Большинство пациентов (87 %) сообщали, что они испытывали чувство вины слабой или умеренной степени выраженности. Более половины лиц задавались вопросом о том, почему они живы, в то время как другие уже умерли. Многих пациентов иногда посещали мысли о самоубийстве, небольшое их число (5,6 %) вынашивали эти мысли постоянно. Более ѕ пациентов отмечали подавленное настроение и чрезмерное беспокойство по разным поводам слабой или умеренной интенсивности. Некоторые субъекты испытывали упадок сил, заторможенность или чувство, что выполнение работы требовало от них усилий. Многие субъекты (78,2 %) сообщали, что они не могли испытывать радость так, как испытывали ее раньше в период благополучия. Половина пациентов данной подгруппы отмечали, что иногда ситуации, в которых другие люди плакали или смеялись, эмоционально их не затрагивали. Это давало им повод считать себя внешне бесчувственными. Для большинства субъектов было характерно отсутствие интереса ко всему, чувство одиночества, ощущение безнадежности будущего. Одних пациентов эти чувства охватывали иногда, других - часто, некоторые испытывали их постоянно. У более половины респондентов (60 %) выявлялось снижение сексуального влечения или удовольствия. Половина респондентов указывали на наличие мыслей о собственной никчемности, либо низкую самооценку. Около 1/3 субъектов отмечали периодическую или реже систематическую плаксивость, которую они считали беспричинной.
Почти все пациенты иногда либо часто испытывали нервозность, напряженность, взвинченность или беспокойство слабой либо умеренной выраженности. Практически у половины субъектов отмечалось наличие кошмарных по содержанию мыслей или представлений, особенно перед жизненно значимым или ответственным событием. На высоте таких переживаний появлялся или усиливался страх, паника. У некоторых пациентов такие состояния возникали вне связи с ситуацией. Подобные явления некоторые пациенты отмечали во сне, когда они видели кошмарного содержания сновидения, от которых они просыпались. Иногда они испытывали в это время ужас, страх, панику. Беспокойный и тревожный сон был выявлен у преобладающего большинства пациентов (более чем в 80 % случаях). Практически у всех пациентов при невротической стадии ПТСР отмечались вегетативные дисфункции. Для многих субъектов был характерен болевой синдром.
Фобические проявления были выявлены у многих пациентов. Чаще всего у большинства из них страх появлялся периодически. Только немногие субъекты указывали на постоянное присутствие страха. Наиболее часто отмечался страх смерти. У многих пациентов обнаруживался страх одиночества (в 60 % случаев). Нередко выявлялись агорафобии. У части пациентов зарегистрирована актуализация детских страхов после пережитого тяжелого стресса, хотя они не испытывали их с детства (страх темноты, собак, животных и т.д.). Практически у всех субъектов с хроническим тяжелым стрессом, а также при выявлении психических травм в детстве, сексуального насилия были выявлены социофобии. Распространенным среди пациентов являлся страх наказания, несмотря на зрелый возраст индивидуумов.
Легкие деперсонализационно-дереализационные проявления отмечены у многих респондентов. Пациентам внешний мир казался неопределенным, неясным. Многие субъекты иногда отмечали возникновение ощущения присутствия кого-то постороннего в помещении, в котором реально никого не было. Одновременно с этим ощущением они осознавали его ошибочность. Подобные признаки были характерны для пациентов с проявлениями тревожности или фобии. У части обследованных лиц наблюдались состояния дезориентации во времени, месте нахождения в тот момент, когда у них возникали воспоминания о пережитых событиях. При воспоминании и описании прошлых травмирующих событий они как бы погружались в них. Некоторые пациенты иногда кратковременно настолько реально вживались в воспоминания и ярко их переживали, что воспринимали их в этот момент как реальность.
Практически все пациенты, пережившие острую психическую травму, отмечали, что после травмирующего события их жизнь, отношение к окружающим людям, к себе, своей жизни изменились, произошла переоценка жизненных ценностей. Одним из наиболее частых проявлений у многих пациентов (в 80 % случаев) было чувство одиночества, даже когда они находились в обществе других людей. Более чем у половины субъектов обнаруживалось легкое или умеренное ощущение, что с их рассудком не все благополучно. Это вызывало у них беспокойство, страх сойти с ума.
У многих пациентов с ПТСР невротической стадии обнаруживалось вербальное иллюзорное восприятие. У более половины субъектов (66,7 %) отмечалась гиперакузия. Они часто вздрагивали при неожиданных звуках. У 1/3 из этих лиц такая реакция на неожиданный звуковой раздражитель появлялась периодически на высоте эмоциональных переживаний.
