Введение
Вирусные гепатиты являются одной из самых актуальных проблем современной медицины. Это определяется как их повсеместным распространением, так и высоким уровнем заболеваемости. Согласно расчетным данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), сотни миллионов человек в мире инфицированы гепатотропными вирусами. Всемирная организация здравоохранения объявила 28 июля Всемирным Днем борьбы с гепатитами для повышения осведомленности и привлечения к этой проблеме внимания людей во всем мире.
Необходимо отметить, что среди всей инфекционной патологии в России вирусные гепатиты наносят наибольший экономический ущерб на 1 случай заболевания, а по суммарному экономическому ущербу уступают только гриппу и ОРЗ.
Последнее десятилетие, с одной стороны, характеризовалось новейшими достижениями в молекулярной биологии, вирусологии, генной инженерии, что позволило открыть новые гепатотропные вирусы, более детально изучить патогенез, значительно усовершенствовать систему диагностики и разработать новые подходы к противовирусной терапии и специфической профилактике вирусных гепатитов. С другой стороны, в частности в России, происходило изменение этиологической структуры вирусных гепатитов вследствие влияния нескольких процессов: подверженного резким колебаниям уровня заболеваемости гепатитом А, увеличения заболеваемости гепатитом В, введения методов диагностики и регистрации гепатита С, возникновения и прогрессирующего увеличения числа микст-гепатитов, улучшения диагностики и регистрации хронических гепатитов.
Впервые, 13 февраля 2001 года, Государственная Дума России провела парламентские чтения «О государственной политике по предупреждению распространения в Российской Федерации заболеваемости инфекционным гепатитом», на которых было подчеркнуто, что проблема вирусных гепатитов переросла из медицинской в общегосударственную, инфекции приобрели катастрофические масштабы и представляют реальную угрозу для здоровья нации.
С учётом опыта международного подхода к этой проблеме, можно констатировать, что единственным барьером, сдерживающим темп развития эпидемии является первичная профилактика, учитывающая меняющиеся в ходе эпидемии факторы риска инфицирования.
В связи с актуальностью нами сформулирована тема исследования: «Профилактика вирусных гепатитов А,В, С в условиях г. Орска».
Проблема исследования: каковы особенности профилактики вирусных гепатитов в условиях г. Орска?
Цель исследования: изучить распространенность вирусных гепатитов в условиях г. Орска и способы профилактики.
Объект исследования: заболеваемость вирусными гепатитами
Предмет исследования: формы и методы профилактики вирусных гепатитов
Задачи исследования:
1) изучить теоретические материалы по состоянию эпидемиологической ситуации по вирусным гепатитам в мире и РФ;
) изучить эпидемиологические особенности вирусных гепатита в г. Орске в 2011-2013 гг.;
) изучить возрастную, социальную структуру вирусных гепатитов в г. Орске в 2011-2013гг.;
) обобщить аналитические материалы и сформулировать выводы по проблеме профилактики вирусных гепатитов А, В и С в г.Орске.
Гипотеза исследования: изучение распространенности вирусных гепатитов позволяет выявить наиболее эффективные мероприятия в профилактике разновидностей гепатитов в настоящее время.
База исследования: Орский филиал ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Оренбургской области», ГУЗ «Орский центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями».
Методы исследования: методы медицинской статистики, эпидемиологические методы, медико-статистические показатели оценки здоровья, анализ и синтез.
Практическая значимость исследования: на основании изученных литературных данных, анализа документации статистической отчетности, выявлена актуальность проблемы профилактики вирусных гепатитов А,В и С в г. Орске на современном этапе развития общества.
Выпускная квалификационная работа состоит из введения, двух разделов, заключения, списка использованных источников и приложения.
Во введении обосновывается актуальность проблемы, определяются цели и задачи исследования, объект и предмет, методы исследования.
В первом разделе « Теоретические аспекты профилактики вирусных гепатитов А, В и С» представлены этиология, эпидемиология, патогенез, клинические проявления заболевания; лабораторная диагностика гепатитов; профилактические и противоэпидемические мероприятия при вирусных гепатитах.
Во втором разделе «Профилактика вирусных гепатитов А, В и С в г. Орске» рассматривается мониторинг вирусных гепатитов в г. Орске; вопросы медицинской и общей профилактики гепатитов г. Орска.
В заключении изложены основные выводы по результатам исследования.
Общий объем выпускной квалификационной работы составляет 68 страниц, в работе приведены 2 таблицы, 20 рисунков и 3 приложения.
На защиту выносятся следующие положения:
1) В суммарной заболеваемости вирусными гепатитами превалирует инфекционный гепатит А. Вторым по частоте является вирусный гепатит С, причем заболеваемость характеризуется тенденцией к ежегодному увеличению. На третьей позиции в общей структуре стоит вирусный гепатит В и его доля снижается из года в год.
2) Система профилактических мер в г. Орске складывается из
мониторинга заболеваемости вирусными гепатитами, тщательного оперативного
анализа обстановки, этиологической расшифровки циркулирующих возбудителей,
проведении скрининговых исследований на маркеры вирусов гепатита В и С «групп
риска», специфической вакцинации населения, просветительской работы и
гигиенического воспитания населения.
