Дипломная работа: Права и обязанности страховых медицинских организаций

Скачать файл

Заказать новую работу

Внимание! Если размещение файла нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам

данной административной территории), согласно которым последний выдает

страховые полисы. Полис ОМС установленного образца (утвержден

постановлением Правительства РФ от 23.01.92 г. № 41) действителен на всей

территории РФ.

При возникновении страхового случая с застрахованным по ОМС за

пределами территории страхования (на территории других субъектов РФ)

гражданину оказывается необходимая медицинская помощь в объеме

базовой программы ОМС. Оплату за оказанные услуги производит

территориальный фонд субъекта РФ, на территории которого произошел

страховой случай. В последующем производятся взаиморасчеты с тем

территориальным фондом, на подведомственной территории которого

гражданин был застрахован, а этот ТФОМС, в свою очередь, производит

взаиморасчеты с соответствующей СМО. Такая система

межтерриториальных взаиморасчетов, регулируемая приказами

Федерального фонда, позволяет застрахованному гражданину получать

необходимую медицинскую помощь по базовой программе ОМС на

территории любого субъекта РФ.

Так, согласно Базовой программе, государство дает право получения

застрахованным по системе ОМС следующие виды медицинского

обслуживания:

 первичная медико-санитарная помощь, включая

профилактическую помощь;

 скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-

авиационной эвакуации, осуществляемой воздушными судами);

 специализированная медицинская помощь, в том числе

высокотехнологичная медицинская помощь.

Первичная медико-санитарная помощь является основой системы

оказания медицинской помощи и включает в себя мероприятия по

профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской

реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию

здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению

населения. Ее оказывают бесплатно в амбулаторных условиях и в условиях

дневного стационара, а также в плановой и неотложной формах. Первичная

медико-санитарная помощь подразделяется на доврачебную (оказывается

специалистами со средним медицинским образованием: фельдшерами,

акушерами и т.д.), первичную врачебную (оказывается терапевтами,

педиатрами и врачами общей практики) и первичную специализированную

помощь (оказывается врачами, имеющими определенную специализацию).

Застрахованные граждане на всей территории России имеют право на

медицинское обслуживание только в пределах действующей Базовой

программы обязательного медицинского страхования. На уровне же

субъекта, где выдается полис ОМС, действуют территориальные программы

обязательного медицинского страхования. Базовая программа ОМС

утверждается на федеральном уровне Правительством РФ, это составная

часть Программы государственных гарантий бесплатного оказания

гражданам медицинской помощи. В ней фиксируется перечень и условия

предоставляемой населению бесплатно медицинской помощи, источники ее

финансирования, категории граждан, оказание медицинской помощи

которым осуществляется бесплатно, нормативы объема бесплатной помощи,

нормативы финансовых затрат на ее оказание, подушевые нормативы

финансирования и другое.

Государство обязано выполнять свои обязательства по ОМС в рамках

базовой программы независимо от финансового положения страховщика.

Чтобы способствовать решению этого вопроса, Законом предусмотрено

создание страховыми медицинскими организациями резервов для

обеспечения финансовой устойчивости ОМС. В роли страховщика выступает

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (далее ФОМС).

ФОМС действует на федеральном уровне с 1993 года, на уровне

субъектов РФ работают территориальные фонды обязательного

медицинского страхования (далее-ТФОМС). Основной функцией ФОМС

является общее нормативное и организационное руководство системой ОМС.

ФОМС подотчетен Законодательному Собранию и Правительству РФ.

Ежегодно бюджет фонда и отчет о его исполнении утверждаются

Государственной Думой.

ТФОМС осуществляют аккумулирование и распределение финансов

системы обязательного медицинского страхования. Основной задачей

ТФОМС является управление переданными им средствами ОМС,

полученными от страхователей. От них страховым медицинским

организациям (далее - СМО) передаются финансовые средства на

осуществление ОМС. В систему ОМС РФ входят 86 территориальных

фондов обязательного медицинского страхования.

СМО получают финансовые средства на осуществление ОМС от

ТФОМС по душевым нормативам в зависимости от количества и

половозрастной структуры застрахованного населения и осуществляют

страховые выплаты в виде оплаты медицинских услуг, предоставляемых

застрахованным гражданам. Страховые медицинские организации не имеют

права использовать средства, перечисляемые им на реализацию ОМС в

коммерческих целях.

Рассмотрим, из каких источников формируются средства ФОМС. Так,

согласно действующему Закону, в качестве источников финансирования

ФОМС выступают:

 страховые взносы на обязательное медицинское страхование;

 недоимки по взносам, налоговым платежам;

 начисленные пени и штрафы;

 средства федерального бюджета, передаваемые в бюджет

Федерального фонда в случаях, установленных федеральными законами;

 доходы от размещения временно свободных средств;

 иные источники, предусмотренные законодательством

Российской Федерации.

Таким образом, средства системы ОМС формируются за счет средств

федерального бюджета, страховых взносов и налогов. К страхователям,

которые должны платить обязательные страховые взносы, относят

хозяйствующие субъекты различных форм собственности и организационно-

правовых форм деятельности, а также органы исполнительной власти

субъектов.

В качестве страхователей для работающих граждан выступают:

 лица, производящие выплаты и иные вознаграждения

физическим лицам:

 организации;

 индивидуальные предприниматели;

 физические лица, не признаваемые индивидуальными

предпринимателями;

 индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной

практикой нотариусы, адвокаты.

Страхователями для неработающих граждан являются органы

исполнительной власти субъектов. В категорию неработающего населения

попадают: дети дошкольного и школьного возраста, учащиеся, студенты,

пенсионеры, инвалиды и безработные. Размер тарифа страхового взноса для

неработающего населения устанавливается соответствующим федеральным

законом и составляет 18 864,6 рубля.

В 2017-2020 годах порядок исчисления и уплаты страхового взноса,

который должен выплачивать работодатель за каждого работника в ФОМС,

регулируется главой 34 Налогового кодекса. В ней установлен общий размер

тарифа страхового взноса на ОМС, который составляет 5,1 процента от

величины выплаты каждому сотруднику, также прописаны пониженные

тарифы и условии их применения. Страхователи несут ответственность за

своевременное выполнение своих обязанностей. Несвоевременная уплата

страховых взносов или отклонение от нее влечет за собой санкции в виде

штрафов и пени.

Источник: https://baza.diplomsite.ru/previewfile/1539

Смотрите также:



17. Введение 18. Линейные программы 19. Ветвления 20. Программирование циклических алгоритмов
Сборные железобетонные ребристые плиты перекрытия
_-___-~1
_3 тема - Диффузия
_Роджерс Карл, Брак и его альтернативы
_Штерн Вильям, Дифференциальная психология и ее методические основы
- Описание типа СЭТ7009
- Программа ГПИ