Симптомы паранойяльности обнаруживались у большого числа пациентов (в 90 % случаях). Эти признаки появлялись иногда, были не ярко выраженными, не стойкими, коррегируемыми. Чаще всего у них выявлялись чувство недоверия другим людям, подозрительность, они считали, что их доверием могут злоупотребить. Практически половина лиц во всем плохом, что было в их жизни, обвиняли других людей. Пациенты считали, что ничего в их жизни изменить уже нельзя. Это могло сопровождаться легким или умеренно выраженным чувством безысходности. Однако в глубине души у них сохранялось чувство надежды, они не утрачивали его совсем, что позволяло им критически относиться к своим убеждениям. В то же время многие из них полагали, что измениться должны другие люди, но не они. В других людях, они, как правило, замечали то, чего не замечали в себе. Это можно было расценить, как психологическую защиту - проекцию. В таких ситуациях пациенты не могли реалистично относиться ни к себе, ни к другим людям. Клинически это можно расценить как легкие проявления дереализации-деперсонализации в составе диссоциативных нарушений.
Диссоциативные проявления обнаруживались иногда или часто почти у всех у пациентов, но постоянно не регистрировались. Более чем в 90 % случаях у обследованных субъектов выявлялись флешбеки, но не часто. Многие лица при воспоминании о тяжелых стрессовых событиях с различной частотой чувствовали себя так, будто они вернулись в прошлое. Около 1/3 пациентов отмечали ухудшение памяти при отсутствии признаков органической патологии, эти нарушения были психогенного характера. У них выявлялись кратковременные нарушения фиксации внимания, сосредоточения на происходящем вокруг них, а через некоторое время они вдруг осознавали, что не заметили или не запомнили, что происходило вокруг них за этот период времени. Такие явления могли усиливаться в некоторых ситуациях, например в транспорте, при выполнении монотонного труда, при погружении в воспоминания, переживания.
У большинства субъектов (в 91 % случаях) выявлялись досада и интенсивное раздражение, как проявление враждебности. Нередко они испытывали гнев. Около 1/3 пациентов были готовы к применению физической силы, боялись не сдержаться, были нетерпеливы. Около половины - иногда на высоте эмоционального возбуждения отмечали импульсивное влечение наносить вред другим людям, телесные повреждения, крушить, ломать что-нибудь, кричать, спорить. На возможную утрату самообладания, взрывчатость реагирования (даже на мелочи) указывали большинство пациентов. Некоторые субъекты становились неуживчивыми, скандальными в семье, на работе с сослуживцами, клиентами, в общежитии. Это сопровождалось уходом из семьи, сменой работы, часто со снижением социального статуса. Поведение некоторых пациентов приводило их к дезадаптации. Многие из них алкоголизировались, чтобы уменьшить свои переживания. Облегчения это не приносило.
При длительно текущем ПТСР невротической стадии психологическое личностное неблагополучие явно не выступало на первый план, но проявления дисгармонии личности были характерны.
В подгруппе ПТСР тяжелой степени значительно возрастали уровень дистресса, клинических проявлений и психологических нарушений (табл.1). При этом обнаруживались более выраженные, частые и длительно сохраняющиеся, чем при средней степени тяжести расстройства, проявления, как психотизма (дереализационно-деперсонализационный и паранойяльный синдромы) и других проявлений диссоциативных нарушений, а также личностных изменений, характерных для посттравматического стрессового личностного расстройства. Эта стадия развития ПТСР была названа стадией психотизма.
Клиника ПТСР стадии психотизма определялась тремя группами синдромов. Наличие этих проявлений в клинике расстройства является основным критерием диагностики этой стадии. Первая - проявления психотизма (симптомами дереализации-деперсонализации и паранойяльности в составе диссоциативного синдрома). Вторую группу симптомов составили обсессивно-компульсивный синдром в сочетании с фобическим и депрессивным. Третья группа - проявления тревожности и ее соматических эквивалентов.
В клинике ПТСР у части индивидуумов из этой подгруппы нередко было выявлено ощущение, что кто-то другой может управлять их мыслями, они полагали, что другие люди наблюдали за ними, либо говорили о них. Такое состояние, как правило, вызывало у них тревогу или страх потерять контроль над своим состоянием. Практически все эти респонденты предполагали, что с их рассудком и телом не все в порядке. У многих из них эти ощущения сопровождались страхом сойти с ума. Однако они критически относились к подобным проявлениям.