1. Теоретические аспекты профилактики вирусных гепатитов
.1 Характеристика вирусных гепатитов
Одним из самых распространенных инфекционных заболеваний в мире считается гепатит А. До конца XIX-го века болезнь называли катаральной желтухой и связывали ее с воспалительным процессом в желчных путях. Инфекционная этиология гепатита А была выявлена великим клиницистом С.П. Боткиным, с тех пор эта концепция является ведущей в практике диагностики и лечения гепатитов, а конкретизировать и выявить возбудитель удалось лишь в 1973-м году.
Эта инфекция имеет повсеместное, но неравномерное распространение. В странах, расположенных в гиперэндемичных по гепатиту А регионах мира (страны жаркого климата), большинство населения в раннем детстве встречается с вирусом гепатита А, обеспечивая, тем самым, себе защиту в будущем. В отличие от них в экономически развитых странах мира, расположенных в Северных регионах, низкий уровень заболеваемости гепатитом А обеспечивается высокими санитарно-гигиеническими стандартами жизни.
В отличие от этих стран, в государствах, расположенных на территориях с промежуточной заболеваемостью, где при значительной неиммунной прослойкой населения происходит интенсивная циркуляция вируса - проблема гепатита А является актуальной. Россия относится именно к таким странам [ 12]
Вирусный гепатит A (болезнь Боткина) - острое инфекционное поражение печени, характеризующееся доброкачественным течением, сопровождающееся некрозом гепатоцитов. Вирусный гепатит A входит в группу кишечных инфекций, поскольку имеет фекально-оральный механизм инфицирования. В клиническом течении вирусного гепатита А выделяют дожелтушный и желтушный периоды, а также реконвалесценцию. Диагностика осуществляется по данным биохимического анализа крови, результатам РИА и ИФА. Госпитализация пациентов с вирусным гепатитом А необходима лишь в тяжелых случаях. Амбулаторное лечение включает диету и симптоматическую терапию.
Вирус гепатита А довольно устойчив к физико-химическим воздействиям в окружающей среде, сохраняется на протяжении нескольких месяцев при 4 °С и годами - при -20 °С. Даже в замороженном виде вирус не теряет жизнеспособности на протяжении 1,5-2-х лет, а его кислотоустойчивая оболочка помогает преодолевать защитные секреторные выделения желудка и проникать в печень. В комнатной температуре сохраняет жизнеспособность несколько недель, погибает при кипячении спустя 5 минут. Ультрафиолетовые лучи инактивируют вирус через одну минуту. Возбудитель может некоторое время сохранять жизнеспособность в хлорированной воде из водопровода.
Гепатит A передается с помощью фекально-орального механизма преимущественно водным и алиментарным (пищевым) путем. В некоторых случаях возможно заражение контактно-бытовым путем при пользовании предметами обихода, посудой.[15]
Патогенез гепатита А.
Вирус внедряется в организм через слизистую оболочку ЖКТ. Он размножается в эндотелии тонкой кишки, мезентериальных лимфоузлах. Затем вирус проникает в печень, где он попадает в клетки ретикулогистиоцитарной системы (клетки Купфера), гепатоциты и повреждает их. В гепатоцитах происходит репликация (построение, синтезирование) вируса, что приводит к нарушению метаболических процессов в клетке и в мембранах. Формируются участки некроза, но они обычно небольшого размера (фокальный, пятнистый, реже - зональный некроз). Потом вирус поступает с желчью в кишечник и выделяется с испражнениями больного.
Симптомы и течение гепатита А.
Инкубационный период - от 7 до 50 дней (чаще 15-30 дней). Начальный (преджелтушный) период гепатита А. Продолжительность 4-7 дней. Болезнь может протекать по гриппоподобному, диспептическому, астеновегетативному и смешенному вариантам. Но при всех формах за два дня до появления желтушности склер и кожных покровов моча приобретает темный цвет («цвет пива»), а испражнения становятся и похоличными (светлыми, напоминающими «рисовый отвар»).[15]
Легкие формы гепатита А у взрослых - в 70-80% случаев, среднетяжелые - в 20-30% случаев, тяжелые - в 2-3% случаев, летальные исходы - редко.
Нередко встречаются безжелтушные формы гепатита А, при которых, симптомы выражены слабо, желтухи нет, субклинические формы гепатита А, для которых характерно умеренное повышение АЛТ при отсутствии клиники гепатита. Молниеносный гепатит наблюдается в около 0,01 % случаев клинического гепатита и характеризуется быстрым ухудшением функции печени и очень высоким уровнем летальности. ВГА не вызывает хронического гепатита. Никаких специфичных методов антивирусной терапии пока не имеется.[12]
Эпидемиологические особенности проявления вирусного гепатита А.
