтический уход:

•Положение полусидя.

•Анальгезия.

•Питание.

•Профилактика инфекции и гигиенический уход.

•Психологический уход.

Респираторная терапия

Основой интенсивной терапии ДН является респираторная терапия (комплекс мероприятий, направленных на восстановление газообменной функции легких). В ее состав входят:

1.Обеспечение свободной проходимости дыхательных путей.

2.Нормализация дренирования мокроты.

3.Оксигенотерапия.

4.Респираторная поддержка.

Обеспечение свободной проходимости дыхательных путей — перво-

очередная задача, которая может быть решена несколькими способами (вкаждойситуации выбирается наиболее подходящий).

Причины обструкции дыхательных путей:

•Травмы лица.

•Обструкция ВДП мягкими тканями (западение языка при нарушении сознания).

294 Глава 13. Острая дыхательная недостаточность. Основы ИВЛ

•Стимуляция и имитация кашля.

•Отсасывание мокроты.

•Санационная бронхоскопия.

•Трахеобронхиальный лаваж.

Аэрозольные медикаменты

1.Средства, воздействующие на мокроту и мукогенез:

•Увлажнители (вода, слабые растворы NaCl, NaHCO3).

•Муколитики (ацетилцистеин, трипсин, NaHCO3 в высокой концентрации).

•Стимуляторыактивностиресничек(β-адреномиметики, ксантины).

•Стимуляторы кашля (высокие концентрации NaCl, пропиленгликоль).

2. Средства, воздействующие на стенку дыхательных путей:

•Противоотечные и противовоспалительные средства (ГК — глюкокортикоиды).

•Бронходилататоры (β-адреномиметики, ксантины, М-холиноли- тики, ГК).

3. Средства, воздействующие на альвеолы:

•Сурфактант (экзосурф, сурванта).

•Пеногасители (этиловый спирт).

Преимущественное осаждение вещества в той или иной зоне дыхательных путей зависит от величины частиц аэрозоля, их гигроскопичности, температуры аэрозоля и его электрического заряда. Частицы размером больше 10 мкм не проникают дальше трахеи, при размерах 1–2 мкм — попадают в альвеолы, при промежуточных размерах — осаждаются в разных отделах дыхательных путей. Если частицы меньше 1 мкм, они выдыхаются, не осаждаясь в легких. Гидрофильные частицы притягивают воду из воздуха, увеличиваются в размерах и осаждаются центральнее, гидрофобные, наоборот, осаждаются дистальнее. Отрицательный заряд частиц увеличивает стабильность аэрозоля, позволяя ему проникать глубже.

Оксигенотерапия

Методы оксигенотерапии:

•Ингаляционная оксигенация — использование кислородной палатки, лицевой маски (3–8 л/мин), носовых катетеров (1–3 л/мин).

•Ингаляция кислородно-гелиевой смеси.

•ИВЛ.

•Экстракорпоральная мембранная оксигенация.

Кислород должен быть увлажненным и подогретым! При длительном использовании содержание О2 во вдыхаемой смеси не должно превышать 60 %, оптимально — не более 40 %.

•Использование переносчиков кислорода (перфторуглеродов).

•Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО).

•ГБО.

Респираторная поддержка

Респираторная поддержка — лечение, позволяющее обес-

печить полноценную вентиляцию легких, когда самостоятельное дыхание выключено, утрачено или резко нарушено:

•Спонтанное дыхание с постоянным положительным давлением

вдыхательных путях (СРАР).

•Побудительная спирометрия.

•ИВЛ и ВВЛ, в том числе неинвазивная ИВЛ (НИВЛ).

Методы респираторной поддержки

Выбор методов респираторной поддержки зависит от вида и степени ДН.

1. СРАР Применяется у пациентов на самостоятельном дыхании. Может

проводиться через плотно прилегающую лицевую маску или через эндотрахеальную/трахеостомическую трубку. Вдох и выдох пациент осуществляет самостоятельно из системы с постоянным потоком газовой смеси (больше пикового потока вдоха пациента). Клапан выдоха не позволяет давлению в системе и дыхательных путях пациента снижаться ниже заданного уровня (обычно 5–10 см водн. ст.).

•Дыхательные пути как бы шинированы, снижается коллабирование альвеол.

•Расправление альвеол ведет к улучшению оксигенации.

В результате улучшаются вентиляционно-перфузионные отношения в легких, снижается шунтирование крови. СРАР хорошо переносится больными даже при плотной лицевой маске.

2. Побудительная спирометрия Специальный режим спонтанной вентиляции появился как альтер-

натива надуванию шаров для профилактики послеоперационных ателактазов. Суть метода: больной вдыхает воздух через шланг, соединенный с поплавковым дозиметром. Поплавок поднимается соответственно объему вдоха. Шарик и цифры хорошо видны больному и против объема, который нужно достичь, может быть установлен цветной