У всех респондентов с ПТСР стадии психотизма были обнаружены флешбеки четырех вариантов в зависимости от активации памяти по раздражителю.1) Визуальные - когда появлялись вспышки воспоминаний в виде зрительных образов.2) Слуховые - характеризовались воспоминаниями звуков.3) Сенсорные - были обусловлены тактильным, вкусовым или обонятельным раздражителями.4) Смешанные - когда вспышки воспоминаний, например, визуальные сочетались со слуховыми.
Кроме того, у 1/3 субъектов были выявлены "сценические воспоминания". Эти воспоминания были более длительными по времени, чем флэшбэки. Последние чаще отмечались у тех индивидуумов, которые не позволяли себе вспоминать травматические события, избегали болезненных переживаний, которые как бы прорывались в сознание сквозь психологический барьер запрета. Во время воспоминаний пациенты как бы погружались в прошлое, были отрешены от происходящего, они не могли вспомнить, что вокруг происходило, как они совершали какие-либо действия, как оказались в каком-либо месте. Но внутренний контроль и связь с внешним миром сохранялись. Проблемы с памятью психогенного характера, выявлялись в 95 % случаев.
У всех субъектов данной подгруппы выявлялись признаки паранойяльного характера, как правило, в системе межличностных отношений, которые являлись клиническим отражением психологических проявлений враждебности и межличностной сензитивности. Почти все пациенты расценивали события травматического характера как наказание. Все респонденты данной подгруппы считали, что людям доверять нельзя, что люди могут злоупотребить их доверием, если они им это позволят. Почти все индивидуумы полагали, что их идеи не разделяли другие люди, их достижения недооценивали. Многие субъекты (в 60 % случаев) обвиняли в своих неприятностях других людей. Обнаруживалось постоянное чувство одиночества почти у всех субъектов, даже когда они находились в окружении людей, были убеждены, что ни к кому не чувствуют близости. Частота и интенсивность симптомов была выше, чем при невротической стадии расстройства. В своих суждениях пациенты были категоричны, не гибки, прямолинейны, но коррегируемы.
Дифференциальными признаками описанных проявлений диссоциативного, паранойяльного и дереализационно-деперсонализационного характера непсихотического уровня расстройства от психотического являлись наличие критического отношения к переживаниям, их осознанности, сохранение связи с внешним миром. Оценка реальности в целом не нарушалась. Выявлялась четкая связь проявлений с психогенным, психотравмирующим фактором, содержание которого отражалось в переживаниях. Проявления этих симптомов были кратковременны. Симптомы психотизма и диссоциации имели тенденцию к обратному развитию, исчезали при устранении причины, адекватном лечении, в динамике при проведении психотерапии отмечалось обратное развитие. У некоторых индивидуумов отмечалось уменьшение интенсивности симптомов с течением времени без лечения. Перечисленные признаки являются критериями при проведении дифференциальной диагностики от расстройств, обусловленных прогредиентным эндогенным процессом.
Повторяющиеся неотвязные мысли с высокой периодичностью отмечали все пациенты. Респонденты этой подгруппы отмечали, что они испытывали тягостное ощущение как бы постоянного присутствия прошлых событий, они практически не могли отрешиться от своего прошлого, постоянно находились в состоянии фрустрации.
Ощущение, что что-то мешало пациентам совершать дела, было установлено у всех субъектов. Наличие кошмарных сновидений, связанных с реальными событиями в прошлом, обнаруживалось у всех субъектов этой подгруппы. У преобладающего большинства индивидуумов такие сновидения отмечались почти постоянно. Практически у всех отмечался беспокойный тревожный сон или бессонница. Проявления тревожности среди пациентов на стадии ПТСР психотизма выявлялась у всех индивидуумов. Причем выраженность симптомов была сильной или очень сильной, по сравнению с невротической стадией расстройства. Ощущение напряженности и взвинченности, а также нервозность или внутреннюю дрожь отмечали практически все пациенты. Из-за сильного внутреннего беспокойства многие не могли длительно усидеть на месте. На наличие приступов ужаса или паники, ощущение ожидания чего-то плохого указывали около 90 % субъектов. У многих пациентов выявлялся неожиданный, беспричинный страх. Кошмарные мысли, представления или сновидения у пациентов усиливали тревогу.
Снижение аппетита отмечали многие из обследованных лиц, переедание - примерно половина из них, либо их периодической сменой. Симптомы тревоги и страха у пациентов, как правило, сопровождались соматическими симптомами. Преобладающее большинство субъектов этой подгруппы отмечали периодически или постоянно тахикардию, нестабильность артериального давления. Многих пациентов беспокоили боли в грудной клетке, слабость. У многих пациентов выявлялись расстройства пищеварения функционального характера.