Интенсивность эпидемического процесса острого гепатита А на отдельных территориях характеризуется крайне выраженной вариабельностью и определяется социальными, экономическими и демографическими факторами. Эпидемический процесс вирусного гепатита А в многолетней динамике заболеваемости проявляется циклическими колебаниями, выраженной осенне-зимней сезонностью, преимущественным поражением детей, подростков и взрослого населения молодого возраста, проявляется спорадическими случаями и преимущественно водными и пищевыми вспышками и эпидемиями различной интенсивности.
Вспышки вирусного гепатита А при реализации водного пути заражения обычно возникают при попадании вируса в резервуары воды общественного пользования, пищевой путь заражения возможен как при употреблении в пищу загрязненных овощей и фруктов, так и сырых моллюсков, обитающих в инфицированных водоемах.
Реализация контактно-бытового пути характерно для детских коллективов, где недостаточно внимания уделяется санитарно-гигиеническому режиму.
Заражение вирусным гепатитом А чаще всего происходит в детских коллективах. Среди взрослых в группу риска входят сотрудники пищеблоков дошкольных и школьных детских, а также лечебно-профилактических и санаторно-курортных учреждений.
Инфекция вирусный гепатит В распространена во всем мире. По приблизительным подсчетам, в настоящее время во всем мире инфицированными являются более 2 миллиардов человек. Из этого числа приблизительно 360 миллионов являются носителями хронической инфекции и подвержены риску серьезного заболевания и летального исхода в результате цирроза и гепатоклеточной карциномы, от которых, согласно расчетам, ежегодно умирают от 500 000 до 700 000 человек. [15]
Начало современного периода изучения гепатита В связано с обнаружением поверхностного антигена гепатита В (HBsAg) - основного маркера вирусного гепатита В. За это открытие американский исследователь Б. Бламберг был награжден Нобелевской премией (1977 год). Обнаружение вируса гепатита В (частицы «Дейна») и его дальнейшее исследование позволило получить принципиально новую информацию об этом заболевании
Острый гепатит В (ОГВ) - широко распространенная инфекция человека, вызываемая вирусом гепатита В; в клинически выраженных случаях характеризуется симптомами острого поражения печени и интоксикации (с желтухой или без нее), отличается многообразием клинических проявлений и исходов заболевания.
Примерно в 5-10% случаев происходит хронизация инфекционного процесса с развитием хронического гепатита В, а в последующем - с формированием цирроза и первичного рака печени, которые могут стать непосредственной причиной смерти. Хронический гепатит В (ХГВ) - длительное воспалительное поражение печени, которое может переходить в более тяжелое заболевание - цирроз и первичный рак печени (которые могут стать непосредственной причиной смерти), оставаться без изменений или регрессировать под влиянием лечения или спонтанно.
Вирус гепатита В обозначается как HBV. Он имеет сложную структуру, состоит из внешней оболочки и сердцевины.
Клинические проявления заболевания. Ни в продромальную фазу, ни на клинической стадии заболевания, отличить вирусный гепатит В от гепатита А без помощи лабораторных исследований не удается. В обоих случаях в этот период доминируют не характерные боли в животе, потеря аппетита, тошнота, рвота. Еще до открытия HBs Aq у больных вирусными гепатитами иногда наблюдались поражения других органов и систем. При инфекциях, вызванных гепаднавирусами, к которым относится вирусный гепатит В, только печень считается «органом - мишенью». Однако, несколько лет назад было доказано, что эти вирусы могут поражать и другие органы помимо печени.
Затем удалось обнаружить места связывания вирусного гепатита В и на поверхности непеченочных клеток. Биологическое значение и частота внепеченочной инфекции, остаются все же недостаточно ясными, поскольку не были выявлены цитопатологические изменения в тканях вне печени, в которых обнаруживались бы ВГВ-ДНК.[1]
К проявлениям инфицирования вирусным гепатитом В, обусловленного иммунными комплексами можно отнести изменения кожи, артралгии, гломерулонефрит, узелковый панартериит, криоглобулинемию. Поражения кожи в продромальной фазе острого гепатита В включают в себя крапивницу и пятнисто-папулезные высыпания.
Острый гепатит В с переходом в хроническую стадию - у 90 % больных острый гепатит В в течении 4 месяцев, функция печени нормализируется, лишь у 6 % пациентов этого не происходит.
Основными источниками ВГВ являются больные хроническими формами, носители вируса и больные ОГВ. Наибольшую эпидемиологическую опасность представляют «носители» ВГВ (HBsAg, особенно при наличии HBeAg в крови).
Инкубационный период при ГВ в среднем составляет от 45 до 180 дней. Заражение ВГВ от острых больных имеет место лишь в 4-6 % случаев, в остальных случаях источниками являются больные ХВГ, «носители» HBsAg.
Период заразительности источника: в крови больного вирус появляется в инкубационном периоде до проявления болезни - возникновения клинических симптомов и биохимических сдвигов в крови. Кровь остается заразной в течение всего острого периода болезни, а также при хронических формах заболевания и носительстве, которые формируются в 5-10 % случаев после перенесенного заболевания. Вирусы гепатита В также может содержаться в различных выделениях организма (половых секретах, слюне и др.) Инфицирующая доза составляет 0,0000001 мл сыворотки, содержащей вирус гепатита В.[2]